EDITORIAL
1 Director General del INICIB, URP, Lima-Perú. 2 Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú. a Especialista en Oncología Medica. bMaestría en Investigación Clínica. cDoctorado en Medicina.
Se sabe que la pobreza y la mala salud son fenómenos interrelacionados. Los países pobres tienden a presentar
deficientes indicadores en salud en relación a los países de mejores ingresos, y dentro de cada país las personas
pobres tienen más problemas de salud que las no pobres. Esta asociación refleja una relación de causalidad que
funciona en los dos sentidos: la pobreza genera mala salud, y la mala salud hace que la pobreza se perpetue
(circulo vicioso pobreza-enfermedad)1.
Sin embargo, también refleja un consenso creciente de que las desigualdades entre los ricos y los pobres con
respecto a los resultados en salud no son justas ni equitativas, no porque los pobres sean de algún modo más
merecedores que los que tienen más dinero, sino porque estas desigualdades corresponden a las limitaciones
y oportunidades muy diferentes que tienen unos y otros, y no a una tendencia de los dos grupos a hacer
elecciones diferentes .
En varios países dentro y fuera de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), parece haber una aceptación de la idea de que tanto los pagos de bolsillo como los pagos destinados a los planes de protección deberían estar relacionados con los ingresos familiares, idea que ha sido defendida recientemente por la Organización Mundial de la Salud.
Vale la pena destacar los siguientes hallazgos clave de la literatura sobre los datos empíricos. Primero, las desigualdades sanitarias son casi siempre en perjuicio de los pobres. Los pobres tienden a morir antes y a presentar mayores niveles de morbilidad que quienes tienen más dinero.
En América Latina las desigualdades entre los pobres
y los no pobres con respecto a la salud de los niños
parecen ser mayores que en otras partes del mundo
en desarrollo, cualquiera que sea el indicador sanitario
utilizado.
Un ejemplo actual son los indices de anemia
en niños en Perú y Latinoamérica. Las desigualdades
socieconómicas en el campo de la salud parecen estar
aumentando, en vez de disminuir, y esto es cierto tanto
para el mundo en desarrollo como para el mundo
industrializado.
La incapacidad de los servicios de salud de los países en
desarrollo para llegar a los pobres, a pesar de su mayor
carga de enfermedad, no es únicamente una cuestión
de quienes tienen más dinero usen sus mayores
ingresos para comprar atención en el sector privado.
Los pobres también reciben menos de los subsidios
gubernamentales al sector de la salud. El sesgo a favor
de los ricos es especialmente marcado en el sector
hospitalario, que se beneficia de la mayor parte del
gasto del gobierno.
Acceso limitado a medicinas para enfermedades cardiovasculares y cáncer en países de bajos y medianos ingresos: la pobreza está en el centro de la cuestión.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) plantean una
amenaza sustancial para muchos sistemas de salud,
especialmente en países de bajos y medianos ingresos
(PBMI), donde ya están sobreexigidos.
En las últimas
décadas, las muertes por ENT en los PBMI se han
disparado, considerando que, en forma preocupante,
una gran proporción de las muertes por ENT (29%)
en países de bajos ingresos se producen en personas
menores de 60 años en comparación con la proporción
en países de altos ingresos (13%).
Lo anterior se ha
atribuido a un acceso deficiente, en los países de
bajos ingresos, a servicios de salud que sean efectivos
y equitativos. La amenaza de ENT en los PBMI fue
reconocida por la Reunión de Alto Nivel de la ONU en
el año 2011, y ahora aparece en el Tercer Objetivo de
Desarrollo Sostenible en forma de reducir la mortalidad
prematura por ENT en un tercio antes de 2030.
Globalmente las enfermedades cardiovasculares (ECV)
y el cáncer (CA) son las principales causas de muertes
por ENT.1 Por lo tanto, las reducciones sustanciales en
las ECV y el CA tendrán un impacto importante en la
reducción de la carga global de las ENT a nivel mundial.
La buena noticia es que ambos grupos de enfermedades
pueden prevenirse abordando “Medicina de Estilo de
Vida” con los factores clave de riesgo conductuales
subyacentes, como la inactividad física, la dieta poco
saludable, el consumo de tabaco y el uso nocivo del
alcohol, a través de enfoques a toda la población. Entre
las personas con alto riesgo de ECV y CA, la detección
temprana y el tratamiento eficaz con asesoramiento
y tratamientos adecuados y personalizados pueden
reducir sustancialmente las muertes por estas
enfermedades.
En el modelo terapéutico, un problema
serio para el tratamiento eficaz son las limitaciones
económicas, accesibilidad y disponibilidad de los
medicamentos en muchos países en desarrollo.
Los hallazgos actuales del estudio PURE (The
Prospective Urban Rural Epidemiology ) tienen
implicaciones importantes para la prevención y el
tratamiento de las ECV. En el corazón del asunto está la
distribución desigual de la riqueza entre y dentro de los
países.
Los países de altos ingresos han logrado reducir
las muertes por ECV en más del 25% desde el año
2000.9 Esta reducción se ha atribuido en gran parte a la
introducción de políticas de intervención para reducir
los factores de riesgo de ENT, estrategias para fortalecer
los sistemas de salud en la atención primaria y la mejora
de cuidados críticos con el enfoque de la atención a la
detección temprana, el tratamiento y control oportuno.
