ARTÍCULO ORIGINAL
Leonardo Arturo Flores-Estela1 , Magdiel Gonzales-Menéndez2,a,b,c , Willer Chanduvi2
1Hospital de Emergencias José Casimiro Ulloa.
2Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina Humana, Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú.
aMédico cirujano.
bMedicina con Mención en Cirugía General.
cEspecialista en Cirugía General.
Introducción: La peritonitis es un proceso inflamatorio de etiologías múltiples que puede comprometer la vida del paciente,
por lo que es necesario entender los factores de riesgo asociados a una mala evolución clínica.
Objetivos: Determinar los factores asociados a mala evolución clínica en pacientes adultos hospitalizados por peritonitis en el Hospital de Emergencia
“José Casimiro Ulloa, 2012 – 2016”.
Métodos: Estudio analítico, retrospectivo, de tipo casos y controles. La población universo de los casos será conformada por todos los pacientes con mala evolución (pacientes con una estancia hospitalaria
mayor de 9 días). La población universo para el grupo para los controles estuvo conformada por pacientes con peritonitis
con evolución favorable (pacientes con una estancia hospitalaria menor de 9 días) hospitalizados por peritonitis. Se hizo
el análisis descriptivo y analítico con chi cuadrado y regresión logística.
Resultados: La muestra fue de 126 pacientes. El
76% de los casos fueron de sexo femenino. El 55% de los casos tuvo una edad mayor de 60 años. Los factores de riesgo
fueron sexo femenino (OR = 5,7 IC = 2,4 – 13,3), edad mayor de 60 años (OR = 7,2 IC = 3,06 – 17,1), estado de mal nutrición
(OR = 6,6 IC = 2,7 – 15,6), diabetes mellitus (OR = 12,1 IC = 3,2 – 45,5), sepsis (OR = 11,1 IC = 2,2 – 54,5), uso de quinolonas
(OR = 9,7 IC = 4 – 23,4), uso de imipenem (OR = 4,3 IC = 1,3 – 13,8), uso de metronidazol (OR = 2,3 IC = 1,07 – 5,2), demora
entre el diagnóstico y el tratamiento (Media de 26 horas p: ,000), y el tiempo de enfermedad (Media de 81 horas p: ,000).
Conclusión: El género femenino y el grupo etario en el cual corresponde a los pacientes mayores de 60 años presentaron
asociación en relación a una mala evolución clínica en pacientes con diagnóstico de peritonitis. El presentar la comorbilidad
“mal nutrición”, “diabetes mellitus”, “sepsis” está asociado a una mala evolución clínica. El recibir tratamiento antibiótico
hospitalario con quinolonas o imipenem está asociado a una mala evolución clínica. El tiempo de enfermedad prolongado,
la demora entre el tempo del diagnóstico e inicio de tratamiento está asociada a una mala evolución clínica.
Palabras clave: Mala evolución clínica; Estudio de casos y controles; Factores de riesgo; Comorbilidades. (fuente: DeCS BIREME)
Introduction: Peritonitis is an inflammatory process of multiple etiologies that can compromise the patient's life, so it is
necessary to understand the risk factors that are associated with poor clinical evolution.
Objectives: To determine the factors
associated with poor clinical evolution in adult patients hospitalized for peritonitis in the Emergency Hospital "José Casimiro
Ulloa, 2012 - 2016".
Methods: Analytical, retrospective study, of type cases and controls. The universe population of the cases
will be conformed by all the patients with bad evolution (patients with a hospital stay greater than 9 days). The universe
population for the control group consisted of patients with peritonitis with favorable evolution (patients with a hospital stay
of less than 9 days) hospitalized for peritonitis. The descriptive and analytical analysis was done with chi square and logistic
regression.
Results: The sample was 126 patients. 76% of the cases were female. 55% of the cases were older than 60 years.
