Municipal solid waste
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PAIDEIA XXI
PAIDEIA XXI
Vol. 11, Nº 2, Lima, julio-diciembre 2021, pp. 319-336
ISSN Versión Impresa: 2221-7770; ISSN Versión Electrónica: 2519-5700
ORIGINAL ARTICLE / ARTÍCULO ORIGINAL
NUTRITIONAL STATUS AND OUTCOMES IN
CRITICALLY ILL CHILDREN
ESTADO NUTRICIONAL Y EVOLUCIÓN EN NIÑOS
GRAVEMENTE ENFERMOS
ABSTRACT
doi:10.31381/paideia.v11i2.4262
http://revistas.urp.edu.pe/index.php/Paideia
-
Jose Tantalean-Da Fieno
1,2*
; Rosa León-Paredes
1
& Patricia Palomo-Luck
1,3
1 Instituto Nacional de Salud del Niño, Breña, Lima, Perú
2 Universidad Nacional Federico Villarreal, San Miguel, Lima, Perú
3 Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Cercado de Lima, Lima, Perú
* Corresponding author: jtantalean@unfv.edu.pe / tantaleanjose@hotmail.com
Jose Tantalean-Da Fieno: https://orcid.org/0000-0002-7143-4792
Rosa León-Paredes: https://orcid.org/0000-0002-6784-9004
Patricia Palomo-Luck: https://orcid.org/0000-0002-9422-9441
The main objective was to determine if the nutritional status on admission to
the Pediatric Intensive Care Unit (PICU) affects the child’s evolution, identifying
evolution as PICU and Hospital stay, Mechanical Ventilation (MV) time, frequency
of Healthcare Associated Infections (IACS) and PICU and Hospital mortality. We
performed a prospective cohort study in 367 consecutive admissions to the PCU
of the Instituto Nacional de Salud del Niño, classifying the nutritional status
according to World Health Organization (WHO) standards. After elimination of
87 admissions, we found that 72/280 children (26%) presented MN, most with
undernutrition (20%). In the bivariate analysis, only the frequency of MV use was
higher in MN children (88.9% vs. 78.4%, p = 0.04). In the multivariate models,
we observed that patients with MN had a lower IACS frequency (IC -3.8 - -0.2, p
= 0.02), a longer ICU stay (CI 1.4 – 21.9, p = 0.02) and a longer MV time (Coef β
1.3, p <0.00). A multivariable model for MV time obtained 100% predictability,
in which MN, PRISM score and presence of comorbidity and IACS were positively
associated. We concluded that MN increased the stay in ICU and MV time, but it
was not associated with mortality in ICU or hospital. MN, male sex, PO diagnosis
and stay in the ICU were associated with the development of IACS, while the MN,
the cardiovascular diagnosis and the presence of IACS prolong the stay in the
ICU. The hospital stay increased with comorbidity and the use of MV.
Tantalean-Da Fieno et al.
320
PAIDEIA XXI
Keywords: children – intensive care – malnutrition
RESUMEN
El Objetivo principal fue determinar si el estado nutricional al ingreso a la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) afecta la evolución del niño, identicando
la evolución como duración de la estancia en UCI y Hospital, el tiempo de
Ventilación Mecánica (VM), la frecuencia de Infecciones Asociadas al Cuidado
de la Salud (IACS) y la mortalidad en UCI y el Hospital. Realizamos un estudio
prospectivo de cohortes en 367 admisiones consecutivas a la UCI del Instituto
Nacional de Salud del Niño, y clasicamos el estado nutricional según los criterios
de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Luego de eliminar 87 registros,
encontramos que 72/280 niños (26%) presentaron malnutrición (MN), la mayoría
de ellos (20%) con desnutrición. En el análisis bivariado, sólo la frecuencia de
uso de la VM fue mayor en niños MN (88,9% vs 78,4%, p=0,049). En los modelos
multivariados observamos que los MN presentaron menor frecuencia de IACS
en MN (IC -3,8 - -0,2; p=0,02), mayor estancia UCI (IC 1,4 – 21,9; p=0,02) y
mayor tiempo de VM (Coef β 1,3, p<0,00). Un modelo multivariado para tiempo
de VM obtuvo 100% de predictibilidad, en el que la MN, puntuación del PRISM
y presencia de comorbilidad e IACS se asociaron positivamente. Concluimos
que la MN incrementa la estancia en UCI y tiempo de VM, pero no se asocia a
mortalidad en UCI ni Hospitalaria. La MN, el sexo masculino, diagnóstico PO
y estancia en UCI se asociaron al desarrollo de IACS, mientras que la MN, el
diagnóstico cardiovascular y la presencia de IACS prolongan la estancia en UCI.
La estancia Hospitalaria se incrementó con la comorbilidad y el uso de VM.
Palabras clave: cuidados intensivos – malnutrición – niños
Nutritional status and outcomes in critically ill children
321
PAIDEIA XXI
INTRODUCCIÓN
Los efectos más conocidos de la
desnutrición en el niño han sido
ampliamente estudiados, pero lo más
preocupante son aquellos que afectan
el desarrollo cognitivo y conductual,
que afecta al niño hasta su adultez y
que puede impedir el pleno desarrollo
de sus potencialidades físicas y
mentales (Galler et al., 2021). Los
efectos a largo plazo en niños en
la Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátrica (UCIP), como retraso en
el desarrollo físico, intelectual y
psicomotor (Joosten & Hulst, 2008),
no se han evaluado adecuadamente.
