ARTICULO
1Médico Asistente del Servicio de Nefrología Pediátrica del Instituto Nacional de Salud El Niño San Borja.
El síndrome nefrótico (SN) en niños es una patología muy frecuente en nuestro medio. El abordaje inicial, habitualmente, es realizado por el pediatra o médico general, hasta su evaluación por el nefrólogo pediatra y/o nefrólogo de adultos con capacitación en pediatría; por lo que en esta revisión se esbozan algunas pautas para estandarizar su estudio inicial, control de edemas y tratamiento hasta su evaluación por la especialidad, a través de un adecuado sistema de referencia y contrarreferencia, garantizando la adherencia del niño y su familia, es especial en aquellos que viven en lugares lejanos con acceso reducido a los sistemas de salud de forma continua.
Palabras clave:Síndrome nefrótico; Niño; Rol del pediatra; Rol del nefrólogo. (fuente: DeCS BIREME)
Nephrotic syndrome in children is a very frequent pathology in our environment. The initial approach, usually, is performed by the pediatrician or general practitioner, until it is evaluated by the pediatric nephrologist and / or nephrologist of adults with training in pediatrics; so in this review some guidelines are outlined to standardize their initial study, edema control and treatment until their evaluation by the specialty, through an adequate reference and counter-referral system, guaranteeing the adherence of the child and his family, is special in those who live in remote places with reduced access to health systems on an ongoing basis.
Key words:Nephrotic syndrome; Child; Role of the pediatrician; Role of the nephrologist. (source: MeSH NLM)
Muchos niños con diagnóstico de SN primario o idiopático no requieren biopsia renal y su clasificación está basada en su respuesta a la terapia con corticoides. Esta aproximación ha sido ampliamente usada desde el estudio prospectivo multicéntrico internacional de enfermedades renales en niños (ISKDC) con SN desarrollada para determinar las características clínicas y laboratorio para conducir una serie de estudios terapéuticos controlados realizada en 19671. Este estudio demostró que el 90% de los niños con SN sensible a corticoides correspondía a enfermedad por cambios mínimos, las cuales tienen un excelente pronóstico a largo plazo. Entre el 80 a 90% de los niños mayores de un año con SN responden al tratamiento con corticoides dentro de las cuatro semanas (SN corticosensible). La mayoría de los niños con SN corticosensible presentan un episodio de recaída, y hasta el 50% presenta un SN recaedor frecuente o corticodependiente1,2. Las recaídas ocurren comúnmente durante periodos de actividad inmune incrementada, tales como infección del tracto respiratorio superior3. El 10 a 20% no responde y son clasificados como SN corticorresistente2 Tabla 1.
Los niños con SN corticorresistente es más probablemente
asociado con histología a glomeruloesclerosis focal y
segmentaria con una probabilidad incrementada de
progresar a enfermedad renal estadio avanzado2.
Las recaídas en los niños con SN corticosensible,
aunque poco frecuente, pueden continuar más allá de
la adolescencia hasta la edad adulta, según el número
de recaídas en la infancia y la medicación ahorradora
de corticoides como ciclofosfamida e inhibidores de
anticalcineurínicos o rituximab, siendo los dos factores de
riesgo más importantes2.
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de SN reportada en menores de 16 años
es 2-7 nuevos casos por 100 000 niños por año, y una
prevalencia de 15 casos por 100 000 niños en el mundo
con sustancial variabilidad según el origen étnico y geografía2,6. La edad de aparición más frecuente es 2–8 años, con la máxima incidencia entre los 3 – 5 años⁷.
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes del SN primario o idiopático en
niños son a cambios mínimos y glomeruloesclerosis focal
y segmentaria.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos del SN planteados
son: 1. Defectos de la barrera de filtración glomerular
podocitaria como mutaciones genéticas en la estructura
del podocito y función resultan en disfunción renal,
presentándose como SN resistente a corticoides o
congénito, más frecuentemente; 2. Disregulación inmune
de células T; 3. Factores circulantes sistémicos, como el
factor de permeabilidad vascular, hemopexina, citoquina
1 similar a cardiotrofina y el activador soluble del receptor del plasminógeno tipo uroquinasa2. Recientes estudios describen anormalidad de la función de las células B8.