The risk factors were female (OR = 5.7 IC = 2.4 - 13.3), age over 60 years (OR = 7.2 IC = 3.06 - 17.1), malnutrition status (OR
= 6.6 IC = 2.7 - 15.6), diabetes mellitus (OR = 12.1 IC = 3.2 - 45.5), sepsis (OR = 11.1 IC = 2.2 - 54 , 5), use of quinolones (OR =
9.7 IC = 4 - 23.4), use of imipenem (OR = 4.3 IC = 1.3 - 13.8), use of metronidazole (OR = 2, 3 CI = 1.07 - 5.2), delay between
diagnosis and treatment (Mean of 26 hours p:, 000), and time of illness (Mean of 81 hours p:, 000).
Conclusion: The female
gender and the age group in which corresponds to patients over 60 years of age presented an association in relation to a
poor clinical course in patients diagnosed with peritonitis. Presenting the comorbidity "malnutrition", "diabetes mellitus",
"sepsis" is associated with a poor clinical evolution. Receiving hospital antibiotic treatment with quinolones or imipenem was
associated with a poor clinical course. The prolonged illness time, the delay between the time of diagnosis and initiation of
treatment is associated with a poor clinical evolution.
Key words: Poor clinical evolution; Study of cases and controls; Risk factors; comorbidities. (source: MeSH NLM)
La peritonitis se define como un proceso inflamatorio causado por bacterias, hongos, virus, granulomas, fármacos o cuerpos extraños. La infección intraabdominal se define como las manifestaciones locales que ocurren como consecuencia de la peritonitis. La sepsis intra-abdominal engloba las manifestaciones sistémicas de una inflamación peritoneal grave1,2. Los pacientes con peritonitis representan aproximadamente 2,5% de todos los ingresos en estado crítico, y hoy día la mortalidad por esta causa alcanza hasta 60 %3. El pronóstico y el manejo oportuno representan la clave para mejorar la sobrevida y reducir la mortalidad asociada a infecciones intra-abdominales extensas4. Diversas publicaciones han evaluado diferentes modalidades terapéuticas durante las últimas dos décadas, como diversos regímenes de antibióticos, aspectos técnicos de la cirugía, tipos de irrigación y drenaje4. En la población peruana no se han encontrado estudios relacionados a evaluar las circunstancias clínicas desfavorables asociadas a una evolución prolongada mayor a los 9 días desde el ingreso. El objetivo del presente estudio fue determinar los factores asociados a mala evolución clínica en pacientes adultos hospitalizados por peritonitis secundaria bacteriana.
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de
casos y controles. La población estuvo conformada por
pacientes con diagnóstico de peritonitis secundaria
bacteriana del “Hospital de Emergencias José Casimiro
Ulloa”, Lima, Perú en el periodo 2012 al 2016. Se
obtuvieron los datos de historias clínicas de 126
pacientes con diagnóstico de peritonitis secundaria
bacteriana.
Criterios de inclusión
Casos: Pacientes de 18 años o más, con diagnóstico de
peritonitis con mala evolución (estancia hospitalaria
mayor o igual de 9 días).
Controles: Pacientes de 18 años o más, con diagnóstico
de peritonitis con evolución favorable (Pacientes con alta
antes de los 9 días, sin secuelas, no requerimiento de UCI).
Criterios de exclusión
Pacientes con historias clínicas con datos insuficientes.
Historias clínicas que estén bajo custodia por un proceso judicial.
Para el análisis de los datos se utilizó el software
estadístico IBM SPSS v.23 (Statistical Package for Social
and Sciences) así como para la elaboración de algunos
gráficos Microsoft Excel.
Para las variables descriptivas se usó frecuencias y
porcentajes. Se realizó análisis bivariado y de regresión
logística. Para determinar la asociación de las variables
se empleó Chi cuadrado, la razón de productos
cruzados (OR) con intervalo de confianza al 95%.
Los factores de riesgo fueron agrupados cuatro
dimensiones:
El 50,7%(n=64) correspondieron al sexo masculino. De los pacientes el 71,4% (n=90) presentaron una edad menor de 60 años.