La malnutrición es frecuente en
niños admitidos a UCIP, encontrán-
dose en 17-24% en países desarrolla-
dos (Bechard et al., 2016; Mehta et al.,
2012), y entre 45 - 65% en países en
vías en desarrollo (Leite et al., 1993;
De Souza-Menexes et al., 2012). Sin
embargo, la evaluación nutricional del
niño en UCIP no se realiza de rutina,
debido a los riesgos percibidos en la
movilización de estos pacientes y por
no ser considerada prioritaria en su
atención (Mehta & Duggan, 2009).
Recientemente se ha recomendado
estandarizar la evaluación nutricional
en el niño críticamente enfermo (NCE)
(Mehta et al., 2013; Becker et al.,
2014). La falta previa de uniformidad
en los criterios puede haber inuido
en los distintos resultados obtenidos
en las investigaciones. Otro aspecto
que puede inuir en los resultados es
la presencia de comorbilidad, la cual
se observa cada vez con mayor fre-
cuencia en las UCIP y en niños hos-
pitalizados en general, por lo que se
hace necesario ajustar los resultados
a esta variable para evitar el sesgo po-
tencial (Odetola et al., 2010).
La malnutrición se ha asociado con
diversos desenlaces negativos, como
mayor estancia, infecciones, dura-
ción de la Ventilación Mecánica (VM) y
mortalidad (Pollack et al., 1985; Hulst
et al., 2004a; Hulst et al., 2004b; Leite
et al., 1993; De Souza-Menexes et al.,
2012; Joosten & Hulst, 2008; Norman
et al., 2008; Hecht et al., 2015;
Bechard et al., 2016).
Sin embargo, las investigaciones
en UCIP son relativamente escasas y
present
an resultados contradictorios.
Por ejemplo, en cuanto a sus efectos
sobre la mortalidad, no todos encon-
traron asociación (Pollack et al., 1985;
Leite et al., 1993; Hulst et al., 2004a;
De Souza-Menexes et al., 2012; Leite et
al., 2013; Prince et al., 2014; Bechard
et al., 2016); asimismo, los resultados
sobre la estancia han sido discordantes
(Mesquita et al., 2008; De Souza-
Menexes et al., 2012; Bagri et al.,
2015). En donde sí parece haber resul-
tados similares, es en la adquisición de
infecciones (Leite et al., 1993; Mesquita
et al., 2008; León & Tantaleán, 2012;
Bechard et al., 2016) y en la duración
de la VM (De Souza-Menexes et al.,
2012; Bagri et al., 2015;
Bechard et
al., 2016).
Realizamos un estudio prospectivo
para evaluar si el estado de nutrición
al ingreso a UCIP incrementa el riesgo
de presentar desenlaces adversos.
MATERIALES Y MÉTODOS
Realizamos un estudio prospectivo
de cohortes en la Unidad de Cuidados
Tantalean-Da Fieno et al.
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Intensivos (UCI) del Instituto Nacional
de Salud del Niño de Lima (INSN),
Perú, durante 12 meses (16/04/18 -
15/04/19). Previamente, calculamos
el tamaño de muestra usando Epidat
4.1, resultando un mínimo de 242
niños para un nivel de conanza de
95% y potencia de 80%. La UCI-INSN
es de III nivel y recibe pacientes de
todo tipo, excepto post-operados de
cirugía cardiaca. Incluimos a todos los
ingresos a UCI < 18 años durante el
periodo de estudio.
Se excluyeron los siguientes niños:
a) menores de 1 mes de edad; b)
Pacientes sin datos de peso o talla; c)
Pacientes < 2 años con antecedente
de prematuridad; d) malformaciones
esqueléticas congénitas y Síndrome
de Down; e) muerte cerebral y f)
fallecimiento en las primeras 24 h de
admisión. Sólo se consideró la primera
admisión a UCI.
Se midieron el peso y la talla en
las primeras 48 h de admisión por
personal de UCI y/o la nutricionista,
luego que el paciente fuera estabilizado.
Al momento de la antropometría,
se vericó la presencia de edemas,
consignándose los datos en la Ficha de
registro. Una vez admitido, se evaluó
al paciente diariamente hasta su alta
de UCIP o su fallecimiento, lo que
ocurriera primero. Todos los ingresos,
independientemente de la presencia
de criterios de exclusión, se ingresaron
a la base de datos general del estudio.
Sin embargo, para el presente estudio
sólo analizamos datos de niños que no
presentaron ninguno de los criterios
de exclusión.
En niños <1 año se midió el peso con
una balanza marca Seca, y en niños
<1 año con una balanza de pie marca
Sores. Cuando se utilizó la balanza de
pie, uno de los autores o personal de
UCI cargó al niño y se pesaron juntos;
luego se pesó al que cargó al niño
para descontarlo y obtener el peso del
paciente. La talla se midió en la UCIP
en la cama del niño con una cinta
métrica inextensible, desde la cabeza
a los pies, siempre con la participación
de al menos dos personas.
Para el cálculo del estado
nutricional se usó el peso obtenido
en la medición. En caso de presentar
anasarca, se descontó 10% del peso
medido para el cálculo; en edemas
parciales se descontó 5% (según
Protocolo UCI-INSN).
El diagnóstico del estado nutricional
se realizó utilizando los patrones de
crecimiento de la OMS 2006 y 2007
(de Onís et al., 2007). Consideramos
como desnutrición (DN) a niños con
peso para la talla (< 2 años) o IMC (≥ 2
años) por debajo de menos 2 z scores
del valor estándar medio (< a -2 DE);
desnutrición severa a niños con peso
para la talla (< 2 años) o IMC (≥ 2
años) por debajo de menos 3 z scores
del valor estándar medio (< a -3 DE);
sobrepeso a niños con peso para la
talla (< 2 años) mayores a 2 z scores
del valor estándar medio (> +2 DE) o
IMC (≥ 2 años) >1 a 2 DE; obesidad a
niños con peso para la talla (< 2 años)
o IMC (≥ 2 años) mayores a 3 z scores
del valor estándar medio (> +3).