El estado de hiperlipidemia se debe a una síntesis incrementada de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas; hipoalbuminemia, transportador del colesterol; disminución de la actividad de lipoproteína lipasa; y déficit de la actividad de lipoproteina lipasa; y déficit de la aciltransferasa colesteril-lecitina por pérdidas urinarias.
En la etiología de los edemas en el SN se han planteado dos hipótesis: “underfill” (disminución de la presión oncótica por hipoalbuminemia) y “overfill” (reabsorción de sodio estimulado por plasmina), las cuales no explican totalmente los edemas, siendo probable que se superpongan.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos fisiopatológicos del SN planteados son: 1. Defectos de la barrera de filtración glomerular podocitaria como mutaciones genéticas en la estructura del podocito y función resultan en disfunción renal, presentándose como SN resistente a corticoides o congénito, más frecuentemente; 2. Disregulación inmune de células T; 3. Factores circulantes sistémicos, como el factor de permeabilidad vascular, hemopexina, citoquina 1 similar a cardiotrofina y el activador soluble del receptor del plasminógeno tipo uroquinasa2. Recientes estudios describen anormalidad de la función de las células B8. El estado de hiperlipidemia se debe a una síntesis incrementada de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas; hipoalbuminemia, transportador del colesterol; disminución de la actividad de lipoproteína lipasa; y déficit de la actividad de lipoproteina lipasa; y déficit de la aciltransferasa colesteril-lecitina por pérdidas urinarias.
En la etiología de los edemas en el SN se han planteado dos hipótesis: “underfill” (disminución de la presión oncótica por hipoalbuminemia) y “overfill” (reabsorción de sodio estimulado por plasmina), las cuales no explican totalmente los edemas, siendo probable que se superpongan.
CLÍNICA
La manifestación clínicoanalítica definida por
hipoalbuminemia, proteinuria y edemas está asociada a
las consecuencias7:
DIAGNÓSTICO
El síndrome nefrótico es una enfermedad renal frecuente
caracterizada por la pérdida de proteínas por la orina
debido a daño glomerular. Esta clásicamente definida como una proteinuria en rango nefrótico (≥40 mg/m2/h o relación proteínas/creatinina ≥2 o proteinuria 3+ en la
tira reactiva), hipoalbuminemia (< 2.5 g/dL) y edemas2,6,9.
La evaluación del SN en la primera presentación debe
incluir: 1. Examen completo de orina; 2. Relación de
proteínas:creatinina en orina simple u orina de 24 horas;
y urea, creatinina, electrolitos, albúmina, hemograma y
colesterol séricos2. Si hay sospecha de un cuadro nefrítico asociado, se
debe ampliar a causas secundarias como complemento
sérico (C3, C4), ANA (anticuerpos antinucleares), anti DNA
doble cadena si el ANA es positivo, ANCA (anticuerpos
anticitoplasmático de neutrófilos), inmunoglobulinas
(IgG, IgA e IgM) y ASO (anticuerpos anti estreptolisina
O); causas infecciosas como hepatitis B, C y VIH (virus
de inmunodeficiencia humana), perfil TORCHS
(Toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes, sífilis),
tuberculosis y parásitos2.
Las pruebas genéticas deben ser realizadas si: 1. SN
congénito; 2. SN corticorresistente; 3. Historia familiar
de síndrome nefrótico; 4. Asociación a enfermedad
sindrómica2.
Las biopsias renales son usualmente no requeridas al
diagnóstico pero deben ser consideradas si se establecen
factores de riesgo, Tabla 32.
PATOLOGÍA
Considerando a la enfermedad por cambios mínimos
en niños, sus hallazgos anatomopatológicos
corresponderían a:
TRATAMIENTO
Medidas generales y preventivas6,7
En el episodio inicial, el paciente debe ser hospitalizado para inicio de la terapia esteroidea y descartar complicaciones, por un tiempo mínimo de una semana.
Inmunizaciones7
Para reducir infecciones serias en niños con SN:
Inmunosupresores
La primera línea del tratamiento del SN primario es
corticoide oral. El principal efecto es a través de la
regulación de la expresión de genes de citoquinas
(expresión de genes antiinflamatorios y supresión
de genes proinflamatorios) a través del receptor de
glucocorticoides, suprimiendo la función de células T y
estabilización del citoesqueleto del podocito.
Complicaciones
1. Edema generalizado o refractario⁶
El edema generalizado esta comúnmente asociado con
una ganancia de peso de más de 5%.