Por el contrario, las poblaciones en PBMI no se han
beneficiado de los avances en la reducción del riesgo de
enfermedad cardiovascular y en su tratamiento como
se ve en los países de altos ingresos, principalmente
debido a que no han sido ampliamente adoptadas las
políticas destinadas a la reducción de factores de riesgo
poblacional.
La experiencia brasileña, proporciona un buen
ejemplo de un enfoque político exitoso para reducir
la desigualdad en la atención preventiva y primaria,
poniendo a disposición los tratamientos más comunes
libres en el punto de servicio para todos los ciudadanos.
Los municipios más pobres de Brasil se han beneficiado
particularmente del Programa de Estrategia de Salud
Familiar del país, que se ha asociado con reducciones
de muertes por ECV e ingresos hospitalarios. Estos y
otros ejemplos podrían inspirar el desarrollo de nuevas
iniciativas de prevención primaria y secundaria que
ayuden a mitigar el aumento de la carga mundial de ENT.
Nivel socioeconómico: Pobreza como un factor de
Riesgo.
56 millones de personas murieron en 2015, muchas
de ellas prematuramente y la mayoría (71%) por
enfermedades no transmisibles (ENT) .
Recientemente la prestigiosa revista “The Lancet”,
publico que la pobreza es un factor de riesgo para la
salud. La Dra. Stringhini y col. demuestran que la pobreza
acorta la vida similar a la obesidad o la hipertensión. El
estudio prospectivo, fue llevado sobre una cohorte de
1,7 millones de personas.
The Lancet sostiene que "un estatus socioeconómico
bajo es un indicador fuerte de morbilidad y mortalidad
prematura a nivel mundial que, sin embargo, las
estrategias sanitarias globales no lo incorporaron como
un factor de riesgo modificable".
Los resultados fueron claros: los participantes más
pobres tenían tasas de mortalidad más altas que los
ricos. Exactamente, la pobreza estaba relacionada con
una reducción de la esperanza de vida de más de dos
años entre los 40 y los 85 años, similar al consumo de
alcohol, la obesidad o la hipertensión.
El estudio de The Lancet es uno de los mayores realizados
hasta la fecha para examinar la asociación entre el nivel
socioeconómico y la mortalidad prematura y la primera
investigación a gran escala para comparar directamente
la importancia de las circunstancias socioeconómicas
como determinantes de la salud con los seis principales
factores de riesgo específicos en las estrategias globales
de salud para la reducción de la mortalidad prematura.
Esto significa que “La pobreza no es solo una cuestión
socioeconómica, es también un problema de salud de
primer orden”.
Cualquiera que sea el efecto exacto y el impacto
del bajo rango social en la salud de las personas y
las poblaciones, el mensaje clave de los autores es
claro: el nivel socioeconómico merece consideración
junto con los factores de riesgo establecidos de 25 ×
25 ( reducción del 25% para el año 2025). De hecho,
intervenir en el rango social en sí mismo abordará
directa e indirectamente el desafío de Medicina de
estilo de vida y hábitos no saludables.
Sin embargo, la fuerza de la evidencia del efecto del
rango social sobre la mortalidad, como lo ejemplifica el
estudio de Stringhini y sus colegas, ahora es imposible
de ignorar. Además, los Objetivos de Desarrollo
Sostenible de la ONU10, que han reemplazado a los
OMS y se ejecutarán de 2016 a 2030, brindan una
oportunidad para ir más allá de la meta 25 × 25 de la
OMS y ubicar a los determinantes sociales directamente
en el centro del desarrollo sostenible.
Lo que se necesita es una fuerte defensa de las
profesiones de la salud, dirigida por médicos, para
esta visión más amplia de los factores de riesgo.
¿Significa esto que ya no es suficiente para nosotros,
como médicos, saber sobre medicina clínica y biología
humana? ¿Debemos nosotros en las profesiones
de la salud también convertirnos en expertos en
macroeconomía y sociología? Esperemos que sí.
Finalmente el estudio sugiere que la pobreza
(adversidad socioeconómica) debe incluirse como un
factor de riesgo modificable en las estrategias locales y
globales de salud, las políticas y la vigilancia de riesgos
para la salud”.
• Se conoce cada vez más sobre el alcance de las
desigualdades sanitarias entre los pobres y los no
pobres en los países en desarrollo y los factores
determinantes de la salud.
• Estilo de vida, esperanza de vida y calidad de vida
son inseparables en las personas y en las poblaciones.
Son enormes las implicancias de Medicina de Estilo
de Vida en salud pública, costos en salud y desarrollo
social .
• Existe poca información sobre el impacto de los
programas y las políticas en las desigualdades en
el sector sanitario, hay una gran laguna en nuestro
conocimiento sobre cual es la mejor forma de llegar
a los pobres en el sector de la salud.
• Son necesarios nuevos enfoques e investigaciones en
temas de salud y pobreza.
Correspondencia: Jhony A. De La Cruz Vargas
Dirección: INICIB, Facultad de Medicina Humana, Edificio I-208. 2do piso. Avenida Benavides 5440, Surco, Lima-Perú.
Teléfono: 708-0000 / Anexo: 6016
Correo: jhony.delacruzv@urp.pe
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