Consideramos Malnutrición (MN)
cuando el diagnóstico nutricional no
Nutritional status and outcomes in critically ill children
323
PAIDEIA XXI
fue Normal: Desnutrición, desnutrición
severa, sobrepeso ú obesidad. De este
modo, clasicamos a los pacientes en
2 grupos: Expuestos (con MN) y no
Expuestos (Normal).
Para evaluar el estado de gravedad
y probabilidad de muerte se utilizó el
score pediátrico PRISM (Pollack et al.,
1988). Las variables del PRISM fueron
recogidas por personal de la UCIP y el
riesgo de muerte fue calculado por dos
de los autores (JTD, RLP).
Consideramos una Infección
Asociada al Cuidado de salud (IACS)
a las que fueron adquiridas en la UCI-
INSN, y sólo a las tres más frecuentes:
Infección de Torrente Sanguíneo,
Neumonía Asociada al Ventilador e
Infección Urinaria, usando los criterios
del CDC (Horan et al., 2008).
Se registró el tiempo de VM invasiva
y no invasiva, así como tiempo de
estancia y desenlace (vivo o fallecido)
al egreso de UCI y del INSN. En el caso
de VM invasiva, se calculó además
los días libres de ventilador, los que
se calcularon como la diferencia de
28 días menos los días que el niño
permaneció en VM.
En todos los casos, los autores
vericaron los criterios de exclusión,
uso y duración de VM, presencia
de comorbilidad y desenlace (vivo o
fallecido).
Técnicas de análisis e interpretación
de la información
Para el presente estudio sólo se
consideraron niños que no presentaron
ninguno de los criterios de exclusión.
Inicialmente se corroboró la
distribución gaussiana de los datos en
ambos grupos de las variables estancia
en UCIP y duración de VM a través de
la prueba estadística de Shapiro-Wills.
Asimismo, se evaluó la homogeneidad
de la varianza con el comando SD
test; en caso de detectarse la falta de
homogeneidad, se solicitó al software
su corrección al correr el t test.
Luego los promedios se compararon
con la prueba t de Student para
muestras independientes. En caso de
no distribución gaussiana se usó la
prueba no paramétrica de U de Mann
Whitney.
Pruebas estadísticas que se utili-
zaron en el estudio: para el compo-
nente descriptivo, características de-
mográcas, presencia del factor de
riesgo (variable independiente: mal-
nutrición) y desenlaces se presentan
como frecuencia y porcentajes (va-
riables categóricas) o como promedio
y desviación estándar (variables nu-
méricas). Los hallazgos relevantes se
presentan grácamente de ser apro-
piado. Para el componente analítico,
se realizó análisis bivariado, apli-
cando las pruebas de chi cuadrado
(variables dependientes categóricas:
mortalidad e IACS) y t de Student
(variables dependientes numéricas:
estancia y duración de VM), y con
aquellas variables signicativas en el
análisis bivariado, se realizó un aná-
lisis de regresión para el cálculo de
riesgo relativo con nivel de conanza
del 95%. Las variables del modelo -
nal fueron seleccionadas aplicando el
método stepwise forward.
Los desenlaces (mortalidad, estan-
cia, IACS y duración de VM) se ajusta-
ron por edad, género, presencia de co-
Tantalean-Da Fieno et al.
324
PAIDEIA XXI
morbilidad y riesgo de muerte. Debido
a la potencial interacción entre el esta-
do Nutricional y las variables indepen-
dientes, se realizó un análisis global
de las variables y covariables del estu-
dio para analizar estas interacciones.
Por último, para el análisis multivaria-
do primero se aplicó regresión lineal;
luego, las variables asociadas signi-
cativamente fueron seleccionadas e
incluidas en los modelos construidos
para cada uno de los desenlaces des-
critos en los objetivos, incorporando
EN y las covariables que mostraron
asociación signicativa en los análi-
sis bivariados. Se utilizó el Paquete de
software estadístico Stata v 15.
El estu
dio se ejecutó en estricta
conformidad con las recomendacio-
nes de la Declaración de Helsinki
(2013). El protocolo fue aprobado por
el Comité de Ética Institucional del
INSN. Se garantiza la condenciali-
dad de los datos.
RESULTADOS
Durante el estudio se admitieron
367 pacientes, de los cuales se elimi-
naron 46 por presentar al menos 1 de
los criterios de exclusión, 26 por no
corresponder a la primera admisión,
12 por ausencia de datos y 3 por pre-
sentar datos extremos (z score < o >
de 5), quedando 280 registros para el
análisis.
En la Tabla 1 se observan las ca-
racterísticas demográcas de la pobla-
ción. Se observa predominancia del
sexo masculino, así como acentuada
frecuencia de uso de la VM. Un tercio
de las admisiones presentaron alguna
comorbilidad, la mayor parte debido
a secuelas neurológicas y a diversas
malformaciones congénitas, como car-
diopatías de complejidad diversa. El
promedio de uso de VM fue de 11,3
días. Encontramos 26 IACS: 4 ITS, 16
NAV y 6 ITU. La mortalidad global fue
7,1%, con una Tasa Estandarizada de
Mortalidad de 1,11.
Tabla 1. Características de pacientes. Unidad de Cuidados Intensivos
del Instituto Nacional de Salud del Niño 2018-2019 (n= 280 a menos que se
indique lo contrario).
