ARTICULO
1Médico especialista en Administración de Salud de la USMP, Doctor en Gestión en Salud, Maestro en Medicina con mención en Administración de Salud. 2Médico especialista en Administración de Salud de la UPCH, egresada de la Maestría de Salud Pública con mención en Epidemiologia de la UPCH. 3Médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, Magister en Salud Pública y Epidemiología egresado del Instituto de Salud Carlos III de España. 4Obstetra, Magister en Salud Pública con mención en epidemiología UPFV, Master en Gerencia y Gobierno en Salud Univ. Pompeau de Fabra - España. 5Licenciado en Estadística, egresado de la Maestría de Política Social con mención en Gestión de Proyectos Sociales de la UNMSM. 6Licenciado en Administración, con estudios de Maestría en Administración mención Gestión Empresarial. Experiencia.
Objetivo: Analizar el impacto del capitado en la salud de gestantes y niños menores de 5 años afiliados al
seguro integral de salud en 3 regiones piloto entre 2011 y 2014. Métodos: Estudio de análisis contrafactual de
diferencia en diferencias.
Las regiones piloto son Apurímac, Ayacucho y Huancavelica, mientras que Amazonas,
Cajamarca y Huánuco son controles. Se midieron indicadores de enfermedad diarreica aguda, infección
respiratoria aguda y anemias en niños, y de muerte materna evitada en gestantes, e indicadores de producción
que incluyen cobertura de control de crecimiento y desarrollo del niño y control prenatal.
Resultados:
Se observó un impacto negativo en enfermedad diarreica aguda (-330) y muerte materna evitada (-213), y positivo
en infecciones respiratorias agudas (1540), anemias (736) y los índices de control y desarrollo del niño y control
prenatal-gestante (9.5% y 7.8%). Sólo muerte materna evitada fue no significativa (p=0.21).
Conclusión:
Se observa impacto esperado del convenio cápita en las enfermedades diarreicas agudas, pero no en los
demás indicadores debido a que el capitado aumentó la oportunidad de acceso y detección de morbilidad,
incrementando esta última.
Palabras clave: Capitado; Mecanismos de pago; Impacto; Diferencia en diferencias; Resultados sanitarios; Resultados intermedios; Sistema de aseguramiento público. (fuente: DeCS BIREME)
Objective: To analyze the impact of the capital on the health of pregnant women and children under 5 years of
age affiliated to comprehensive health insurance in 3 pilot regions between 2011 and 2014. Methods: Study of
counterfactual analysis of difference in differences. The pilot regions are Apurímac, Ayacucho and Huancavelica,
while Amazonas, Cajamarca and Huánuco are controls.
Indicators of acute diarrheal disease, acute respiratory
infection and anemia in children, and of maternal death avoided in pregnant women were measured, and
production indicators that include coverage of control of growth and development of the child and prenatal
control. Results: A negative impact was observed in acute diarrheal disease (-330) and maternal death prevented
(-213), and positive in acute respiratory infections (1540), anemia (736) and the child's control and development
rates and prenatal control - constant (9.5% and 7.8%). Only maternal death avoided was not significant (p =
0.21). Conclusion: The expected impact of the capita agreement on acute diarrheal diseases is observed, but not
on the other indicators because the capitated increased the opportunity of access and detection of morbidity,
increasing the latter.
Key words: Capitated; Payment mechanisms; Impact; Difference in differences; Health outcomes; Intermediary outcomes; Public insurance system. (source: MeSH NLM)
Una meta a nivel Mundial, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la mejora de la Salud
Materna para el 2015, como quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM).
La mortalidad materna
a nivel mundial no viene alcanzando los resultados esperados. Se considera necesario un aporte conjunto
que desarrolle políticas orientadas a la salud. El cuarto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM) para los
países de la región de América Latina es reducir la mortalidad infantil. En ese sentido entre los años 1990
y 2013, esta mortalidad se redujo en 67%.
La población estimada peruana al 2014 es de más de 30’800,000
habitantes, con 5’852,000 (19%) menores de 9 años y 44% de estos últimos (2’574,880) menores de 5 años.
El estudio se justifica porque brinda conocimientos sobre el comportamiento de las atenciones de las
poblaciones vulnerables estudiadas desde el año 2011 y posterior a la firma de los convenios cápita en las
regiones evaluadas.
Los mecanismos de pago se consideran un problema macroeconómico, desde la perspectiva de la fuente
de financiamiento y el consenso de los principales actores políticos.
Asimismo, son analizados a nivel
microeconómico para obtener el mejor resultado al mínimo costo. El mecanismo de pago capitado es
un mecanismo prospectivo el cuál nace en el Seguro Integral de Salud (SIS) para fortalecer las atenciones
preventivas en los establecimientos de Atención Primaria y para lograr la reducción del gasto de
bolsillo, pero es importante el compromiso regional para garantizar la atención bajo el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS) y para la consecución de objetivos sanitarios.