• Evaluación del volumen circulante efectivo :
A. Disminución VCE (volumen circulante efectivo): La
hipoalbuminemia que progresa en una disminución
de la presión oncótica en un corto periodo de tiempo
inducen síntomas de falla circulatoria con niveles de albúmina 1.5-2 g/dL. Los síntomas incluyen taquicardia, letargia, sudoración fría, circulación periférica disminuida, y oliguria; así como hiponatremia (< 135 mEq/L), hemoglobina aumentada (>16 g/dL), hematocrito elevado, puede observarse disminución de la tasa de filtración glomerular, FENa (fracción excretada de sodio) menores 1% debido a un incremento de la reabsorción de sodio en el riñón.
B. Aumento VCE: Los síntomas incluyen edema refractario,
letargia, hipertensión arterial y disnea. Se debe evaluar el
aumento de peso. La radiografía de tórax puede detectar
efusión pleural, edema pulmonar y el aumento del índice cardiotorácico. El diámetro de la VCI (vena cava inferior), índice VCI incrementados e índice de colapsabilidad de la VCI disminuidos (< 50%) son medidas de parámetros hemodinámicos ecográficos. La medición del volumen de fluidos corporales ha sido medido con el análisis de impedancia bioeléctrica.
• Manejo de edemas
A. Restricción de sodio en la dieta.
B. El paciente con edema leve no requiere el uso de diuréticos o albúmina.
C. Si ganancia de peso de 7-10% o edema persistente y VCE normal o aumentado:
• Se recomienda el uso de diuréticos, como diuréticos de asa o en combinación con tiazidas o antagonistas de aldosterona.
D. Si VCE disminuida observada en pacientes con falla circulatoria:
2. Infecciones
Se debe realizar el despistaje de infecciones bacterianas
como celulitis, peritonitis, sepsis y neumonía, sin indicar
antibióticos profilácticos pero instaurando tratamiento
precoz ante la sospecha⁷.
3. Trombosis arterial y venosa profunda
Estudios reportan que un 2-5% de niños con síndrome
nefrótico fue complicado por trombosis venosa
profunda con mayor riesgo en síndrome nefrótico
corticorresistente. El riesgo de trombosis es causado
por hemoconcentración debido al VCE disminuido
asociado a hipercolesterolemia e hipoalbuminemia y por
pérdida de proteínas con actividad fibrolítica en la orina. Otros factores incluyen: proteinuria severa, inmovilidad prolongada y cáteter venoso central⁶. Se debe evitar el reposo, hipovolemia, punciones arteriales o venosas profundas⁷. No se recomienda el uso rutinario de profilaxis
con anticoagulantes, de la cual no hay evidencia de su eficacia en niños.
4. Insuficiencia renal aguda⁶
Es rara pero requiere atención cuidadosa, y puede
deberse a varias causas como factores prerrenales, edema
tubulointersticial debido a una disminución de volumen
circulante efectivo, infecciones y nefrotoxicidad por
fármacos.
Mejorar el volumen efectivo circulante con expansión del
intravascular con coloides (plasma, albúmina humana)13.
Factores de riesgo para desarrollar recaídas frecuentes o
corticodependencia
• Tiempo más corto a la primera recaída.
• El número de recaídas en los primeros 6 meses después
del tratamiento inicial.
PRONÓSTICO
Considerando al síndrome nefrótico en niños como una patología frecuente en nuestro medio, que requiere inicialmente la sospecha diagnóstica en los niveles de atención primaria, ser confirmada en los niveles de atención con disponibilidad de la especialidad de pediatría o nefrología para realizar una adecuada evaluación clínica de infección sobreagregada o sospecha de secundarismo, con disponibilidad de pruebas básicas de laboratorio, que apoyen en el diagnóstico y desfocalización, permitirá iniciar el tratamiento del síndrome nefrótico, controlar los edemas a corto plazo, disminuir el riesgo de infecciones a mediano plazo y exposición a corticoides de forma recurrente o prolongada. Asimismo, proporcionar la información adecuada del síndrome nefrótico como una entidad con riesgo de recurrencia donde estará pendiente su referencia de forma ambulatoria a la especialidad de nefrología pediátrica según la evolución clínica, que servirá de apoyo en el manejo conjunto con sus médicos tratantes en su centro de origen, facilitando la adherencia del paciente y su familia en el seguimiento y adecuado control.