Variable Mediana ó n
Edad en meses (RIQ) 47,1 (7,8 – 116,2)
Sexo Masculino, n (%) 167 (59,6%)
Categoría diagnóstica, n (%)
Post operado
Respiratorio
Sepsis
neurológico
Cardiovascular
Otras
107 (38,2)
82 (29,3)
28 (10)
27 (9,6)
11 (4)
25 (8,9)
VM, n (%) 227 (81,1%)
Continúa Tabla 1
Nutritional status and outcomes in critically ill children
325
PAIDEIA XXI
PRISM, promedio (RIQ) 15.4 (6,5 - 23)
Mortalidad en UCIP, n (%) 20 (7,1)
Mortalidad INSN, n (%) 30 (10,7%)
Estancia UCI en días (RIQ) 7.1 (3,6 - 18)
Estancia INSN en días (RIQ) 37 (22-68)
IACS, n (%) 26 (9,3%)
DLV, n=227 (RIQ) 22.2 (15,6 – 26,2)
Comorbilidad, n (%) 88 (31,4%)
El 25,7% (72/280) presentó malnu-
trición (D, DS, S ú O), la mayor parte
de ellos (56; 20%) como desnutrición.
Adicionalmente, 15% de niños presen-
taron un z score de P/T o IMC entre
menos de -1 (< -1) y -2 al momento de
su ingreso. Los promedios de todos los
indicadores nutricionales (z score de
la OMS) en los 280 niños fueron nega-
tivos (P/T -0,68; P/E -0,82; T/E -0,85;
e IMC -0,35) indicando una población
en riesgo nutricional por décit.
En la Tabla 2 observamos las carac-
terísticas de ambos grupos. El sexo, la
gravedad y riesgo de muerte (PRISM)
y diagnósticos de admisión fueron si-
milares en ambos grupos, pero en los
expuestos la edad fue menor y la pre-
sencia de comorbilidad fue mayor.
Tabla 2. Características demográcas en expuestos y no expuestos (n=280).
Características
demográcas
No Expuestos
(n= 208)
Expuestos
(n= 72) P (chi2)
Edad promedio (meses) 72,2 46,5 0,0023 (t test)
Sexo Masculino, n (%) 128 (61,5) 39 (54,2) 0,272
PRISM, promedio (DS) 15.3 (8,7) 15.7 (8,5) 0,779 (t test)
Comorbilidad, n (%) 53 (25,5) 35 (48,6) 0,000
Categoría diagnóstica,n
(%)
PO
Respiratorio
Sepsis
neurológico
85 (40,9)
55 (26,4)
22 (10,6)
17 (8,2)
22 (30,6)
27 (37,5)
6 (8,3)
10 (13,9)
ns
La Tabla 3 muestra los desenlaces
buscados según exposición, según el
análisis bivariado. Sólo la frecuencia
de uso de VM fue mayor en los
expuestos; ni la mortalidad, estancia
IACS o duración de la VM mostraron
diferencias signicativas entre ambos
grupos.
Continúa Tabla 1
Tantalean-Da Fieno et al.
326
PAIDEIA XXI
Tabla 3. Desenlaces de interés en niños hospitalizados. unidad de cuidados
intensivos-Instituto Nacional de Salud del Niño. Análisis
bivariado 2018-2019 (n= 280).
Variable No expuestos
(n=208)
Expuestos
(n=72) p
Mortalidad UCI (%) 5,8 11,1 0,129 Chi2
Mortalidad INSN (%) 9,6 13,9 0,312 Chi2
Estancia UCI, promedio
(DS)
12,6 (17,4) 23,3 (52,7) 0,094 T test
Estancia INSN, promedio 50,7 76,7 0,082 T test
IACS, % 9,6 8,3 0,747 Chi2
VM 78,4 88,9 0,049 Chi2
Tiempo VM (d), promedio
(DS)
8,6 (17,1) 19,3 (54,4) 0,103 T test
DLV, promedio (DS) 19,3 (9,2) 17,8 (9,4) 0,283 T test
VNI, % 13,1 22,1 0,079 Chi2
MN= malnutridos; VM=ventilación mecánica; IACS=Infección Asociada al Cuidado de la Salud;
DLV=días libre de ventilador; VNI=ventilación no invasiva
Comparamos sólo a los DN (56
casos) con los normales en el análisis
bivariado, observando que presentaron
mayor estancia en el INSN (87,5 días
vs 50,7; p=0,04) y mayor frecuencia de
uso de VNI (25% vs 13,1%, p=0,03).
Debido a la interacción potencial
entre las variables, covariables y los
desenlaces, analizamos la relación
entre ellas y otros factores. Observamos
que la mortalidad en UCI se asoció a
sexo femenino, diagnóstico Digestivo,
el Diagnóstico PO (no PO), presencia
de IACS y aplicación de VM, mientras
que la presencia de comorbilidad no se
asoció a mayor mortalidad (Tabla 4).
Tabla 4. Mortalidad (%) en la unidad de cuidados intensivos-Instituto Nacional
de Salud del Niño según exposición. Análisis bivariado 2018-2019 (n= 280).
Variable de exposición SÍ NO p
Sexo femenino 11,5 4,2 0,020 Chi2
Diagnóstico PO 0,0 11,6 0,000 Chi2
Diagnóstico Digestivo 28,6 6,6 0,026 Chi2
IACS 19,2 5,9 0,012 Chi2
VM 8,8 0,0 0,025 Chi2
Comorbilidad 9,1 6,2 0,392 Chi2
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327
PAIDEIA XXI
Asimismo, las IACS se asociaron a
sexo femenino, diagnósticos PO y res-
piratorio, reintubación y aplicación de
VM. La duración de la VM y estancia
en UCI fueron signicativamente ma-
yores en los niños que presentaron
IACS respecto a quienes no la presen-
taron (46,9 vs 7,7 y 47,3 vs 12,0; t test
p <0,01).