En el análisis bivariado determinó que existe una asociación entre el sexo femenino y una mala evolución clínica (estancia hospitalaria mayor de 9 días), así mismo habría asociación entre tener más de 60 años y una mala evolución clínica. Los resultados del análisis bivariado se observan en la tabla 1.
Benavides y col., en su estudio encontró que las edades
comprendidas dentro del grupo etario de 45 a 64 años
tuvieron predisposición a una estancia mayor a 9 días,
tomándose esto como un factor de mala evolución
clínica, en nuestro estudio hallamos asociación de ser
mayor de 60 años y una mala evolución clínica. Mathurin Lasave, en su estudio halló una edad media
de presentación de 49,1 así como en nuestro estudio
determino una mayor presentación en el grupo etario
de menores de 60 años⁵. En la revista cubana de cirugía, se publicó el estudio
donde encontraron una mortalidad elevada en
pacientes mayores de 60 años, si bien es cierto
en nuestro estudio no se evalúa la mortalidad, sin
embargo de determino una mayor asociación de mala
evolución clínica (estancia hospitalaria mayor a 9
días) en pacientes mayores de 60 años⁶. Respecto al “sexo”, Mathurin Lasave, en el estudio, reportó una mayor frecuencia de presentación de peritonitis en
pacientes masculinos con 83,3%, así́ mismo en nuestro
estudio se encontró una mayor prevalencia en el sexo
masculino, pero si mencionamos la relación con la
evolución clínica, se obtuvo que el sexo femenino
estaría asociación con una mala evolución clínica
(estancia hospitalaria mayor a 9 días)5,12. Vallejos Villanueva, en su estudio halló que el sexo no
resulto tener asociación con la presencia de peritonitis;
en nuestro estudio por el contrario se demostró que el
sexo femenino tiene asociación al desarrollo de una
mala evolución clínica (estancia hospitalaria mayor a 9
días).
Hay que resaltar que del análisis de regresión logística
encontramos que los pacientes mayores de 60 años de
sexo femenino tienen aún más riesgo de desarrollar
una mala evolución clínica (estancia hospitalaria
mayor a 9 días).
En cuanto a la dimensión de las variables agrupadas
dentro de comorbilidades del paciente, Martínez
Flores en su estudio menciona que la mortalidad en
el primer año y el quinto año de diálisis peritoneal
se diferencia básicamente a factores sociales,
económicos, a la presencia de comorbilidades como
diabetes mellitus, hipertensión arterial, malnutrición
(ya sea obesidad o desnutrición), inicio tardío
del tratamiento; en nuestro estudio reportamos
asociación de mala evolución clínica (estancia
hospitalaria mayor a 9 días) en pacientes portadores
de comorbilidades, dentro de las cuales resultaron
estadísticamente significativas las diabetes mellitus,
malnutrición y sepsis, así como la demora entre
el tiempo de diagnóstico e inicio del tratamiento,
tiempo de enfermedad prolongado. En el análisis
de regresión logística, la única variable significativa
Se evidencio en el análisis bivariado que el tiempo de enfermedad y la demora entre el diagnóstico y tratamiento
estuvieron relacionadas p≤0.0001.
Se realiza el análisis multivariado, encontrando asociación entre edad, sexo,
estado nutricional, uso de imipenem y uso de quinolone.
dentro de la dimensión de comorbilidades que resulto
fue desnutrición, además de disminuir su riesgo al
asociarse a las demás variables de su dimensión⁷. Ali Berrada, en su estudio encontró que como predictores de desarrollo de peritonitis en estos
pacientes debe haber alteración del estado nutricional,
alteración en el nivel de hemoglobina en sangre
(anemia), así como un nivel socioeconómico bajo;
en nuestro estudio no planteamos predictores, pero
identificamos como factores de riesgo para una mala
evolución clínica (estancia hospitalaria mayor a 9 días)
a una alteración en el estado nutricional, diabetes
mellitus o sepsis8,13. En referencia al, tratamiento recibido durante la hospitalización, Nicho Chávez en su estudio indicó que un uso inadecuado de antibióticos es un factor
de riesgo para la infección del sitio operatorio, además
de que una infección del sitio operatorio determina
una prolongación de la estancia hospitalaria; en
nuestro estudio se encontró que el uso de quinolonas,
imipenem y metronidazol como tratamiento
antibiótico es un factor de riesgo para presentar o
desarrollar una mala evolución clínica (estancia
hospitalaria mayor a 9 días).