La persona afiliada es la unidad
que recibe atención del proveedor: se paga por individuo; lo cual incentiva el aumento de personas
afiliadas, pero también de acciones necesarias para reducir los costos. Este marco propicia la prevención,
porque si mejora la morbilidad también mejoran los costos. De acuerdo a lo anterior, el riesgo es soportado
por el prestador.
El Sistema de Remuneración por Resultado es un mecanismo de pago médico reconocido por la
OIT. Los proveedores del Sistema de Salud tienden a comportarse de una forma específica sobre las
ganancias. A esto se añade, el establecimiento de un mecanismo de control a través del monitoreo de
indicadores.
El soporte político, jurídico y técnico es fundamental para el desarrollo e implementación de
los mecanismos de pago a nivel de región. Asimismo, es necesaria la revisión de la normatividad sanitaria
vigente que regule el funcionamiento del primer nivel de atención, el desarrollo de instrumentos de gestión
para fortalecer el nivel operativo y la más alta decisión política a nivel nacional, regional y local que permita canalizar y dar sostenibilidad en el tiempo. Esto último implica sensibilización y compromiso de las altas autoridades y decisores políticos.
En este contexto, el objetivo del presente estudio es evaluar el impacto del mecanismo de pago capitado
del SIS en ciertos indicadores de resultados sanitario y de producción en las regiones de Huancavelica,
Apurímac y Ayacucho, en el periodo 2011-2014.
El presente estudio por su tipo de investigación es ecológico (correlacional), cuasi-experimental y
retrospectivo. Se ha diseñado con una metodología de estudio contrafactual para evaluación de impacto
mediante el análisis de diferencia en diferencias. Se ha considerado como población objetivo los niños
menores de 5 años y las gestantes de las regiones Huancavelica, Ayacucho y Apurímac.
Como ámbito temporal se ha considerado el periodo 2011 a 2014. Se revisó retrospectivamente la base de datos del
Sistema Integrado de Aseguramiento del SIS (SIASIS), para calcular los indicadores agregados incluidos en el análisis, los cuales son cuatro indicadores de resultado sanitario: Número de casos de enfermedad
diarrea aguda (EDAs), Número de casos de infecciones respiratorias agudas (IRAs), número de casos de
anemias y número de muertes maternas evitadas (MME) de acuerdo a los diagnósticos CIE – 10 considerados;
y dos indicadores sintéticos de resultado intermedio de los procesos de atención: el índice sintético de
control de crecimiento y desarrollo del niño (CREDNiño) que resume 3 indicadores cápita de cobertura
de CRED y de suplemento de hierro en tres grupos de edad (menores de 1 año, 1 año cumplido y 2 años
cumplidos), y el índice sintético de control prenatal – gestante (CPN-gestante) que resume indicadores
de actividades preventivas en gestante, despistaje de anemia y actividades de salud reproductiva. Se
han considerado medición de estos indicadores en 3 unidades (regiones) pilotos, por ser éstas las primeras
en las que se implementó el mecanismo de pago capitado alrededor del año 2012:
Apurímac, Ayacucho y Huancavelica; mientras que las regiones control han sido Amazonas, Cajamarca y Huánuco. Se han
considerado variables que las clasifican estas unidades en regiones cápita/no cápita y en situación temporal
con relación a su inicio en el programa (antes/después del capitado). Se procesaron los datos calculando
la diferencia en diferencias entre las regiones cápita y no cápita, antes y después de la implementación.
Luego se graficaron las series temporales de cada uno de los indicadores resultados para analizar
Impacto prestacional y sanitario del financiamiento c Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(3):14-19. (Julio 2018) apitado en gestantes y niños su comportamiento y su cambio de tendencias debido a la implementación. Se hizo análisis de Join- Point Regression para detectar puntos de inflexión importantes antes y durante la implementación y poder establecer claramente la tendencia de los
contrafactuales.
Finalmente se hizo una modelización mediante regresión lineal considerando un factor de
interacción que calculara el valor de la Diferencia en diferencias así como su intervalo de confianza al 95% y
su P valor de significancia estadística. Las extracciones de datos se hicieron mediante el programa MS-SQL y
el procesamiento y análisis fueron realizados mediante SPSS v22.0 y MS.Excel.
En un análisis descriptivo por regiones se observa que
Cajamarca ha presentado la mayor media mensual
de atenciones o casos en EDAs e IRAs (2,528 y 9,624,
respectivamente) y Apurímac las menores (607 y 3,165,
respectivamente). Opuesto a lo anterior, Apurímac
presentó el mayor promedio mensual de atenciones
o casos de anemias (1,097 casos).
Cajamarca y
Huancavelica presentaron el mayor (2,525) y menor
(612) promedio mensual de MME, respectivamente.
Por último, Amazonas presentó los promedios de
cobertura prestacional más bajos (0.58% y 8.14%,
en niños y gestantes, respectivamente) mientras
que Ayacucho presentó los más altos. Al evaluar por
grupos de intervención se observó que los controles
presentaron mayor promedio de casos de EDAs, IRAs
y MME, mientras que las regiones piloto presentaron
mayor promedio mensual de casos de anemias y
mayor promedio de cobertura mensual de indicadores
de niños y de gestantes.
Al evaluar el comportamiento temporal de las variables
resultado, estratificadas, según inclusión en la
estrategia, se ha observado una tendencia decreciente
en frecuencia de EDAs en las regiones pilotos, sin
cambio importante posterior al convenio capitado,
asimismo se ha presentado un leve incremento de
tendencia en las mismas regiones, en el caso de las IRAs
sin cambios luego del convenio capitado. En el caso de
las anemias, se observa un cambio de tendencia postcapitado
hacia el aumento de casos en las regiones
piloto, aunque la mayor inflexión se observa en el año
2013. Hay una disminución leve pero sostenida en las
regiones controles. El indicador de MME sólo mostro
un leve cambio en la pendiente en los dos brazos,
aumentando la tendencia de ascenso que ya se venía
mostrando.
En los índices sintéticos del niño y la gestante se ha
observado una tendencia creciente persistente en
ambos grupos en todo el periodo con la diferencia de
que en el caso del indicador CRED-niño, en las regiones
pilotadas se ha observado un importante aumento en
la pendiente a partir del año 2013, compatible con lo
observado en el gráfico de frecuencias de anemia. En
el caso del índice CPN-gestante la tendencia basal era
más alta en las regiones piloto en comparación con
los controles y sólo se ha apreciado una leve elevación
de la pendiente, luego del capitado. (gráficos 1 - 7).
Por último, el cálculo de la diferencia en diferencias
arrojo valores negativos en el caso de las EDAs y la
MME ((-330), IC 95% [-649.8; -9.3] y (-213), IC 95%
[-543.2; 118], respectivamente) y positivos para las
IRAs y las anemias (1540, IC 95% [449.9; 2629.7] y
736, IC 95% [475.8; 996.4], respectivamente).
Los
índices sintéticos mostraron ambos valores positivos
de diferencia en diferencias (9.53, IC 95% [5.6; 13.5]
y 7.8, IC 95% [4.5; 11.14], para los índices de Niño y
Gestantes respectivamente). De todos los valores
calculados, solamente la MME no obtuvo resultados
estadísticamente significativos, según lo observado
en el IC 95% y el valor p (p=0.21) (Tabla 1).
Contribuciones de autoría: Los autores participaron en la generación, redacción y aprobación final del artículo original.
Financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo.
Recibido: 05 de marzo del 2018
Aprobado: 25 de abril del 2018
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2. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo-PNUD. Objetivos de Desarrollo Post – 2015. Reducir la Mortalidad Infantil. [Actualizado 2015]. Informe ODM 2015. Disponible en: www.undp.org/content/undp/ es/home/mdgoverview/mdg_goals/mdg4.
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4. Objetivos de Desarrollo del Milenio. Naciones Unidas. New York. 2015 Es Hora de la Acción Mundial. Informe de 2015. [Actualizado 2015; citado 20 agosto 2015]. Disponible en: http://www.un.org/es/millenniumgoals/ pdf/2015/mdg-report-2015_spanish.pdf
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6. Ministerio de Salud. Planificar tu embarazo es bueno, controlarte a tiempo es mejor.2014 [fecha de acceso 19 de agosto 2015] URL disponible en: http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2014/ maternidadsaludable/avances.html.
7. Cartilla de políticas - Métodos alternativos de pago a proveedores: Incentivos para mejorar la prestación de los servicios de salud 2014[fecha de acceso 19 de agosto 2015] URL disponible en: http://www.minsa. gob.pe/ogpp/app/doc_complementarios/M%C3% A9todos%20 alternativos%20de%20pago%20a%20proveedores%20PHR.pdf
8. Alternative Provider Payment Methods: Incentives for Improving Health Care Delivery. Partnerships for Health Reform (PHR). Ph.D.Annemarie Wooters & Ph.D.Charlotte Leighton. (1998)
9. Pinazo G, Mecanismo de Pago en el Sistema EPS Disponible en: (internet).Boletín Electrónico.
10. Financiamiento por Resultados pago por capitación en el primer nivel
de atención – Experiencia piloto en Apurímac Ayacucho y Cajamarca
Junio 2008 – Julio 2009. Lima; SIS; 2009