Para el análisis multivariado pri-
mero se aplicó regresión lineal, y las
variables asociadas signicativamente
fueron seleccionadas e incluidas en
los modelos.
Para mortalidad en UCI, encontra-
mos asociación positiva con diagnósti-
co digestivo (Tabla 5); para mortalidad
hospitalaria, asociación negativa con
diagnóstico PO (Tabla 6); para IACS,
asociación negativa con malnutrición,
sexo masculino y diagnóstico PO y aso-
ciación positiva con estancia en UCI;
para estancia en UCI, hubo asociación
positiva con malnutrición, diagnóstico
cardiovascular e IACS (Tabla 7); para
estancia INSN, asociación positiva con
comorbilidad y Ventilación mecánica
(Tabla 8).
Al igual que en el análisis bivaria-
do, comparamos exclusivamente los
DN con normales. Sólo hubo asocia-
ción de DN con mayor estancia en UCI
y mayor tiempo de VM.
Dos modelos del análisis MV tuvie-
ron muy alta capacidad predictiva: el
modelo de estancia en UCI (96%) y el
de tiempo de VM (100%). En la cons-
trucción del modelo MV para dura-
ción de VM se encontró que el modelo
tuvo 100% de predictibilidad. En este
modelo se incluyeron las siguientes
variables que mostraron asociación
positiva: malnutrición, comorbilidad,
IACS y PRISM. Mostraron asociación
negativa la edad y el diagnóstico PO,
respiratorio y cardiovascular.
Tabla 5. Análisis multivariado de regresión logística: Mortalidad en la Unidad
de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de Salud del Niño.
Variable presente Coeciente β IC 95% p
Malnutrición 0,20 -0,83 – 1,24 0,70
Sexo masculino -0,94 -1,99 – 0,11 0,07
Diagnóstico Digestivo 2,63 0,08 – 5,17 0,04
IACS 0.19 -0,99 – 1,37 0,75
Tabla 6. Análisis multivariado de regresión logística: Mortalidad Hospitalaria.
Variable presente Coeciente β IC 95% p
Malnutrición 0,25 -0,57 – 1,09 0,54
Sexo masculino -0,63 -1,59 – 0,14 0,11
Diagnóstico PO -1,78 -3,01 - -0,56 0,004
Tantalean-Da Fieno et al.
328
PAIDEIA XXI
Tabla 7. Análisis multivariado de regresión logística: Estancia en la Unidad
de Cuidados Intensivos del Instituto Nacional de Salud del Niño.
Variable presente Coeciente β IC 95% p
Malnutrición 11,68 1,44 – 21,92 0,02
Comorbilidad 6,34 -4,1 – 16,81 0,23
Diagnóstico PO -3,01 -13,88 – 7,84 0,58
Diagnóstico Respiratorio 5,32 -6,58 – 17,23 0,37
Diagnóstico
cardiovascular
52,25 26,43 – 78,07 0,00
IACS 32,36 16,13 – 48,59 0,00
PRISM -0,26 -0,76 – 0,22 0,28
VM 5.07 -7.05 – 17.20 0.41
Tabla 8. Análisis multivariado de regresión logística: Estancia Hospitalaria.
Variable presente Coeciente β IC 95% p
Malnutrición 4,02 -11,32 – 19,38 0,60
Comorbilidad 23,76 9,37 – 38,14 0,00
Diagnóstico
cardiovascular
29,54 -4,52 – 63,62 0,08
VM 1,57 1,35 – 1,79 0,00
Para mortalidad en UCI, encontra-
mos asociación positiva con diagnós-
tico digestivo; para mortalidad INSN,
asociación negativa con diagnóstico
PO; para IACS, asociación negativa
con malnutrición, sexo masculino y
diagnóstico PO y asociación positi-
va con estancia en UCI; para estan-
cia en UCI, hubo asociación positiva
con malnutrición, diagnóstico cardio-
vascular e IACS; para estancia INSN,
asociación positiva con comorbilidad y
Ventilación mecánica.
Al igual que en el análisis bivaria-
do, realizamos el MV comparando ex-
clusivamente los DN con eutrócos.
Encontramos asociación de la DN sólo
con mayor estancia en UCI y mayor
tiempo de VM.
Dos modelos del análisis MV tuvie-
ron muy alta capacidad predictiva: el
modelo de estancia en UCI (96%) y el
de tiempo de VM (100%). En la cons-
trucción del modelo MV para dura-
ción de VM se encontró que el modelo
tuvo 100% de predictibilidad. En este
modelo se incluyeron las siguientes
variables que mostraron asociación
positiva: malnutrición, comorbilidad,
IACS y PRISM. Mostraron asociación
negativa la edad y el diagnóstico PO,
respiratorio y cardiovascular.
DISCUSIÓN
El presente estudio fue realizado en
280 niños de la UCI del mayor Centro
Pediátrico del país. Investigamos la re-
lación entre el estado nutricional del
Nutritional status and outcomes in critically ill children
329
PAIDEIA XXI
niño al momento de su admisión a UCI
y su evolución hospitalaria, enfocán-
donos en cuatro aspectos: adquisición
de IACS, duración de VM, estancia y
mortalidad. En el análisis bivariado,
sólo la frecuencia de uso de VM fue
mayor en los malnutridos respecto a
los eutrócos. Sin embargo, el análisis
multivariado mostró diversas asocia-
ciones entre las variables de interés.