En nuestro estudio no identificamos los patógenos
más frecuentes sin embargo encontramos que el
uso de ceftriaxona es un factor protector frente al
desarrollo de una mala evolución clínica (estancia hospitalaria mayor a 9 días).
Así mismo López, Hernadez, Saldivar y col en su
estudio encontraron que el uso inadecuado de
antibióticos es un factor de riesgo para la infección
de la herida operatoria, aumentando costos y la
resistencia bacteriana; lo que en nuestro estudio
se encontró fue que el uso de ceftriaxona como
tratamiento mostró un factor protector frente a mala
evolución clínica (estancia hospitalaria mayor a 9 días);
esta dimensión al exponerla al análisis de regresión
logística nos demuestra que potencia el efecto
protector de la ceftriaxona frente a una mala evolución
clínica (estancia hospitalaria mayor a 9 días) y además
vuelve estadísticamente no significativo a la variable
metronidazol como factor de riesgo⁹.
Benavides Zúñiga, en su estudio reportó que la estancia
hospitalaria prolongada se encuentra en relación a la
demora para efectuar exámenes auxiliares, retardo
en los resultados de análisis de laboratorio así mismo
como falta de apoyo logístico, en nuestro estudio se
pudo determinar de manera indirecta estos resultados
ya que lo anterior mencionado se puede traducir
como una prolongación del tiempo de enfermedad
del paciente, una demora entre el tiempo diagnóstico
y el inicio de tratamiento, y por consecuente un
mayor tiempo hospitalario, en las cuales encontramos
asociación con una mala evolución clínica10,14.
En el estudio de Ríos y col. encontraron que la infección de la herida operatoria demora la estancia hospitalaria en 7 días más, en nuestro estudio
encontramos que la estancia hospitalaria prolongada
es un factor de riesgo para una mala evolución clínica
(estancia hospitalaria mayor a 9 días).
Del estudio de Peralta y col. no se encontró
relación entre la infección del sitio operatorio y
el cultivo del exudado peritoneal, sin embargo si
se encontró estrecha relación entre los pacientes
apendicectomizados en quienes presentaron mayor
tiempo de enfermedad y mayor tiempo operatorio
con la presencia de infección del sitio operatorio;
lo que en nuestro estudio se traduce como una
estancia hospitalaria prolongada (extrapolando de
acuerdo al estudio anteriormente mencionado, por
una infección del sitio operatorio), además del mayor
tiempo de enfermedad que está asociado a una mala
evolución clínica (estancia hospitalaria mayor a 9
días)11,15. En este estudio se obtuvo como resultados
no significativos, esto indicaría, factores no asociados
a mala evolución clínica (estancia hospitalaria mayor
a 9 días): cáncer, TBC, HTA, ITU, úlcera péptica,
cirrosis, diálisis, obstrucción intestinal, estreñimiento,
piperacilina / tazobactam y amikacina.
Limitaciones
Nuestro estudio presento severas limitaciones tanto
como la no definición de mala evolución clínica,
generando un posible sesgo de selección, por
otro lado no se realize la medición de la covariable
severidad mediante la escala APACHE, por lo cual
existe un riesgo incrementado de sesgo de confusión,
durante el análisis multivariado.
De acuerdo con los resultados que se lograron obtener en nuestro estudio, los factores con los cuales se alcanzó significación estadística y por lo tanto se puede considerar como factores asociados a mala evolución en pacientes hospitalizados por peritonitis: