ARTÍCULO DE REVISIÓN
Magaly Mendoza-Quispe1
1Departamento de Hematología Clínica - Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud.
La enfermedad de Gaucher (EG), enfermedad autosómica recesiva, es la más frecuente del grupo de las enfermedades de depósito lisosomal. Los síntomas y signos son multisistémicos, se establecen de manera crónica y progresiva y se deben a la acumulación de glucocerebrósidos en la médula ósea, el bazo, el hígado, los pulmones, tejido esquelético y en el cerebro. Existen tres tipos de presentación de la enfermedad: Tipo I (la más común), Tipo II y Tipo III. Es importante realizar el diagnóstico precoz porque los pacientes se pueden beneficiar de la terapia de reemplazo enzimático (TRE).
Palabras clave: Enfermedad de Gaucher; Diagnóstico; Tratamiento. (fuente: DeCS BIREME)
Gaucher's disease (GD), an autosomal recessive disease, is the most frequent of the group of lysosomal storage diseases. The symptoms and signs are multisystemic, are established chronically and progressively and are due to the accumulation of glucocerebrosides in the bone marrow, spleen, liver, lungs, skeletal tissue and in the brain. There are three types of disease presentation: Type I (the most common), Type II and Type III. It is important to make an early diagnosis because patients can benefit from enzyme replacement therapy (ERT).
Key words: Gaucher disease; Diagnosis; Treatment. (source: MeSH NLM)
La enfermedad de Gaucher (EG), debe su nombre
por haber sido descrita por Phillipe Gaucher en 1882.
Es la enfermedad más frecuente del grupo de las
enfermedades de depósito lisosomal comprendidas
dentro de los errores innatos del metabolismo1. La
enfermedad de Gaucher se debe a mutaciones en el
gen responsable de la síntesis de la enzima lisosomal
b-glucocerebrosidasa ácida, también llamada
ß-Glucosidasa ácida, (o ß-GA), cuyos locus se ubica en
1q21. El patrón de herencia es autosómico recesivo,
es decir que la mutación en éste gen debe darse en
estado de homocigocia2. La deficiencia enzimática
favorece la acumulación de la glucosil-ceramida en
los lisosomas de macrófagos (células de Gaucher) y
en los monocitos del sistema monocito macrófago, llevando a la acumulación de glucocerebrósidos en
la médula ósea, el bazo, el hígado, los pulmones,
tejido esquelético y en el cerebro, causando daño
celular y disfunción orgánica. La prevalencia de la enfermedad de Gaucher es de
1/40 000 a 1/60 000 personas, salvo en la población
de judíos Ashkenazi, en quienes es cien veces mayor.
La frecuencia de portadores (heterocigotos) es de
1/14 en personas con ancestros judíos Ashkenazi y
de 1/500 en la población general3.
Signos y síntomas
Como consecuencia, las características de la
enfermedad de Gaucher, son el desarrollo de
síntomas y signos multisistémicos que se establecen
de manera crónica y progresiva, tales como: visceromegalias, destrucción ósea y citopenias
periféricas4. El espectro clínico de la enfermedad
es altamente heterogéneo, incluyendo adultos
asintomáticos en los que se diagnostica la enfermedad
de manera incidental, hasta formas muy severas como
el hidrops fetalis y formas de severidad variable en la
edad adulta, es posible observar esta heterogeneidad
incluso en hermanos y también en gemelos5.
Diagnóstico
Hasta 1980 el diagnóstico de esta enfermedad era
realizado únicamente a partir de datos morfológicos,
esto es, identificar histológicamente las células de
Gaucher. Estas células, que no son patognomónicas,
se ven con relativa facilidad en fresco en aspirados de
bazo y de médula ósea.
Por su parte, la determinación de la actividad
deficiente de la enzima glucocerebrosidasa ß, resulta
fundamental para alcanzar su diagnóstico. Esta
actividad deficiente se puede dosificar en leucocitos
y cultivos de fibroblastos. Las pruebas pueden hacerse
en sangre completa o en gotas de sangre seca, una
técnica que permite el estudio con poca cantidad
de muestra y en centros de referencia que pueden
estar muy lejos del paciente. Los sujetos afectados se
distinguen muy bien de los portadores y de los sujetos
normales por la disminución de actividad enzimática,
constituyendo un método seguro para el diagnóstico
de la enfermedad. En el caso de los portadores y
los sujetos normales la situación es diferente, pues
se produce un solapamiento entre actividad de
portadores y no portadores que no permite establecer
la distinción por este procedimiento. Tampoco permite
distinguir entre los diferentes tipos de la enfermedad,
ya que todos los pacientes tienen actividad por debajo
de 10%. Ahora bien, existen determinados marcadores
bioquímicos con capacidad para mantener un
seguimiento de la actividad de la enfermedad, como
la enzima quitotriosidasa que es útil siempre que
el paciente no presente una deficiencia congénita
(6% de la población general la padece). Esta enzima
se produce en macrófagos activados y su actividad
está incrementada en el suero de pacientes con
enfermedad de Gaucher. Otra de las pruebas complementarias útiles en
el diagnóstico de enfermedad de Gaucher, es la
determinación de la fosfatasa ácida resistente al
tartrato, la cual se incrementa en las células de Gaucher.
También, la enzima convertidora de angiotensina
(ACE), que aumenta en los pacientes con enfermedad
de Gaucher. Por último, la fosfatasa alcalina que puede
elevarse en aquellos pacientes con afección ósea.
Tipos
Existen tres tipos de presentación de la enfermedad:
Tipo I, Tipo II y Tipo III.
Evolución y complicaciones
Es importante realizar el diagnóstico precoz de
la enfermedad de Gaucher, porque los pacientes
se pueden beneficiar de la terapia de reemplazo
enzimático (TRE), y prevenir de esta manera el
desarrollo de complicaciones irreversibles, como la
necrosis avascular articular y el retraso en el crecimiento
que tiene implicancias en la calidad de vida6. Las
manifestaciones clínicas de las esfingolipidosis no se
explican únicamente por una deficiencia cuantitativa
de enzimas ya que con solo 10-20% de la actividad
residual de la enzima es suficiente para llevar una vida
normal, por lo que se requiere la interacción de otros
mecanismos para que se den estas manifestaciones
clínicas7. La presentación puede ser en infantes (los de
peor pronóstico), jóvenes o adultos; no siempre hay
asociación entre la expresión clínica de la enfermedad
y las mutaciones genéticas que se han identificado8.
Entre 10 a 25% de los pacientes son asintomáticos y
pueden ser diagnosticados a partir del estudio familiar
de un miembro afectado9,10. La afectación ósea es la
manifestación clínica más frecuente y la que produce
mayores secuelas; como parte de la enfermedad ósea, se presenta infiltración de la medula ósea por las células
de Gaucher, que pueden estimular la fibrosis, necrosis,
infartos, lesiones líticas, osteopenia, deformidades
y fracturas patológicas, hechos que se evidencian
mediante biopsia de medula ósea y radiológicamente,
constituyéndose ambos en un método diagnostico11.
La afectación visceral principalmente del bazo y su
crecimiento se correlacionan con la progresión de
la enfermedad, sus manifestaciones de citopenia,
principalmente trombocitopenia son documentadas
por imágenes y exámenes de sangre12. La
hepatomegalia es menor con excepción de los
pacientes esplenectomizados, donde puede haber
fibrosis y cirrosis, hasta hematopoyesis extramedular4.
Manejo y tratamiento de la enfermedad
Tipos de tratamiento:
Si bien, entre las posibles opciones terapéuticas,
la que mejores perspectivas ha mostrado, por el
momento, es la terapia de reemplazo enzimático
(TRE) con Imiglucerasa. Desde su aprobación en 1991
por la FDA, su uso en la práctica clínica habitual ha
modificado la historia natural de esta enfermedad.
En su inicio se obtenía a partir de placentas humanas
y posteriormente a partir de tecnología del ácido desoxirribonucleico (ADN) recombinante, siendo el
nombre de su principio activo imiglucerasa12.
Actualmente, se ha demostrado una alta eficacia
en el control y evolución de la7. De este modo, la
disminución de las visceromegalias se observa en
1 a 3 años, las alteraciones celulares plasmáticas se
resuelven en 1 a 5 años y las lesiones óseas reversibles
como osteopenia y osteoporosis mejoran en una
media de dos años. Algunas lesiones focales en los
adultos también mejoran. La terapia de reemplazo
enzimático ha sido especialmente efectiva entre
pacientes pediátricos con afectación ósea, ya que no
sólo puede detener la progresión de la enfermedad
sino también inducir a la regresión de algunas de
las lesiones preexistentes9. Actualmente, se ha
establecido una dosificación individual según la
extensión de la enfermedad. En este sentido, una vez
conocido el grado de afectación orgánica, se deben
establecer los objetivos terapéuticos para en base a
ello establecer la dosis óptima. En niños, se recomienda
siempre iniciar el tratamiento con dosis no superiores
a 40 a 60 U/kg. Su continuo estado de crecimiento
implica modular la dosis, así como también para
evitar el agravamiento de las lesiones óseas, ya que
con la aplicación del fármaco a dosis altas se corre el
riesgo de empeorar las lesiones óseas ya existentes10.
Habitualmente, se administra una dosis cada quince
días, con evaluaciones periódicas (según el consenso
elegido para su seguimiento) para realizar los ajustes
de dosis necesarios. El tratamiento desde su inicio
tiene carácter indefinido dado que, según la evidencia
científica, suspensiones repentinas en el tratamiento
pueden resultar perjudiciales con la consiguiente
reaparición de los signos de la enfermedad.
La enfermedad de Gaucher es la enfermedad de depósito lisosomal más común; por deficiencia de la enzima ß-Glucosidasa ácida se acumulan glucocerebrósidos en la médula ósea, bazo, hígado, pulmones, tejido esquelético y a veces en el cerebro. La presentación de la enfermedad Tipo I, no neuropática, es la más común. El cuadro clínico es altamente heterogéneo y el diagnóstico precoz e inicio de la terapia de reemplazo enzimático (TRE) permiten prevenir el desarrollo de complicaciones irreversibles.