Eliminamos un alto número de ad-
misiones (24%), la mayor parte por
criterios de exclusión. Casi 8% de
nuestros los presentaron Síndrome de
Down y otro 7% fueron eliminados por
no corresponder a su primera admi-
sión. Siendo un Centro de nivel III-2,
tenemos alta tasa de comorbilidad,
como malformaciones congénitas y
secuelas neurológicas que predispo-
nen a complicaciones y reingresos a la
UCIP.
Deben considerarse las diferencias
entre nuestra UCIP con las de otros
países. Nuestra mortalidad (7%) y uso
de VM (80%) resultaron mayores y la
estancia (7 d) similar o mayor frente a
países de latos ingresos (Kerklaan et
al., 2016; Pollack et al., 2018); sin em-
bargo, los diagnósticos y la frecuen-
cia de comorbilidad fueron similares.
En comparación a países similares,
nuestros pacientes presentaron mayor
edad y menor mortalidad (Mesquita et
al., 2008; De Souza-Menexes et al.,
2012; Leite et al., 2013). En compa-
ración con otros reportes, la frecuen-
cia de VM fue notablemente mayor en
nuestro estudio.
Encontramos malnutrición en 26%
de nuestros pacientes (20% desnutri-
dos), mostrándose una notoria dismi-
nución de la malnutrición en nuestra
UCIP en relación a dos estudios previos
en los que observamos desnutrición
en el 72% y 40%, (León & Tantaleán,
2013; Tantaleán et al., 2016). Esta
disminución parece reejar las mejo-
res condiciones económicas del país,
que ha logrado disminuir la DN cró-
nica en los últimos 20 años; También
puede obedecer al carácter retrospec-
tivo de estudios previos y al uso del
P/E, en vez de P/T, en < 2 años como
criterio diagnóstico del diagnóstico
nutricional. (Tantaleán et al., 2016);
asimismo, uno de nuestros estudios
limitó los participantes a niños en VM,
que tienen mayor gravedad y riesgo de
DN (León & Tantaleán, 2013).
Nuestra cifra de malnutrición
(
26%) fue menor a la de otros estudios
en países similares realizados desde el
2010 (45 – 51%) (De Souza-Menexes et
al., 2012; Leite et al., 2013; Bagri et al.,
2015), a pesar de que todos utilizamos
los criterios de la OMS. Sin embargo,
en los primeros 2 estudios se conside-
ró también como malnutrición a niños
cuya T/E fue < 2 z scores (DN cróni-
ca), lo que puede haber incrementado
el número de malnutridos. El estudio
de Bechard et al. (2016) en niños en
VM de Norteamérica encontró 46% de
malnutrición, de los cuales 28% co-
rrespondieron a SP/O. Nuestras cifras
(20% de desnutrición y 6% de sobrepe-
so y obesidad) resultan marcadamente
distintas en sobrepeso, pero similares
en cuanto a DN (18% vs 20%).
Existen varias limitaciones para
realizar una comparación adecuada
con otros estudios. Algunos incluyeron
neonatos (Hulst et al., 2004a),
Tantalean-Da Fieno et al.
330
PAIDEIA XXI
población claramente distinta a l
a del
resto de edades pediátricas; otros no
precisan si excluyeron malformaciones
esqueléticas o síndrome de Down
(Mesquita et al., 2008; De Souza-
Menexes et al., 2012; Leite et al., 2013;
Bechard et al., 2016), cuyos patrones
de crecimiento son diferentes a la
población normal y pueden incrementar
la frecuencia de MN. Otros estudios
incluyeron readmisiones, además
de no utilizar los criterios de la OMS
(Prince et al., 2014); varios reportan
sólo DN, no sobrepeso ni obesidad
(De Souza-Menexes et al., 2012; Leite
et al., 2013; Bagri et al., 2015). Por
último, ciertos autores denieron
MN (DN) cuando la T/E en ≥ 2 años
estuvo <-2, independientemente de los
resultados del IMC (De Souza-Menexes
et al., 2012; Leite et al., 2013), lo
que también puede incrementar la
prevalencia de DN.
A pesar de estas observaciones, se
conoce que la DN es mayor en UCIP de
países en vías de desarrollo (Mesquita
et al., 2008; De Souza-Menexes et al.,
2012; Leite et al., 2013). El criterio
diagnóstico de DN en los estudios
tampoco ha sido uniforme, y sólo
recientemente se han propuesto
estrategia de deniciones de DN en
niños (Mehta et al., 2013). Algunos
usaron P/E en menores de 2 a (de Souza-
Menexes et al., 2012; Leite et al., 2013;
Tantaleán et al., 2016) o en todo grupo
etario (Prince et al., 2014; Numa et al.,
2011), mientras otros usaron sólo el
IMC para toda edad (Bagri et al., 2015;
Bechard et al., 2016). Se recomienda
utilizar el P/E como indicador del EN
sólo en < 2 a; publicaciones recientes
recomiendan usar P/T en este grupo
etario e IMC en mayores (Becker et
al, 2014; Mehta et al., 2017), lo que
aplicamos en el presente estudio.
Si los futuros estudios usaran los
mismos indicadores se podrá facilitar
las comparacion
es.
Al igual que otros autores, no
encontramos que la MN incremente
la mortalidad (De Souza et al., 2012;
Bagri et al., 2015; Hulst et al., 2004a).
Obsérvese que estos tres estudios sólo
incluyeron DN, no SP/O, en el Grupo
de MN. Pollack et al. (1985) y Leite et al.
(1993) sí observaron mayor mortalidad
en DN en comparación con eutrócos,
pero no utilizaron los criterios de la OMS
en el diagnóstico nutricional. Numa et
al. (2011) y Prince et al. (2014) también
encontraron asociación entre estado
nutricional y mortalidad en UCIP.
Ambos son estudios poblacionales de
grandes bases de datos (más de 6.000
y 12.000 pacientes, respectivamente),
y encuentran que tanto el bajo peso
como el sobrepeso se asocian a
mortalidad. Ellos usaron sólo P/E en
el diagnóstico nutricional, lo que limita
una comparación precisa con nuestros
resultados.
Considerando que otros autores
encontraron mayor mortalidad en los
DN en comparación con eutrócos,
realizamos esta misma comparación.
A pesar de observarse una tendencia a
mayor mortalidad en DN, la diferencia
no alcanzó signicancia (10,7% vs
5,5%; p=0,19), lo que puede deberse al
tamaño de la muestra o a la ausencia
de relación entre ambas variables. El
análisis MV tampoco reveló diferencias
en mortalidad.
Nutritional status and outcomes in critically ill children
331
PAIDEIA XXI
A pesar de que la estancia
Hospitalaria fue mayor en DN que en
eutrócos (87,5 IC:51,3-123,6 vs 50,7.
IC:43,6-57,7; p=0,04), no observamos
diferencia en la estancia en UCI en el
análisis bivariado. Pensamos que la
comorbilidad pudo incrementar la es-
tancia en niños no expuestos, pero no
encontramos mayor comorbilidad en
los no expuestos, sino en los expues-
tos. En el modelo multivariable para
estancia en UCI, pero no en el de es-
tancia hospitalaria, la malnutrición
incrementó la estancia. Otros estudios
también reportan mayor estancia en
MN (Hulst et al., 2004a; Bagri et al.,
2015; Bechard et al., 2016; Tantaleán
et al., 2016), mientras que De Souza-
Menexes et al. (2012) no encontraron
mayor estancia en DN. Los malnutri-
dos, particularmente los desnutridos,
pueden permanecer mayor tiempo en
la UCI debido sus características sio-
patológicas.
En concordancia con De Souza-
Menexes et al. (2012), encontramos
mayor duración de VM y mayor es-
tancia UCI en malnutridos. Este es-
tudio es similar al nuestro, con la
única diferencia que ellos analizaron
sólo los DN. Bagri et al. (2015), quien
igualmente sólo estudió DN, también
encontró mayor estancia asociada a
malnutrición. Los niños malnutridos,
particularmente los DN, pueden per-
manecer mayor tiempo en VM y en
UCI por su afectación de la función
respiratoria, que retrasa el retiro de la
VM y el alta de UCI, debido a que su
esfuerzo respiratorio se deprime y se
deteriora la función de sus músculos
respiratorios (Norman et al., 2008).
El estudio de Bechard et al. (2016)
requiere especial atención, pues fue
un estudio multicéntrico similar al
nuestro que incluyó más de 1.600 ni-
ños en VM en los que se investigaron 4
desenlaces comunes con los nuestros:
mortalidad, IACS, tiempo de VM y es-
tancia hospitalaria. Incluyó niños con
DN, Sobrepeso y Obesidad (SP/O), en-
contrando que la mortalidad se asoció
sólo a DN, pero no a SP/O. Nosotros
analizamos separadamente a los DN y
no observamos diferencia en la morta-
lidad con los eutrócos. Esta diferen-
cia puede deberse a que ellos tuvieron
una población 5 veces mayor que la
nuestra, y a que analizaron exclusiva-
mente niños en VM.
Los Días Libres de Ventilador
(DLV) reejan el tiempo de uso de VM
(28-tiempo de VM), por lo que a ma-
yor DLV el tiempo de VM es menor.
Nosotros no encontramos diferencia
en los DLV entre MN y eutrócos, a
diferencia del estudio de Bechard et
al. (2016), quien observó que la dis-
minución de DLV fue mayor en los DN
que en otras categorías nutricionales.
Es de esperar que los DN, con menor
masa muscular esquelética, debilidad
de los músculos respiratorios y fun-
ción deciente del diafragma por de-
ciencias de micronutrientes, requie-
ran mayor tiempo de VM.
Asimismo, Bechard et al. (2016)
encontraron asociación entre el es-
tado nutricional (DN y malnutridos)
e IACS. Un resultado inesperado fue
encontrar menor frecuencia de IACS
en malnutridos. Los DN pueden estar
expuestos a infecciones debido al de-
terioro en sus mecanismos inmunoló-
Tantalean-Da Fieno et al.
332
PAIDEIA XXI
gicos de defensa, y estudios en adul-
tos ho
spitalizados muestran mayor
frecuencia de IACS en DN (Schneider
et al., 2004). Los estudios en niños
muestran resultados dispares. León &
Tantaleán (2012) no encontraron dife-
rencia en IACS entre DN y eutrócos.
Mesquita et al. (2008) tampoco encon-
traron diferencia entre MN y eutrócos,
sólo mayor frecuencia de IACS en DN
severos. Leite et al. (1993) reportaron
mayor frecuencia de infección en DN,
sin precisar si fueron IACS. Sin em-
bargo, ninguno ha reportado un efecto
protector de la malnutrición para IACS,
lo que parece contraproducente. No co-
nocemos estudios que hayan reportado
resultados similares y no tenemos ex-
plicación para ello, fuera de la posible
inuencia de las múltiples otras varia-
bles encontradas en niños críticos.
Una consecuencia destacable del
presente estudio es la evaluación y
manejo nutricional del NCE en la UCI-
INSN. La evaluación nutricional tem-
prana (primeras 24 h de admisión a
UCIP) es importante para calcular los
requerimientos nutricionales del niño
y brindar el soporte apropiado (Mehta
et al., 2017). Previo a nuestro estudio,
elaboramos un Protocolo de Nutrición
Enteral que incluye esta evaluación
(“Guía Técnica para la aplicación de
nutrición enteral en la Unidad de
Cuidados Intensivos Pediátricos del
INSN”), lo que ha permitido que el
98,2% de nuestros pacientes con-
tara con esta evaluación, mayor al
72% encontrado en otras UCIP de
Latinoamérica (Campos et al., 2019).
Cerca de 70% de UCIP en Europa no
cuentan con guías locales de alimen-
tación (Tume et al., 2018). Conamos
que otras UCIP puedan tomar nuestro
Protocolo como guía, ampliando el im-
pacto positivo de la estrategia.
Es probable que la ausencia de sig-
nicancia estadística en algunos de
nuestros resultados obedezca, entre
otras causas, al número relativamente
pequeño (280) de los casos estudiados.
Estudios que encontraron asociación
entre estado nutricional y mortalidad
(Numa et al., 2011; Prince et al., 2014;
Bechard et al., 2016) analizaron más
6,000, 12,000 y 1,600 niños, respec-
tivamente. De hecho, Numa et al su-
gieren incorporar el estado nutricional
en los modelos de predicción de mor-
talidad en niños. Por otro lado, Bagri
et al. (2015), en un estudio similar al
nuestro (unicéntrico, 332 pacientes,
país en desarrollo), aunque retrospec-
tivo, muestra mayor estancia y dura-
ción de VM en DN severos, pero no en
grados moderados de DN. Nosotros no
separamos los desenlaces según seve-
ridad de DN.
Otro hallazgo que no esperamos
fue un relativamente pequeño número
de niños (72) con MN, ya que nues-
tros estudios previos mostraban no
menos del 40% de MN en los ingresos
(León & Tantaleán, 2012; Tantaleán et
al., 2016). Ello pudiera haber impedi-
do observar diferencias signicativas,
pero a la vez reeja un aspecto alen-
tador sobre la DN en nuestro país. Por
otro lado, la aparición de S/O en UCI
en nuestros últimos estudios parece
representar la transición epidemioló-
gica del país. Aún no está claro el efec-
to del S/O en el niño crítico, según re-
ere Bechard et al. (2016).
Nutritional status and outcomes in critically ill children
333
PAIDEIA XXI
Nuestro estudio presenta varias
limitaciones. Se realizó en un solo
Centro, lo que limita su extrapolación
a otras Unidades, y con un tamaño
de muestra relativamente pequeño
que puede haber impedido alcanzar
signicancia estadística en algunas
variables. Algunas mediciones pue-
den haber sido imprecisas, lo que es
conocido en estudios de niños críticos
que incluyen antropometría (Bechard
et al., 2016), a pesar de que nos es-
forzamos por obtener el dato más
conable posible. La talla es particu-
larmente difícil de obtener de manera
precisa por las características de la
cama, y la OMS recomienda medir la
estatura echado en <24 meses y para-
do en >2 años, lo que es imposible en
estos niños. Asimismo, el peso puede
estar alterado por deshidratación o
edemas; nuestros pacientes rara vez
ingresan a UCI deshidratados, pues
generalmente el décit importante de
líquidos ha sido resuelto durante su
estancia previa en Emergencia u otro
Servicio. Por otro lado, el edema es
relativamente frecuente en nuestros
pacientes. Intentamos minimizar el
efecto del edema en el peso aplicando
lo que recomienda nuestro Protocolo
de nutrición enteral, pero reconoce-
mos que es un cálculo subjetivo que
sólo se sustenta en este documento.
Cuando no fue posible obtener datos
antropométricos que considerábamos
adecuados, la Nutricionista estimó el
peso y/o talla; sin embargo, fueron
muy pocos casos. También elimina-
mos del análisis a los niños con datos
antropométricos extremos. No monito-
reamos el estado nutricional durante
su estancia en ICU o al alta. Tampoco
evaluamos el impacto del soporte nu-
tricional brindado al niño durante su
estancia en UCI sobre la evolución de
nuestros pacientes.
En conclusión, el presente estudio
presenta datos del estado nutricional
y de los efectos en varios desenlaces
importantes recolectados prospec-
tivamente en una UCIP, los cuales
deben tenerse en cuenta para elabo-
rar estrategias de atención que limi-
ten el impacto de la malnutrición en
esta población altamente vulnerable.
Debe tenerse en cuenta el costo social
y económico de los efectos de la des-
nutrición (incluso por periodos cortos
de tiempo) en el niño, el cual puede
durar décadas y afectar social y eco-
nómicamente al país. Existe evidencia
que el manejo nutricional en la UCIP
puede tener un impacto a corto y largo
plazo en el niño (Tume et al., 2020),
por lo que se debe promover y nan-
ciar la difusión e implementación de
estrategias que conduzcan a mitigar
los efectos nocivos de la desnutrición
en la Salud Pública de nuestro país.
La OMS arma que la nutrición óp-
tima durante los primeros tres años
de vida tiene benecios a largo plazo
(OMS, 2018).
En resumen, encontramos que la
Malnutrición se asoció signicativa-
mente a mayor estancia en UCI y ma-
yor duración de la VM. No se asoció a
mayor mortalidad ni a mayor estancia
hospitalaria.
Tantalean-Da Fieno et al.
334
PAIDEIA XXI
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Received July 23, 2021.
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