ARTICULO
1Nefrólogo del Hospital Guillermo Almenara, Mg, docente de la FAMURP, Lima-Perú. 2 Director General del INICIB, URP, Lima-Perú. 3Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú. 4Estudiantes de medicina de la FAMURP, Lima-Perú. a Especialista en Oncología Medica. b Maestría en Investigación Clínica. c Doctorado en Medicina.
Introducción: Las calcificaciones vasculares forman parte de los trastornos sistémicos del metabolismo mineral
óseo de la enfermedad renal crónica (ERC) y constituye una de las principales causas de mortalidad. Objetivos:
Determinar las características clínicas, prevalencia de calcificaciones vasculares y alteraciones bioquímicas
del trastorno mineral óseo en los pacientes con ERC en terapia de hemodiálisis.
Métodos: Estudio analítico,
transversal y no experimental. La prevalencia de calcificaciones vasculares (aorta abdominal) se determinó
según score validado (Kaupilla) y para la asociación de las variables cualitativas se utilizó el test Chi-Cuadrado de
Pearson. Resultados: De la población incluida (n:49), el 65% de los pacientes eran incidentes o continuadores
en hemodiálisis (>6 meses) con un tiempo en hemodiálisis promedio de 2.8 años. El 35% fue no incidente o
nuevo en hemodiálisis (< 6 meses). La edad promedio fue de 62.1 años, el 53% femenino y el 47% masculino.
El 67% presentó algún grado de calcificación vascular (score de Kaupilla mayor de 1) y el 45% presentó un
score mayor de 3 (score asociado a riesgo cardiovascular) y que fue predominante en la población incidente en
hemodiálisis. El 55% presentó al menos alguna de las alteraciones bioquímicas de la enfermedad mineral ósea
(hipercalcemia, hiperfosfatemia o hiperparatiroidismo) y no se encontró, en esta muestra, asociación estadística
significativa entre las alteraciones bioquímicas del trastorno mineral óseo con el índice de calcificación vascular.
Conclusión: La mayoría de los pacientes en hemodiálisis presenta algún grado de calcificación vascular, por lo
que es importante reconocerlas y prevenirlas por el riesgo cardiovascular que poseen.
Palabras clave: Calcificaciones vasculares; Score de kaupilla; Enfermedad renal crónica. (fuente: DeCS BIREME)
Introduction: Vascular calcifications are part of the systemic disorders of bone mineral metabolism in chronic
kidney disease (CKD) and represent one of the main causes of mortality. Objective: To determine the clinical
characteristics, prevalence of vascular calcifications and biochemical alterations of the bone mineral disorder in
patients with CKD in hemodialysis therapy. Methods: Analytical, cross-sectional and non-experimental study.
The prevalence of vascular calcifications (abdominal aorta) was determined according to the validated score
(Kaupilla). The association of qualitative variables was used the Pearson Chi-Square. Results: The population
included (n: 49), 65% of the patients were incidents in hemodialysis (> 6 months) with a mean hemodialysis
time of 2.8 years. The not incident or new patients on hemodialysis (< 6 months) was 35%. The average age
was 62.1 years, 53% female and 47% male. 67% reached some degree of vascular calcification (Kaupilla score
greater than 1) and 45% presented a score higher than 3 (score associated with cardiovascular risk) and that was
predominant in the incident population on hemodialysis. 55% had at least one of the biochemical alterations of
bone mineral disease (hypercalcemia, hyperphosphatemia or hyperparathyroidism). The association between
the biochemical alterations of the bone mineral disorder and the vascular calcification index was not found
in this study.
Conclusion: Most patients on hemodialysis present some degree of vascular calcification, so it is
important to recognize and prevent vascular calcifications because of the cardiovascular risk that it has.
Key words: Vascular calcifications; Kaupilla score; Chronic kidney disease. (source: MeSH NLM)
Se han descrito 4 tipos de calcificaciones vasculares:
1. Calcificación relacionada a un incremento del
índice Ca/P o sobrecarga de calcio.
2. Calcificación
valvular.
3. Calcificación intimal relacionada a
aterosclerosis (ateromatosis).
4. Calcificación de la
capa media arterial, relacionada a la mineralización
de las fibras de elastina (antes conocida como
esclerosis de Mönckeberg), de la cual se reconoce
su vinculación con los trastornos relacionados a la
enfermedad mineral ósea o trastornos de Ca/P de los
pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)1.
En
este tipo de calcificación, ocurre principalmente la
diferenciación osteogénica metaplásica, a diferencia
de las calcificaciones intimales. En los pacientes
con ERC, la calcificación es un fenómeno sistémico,
puesto que compromete el resto de tejidos blandos
y ha sido reconocida en la insuficiencia renal desde
1901. La calcificación puede comprometer hasta un
44% de las vísceras, con la siguiente distribución:
corazón 44%, pulmón 44%, estomago 29%, riñón
14%2. Fisiopatológicamente, a nivel de la célula
muscular lisa, un aumento del producto Ca/P genera
un incremento en la actividad del transportador Pit-
1 (co-transportador Na/P), que incrementa el fósforo
a nivel intracelular, lo que a su vez activa genes
osteogénicos para la expresión de osteocalcina y
fosfatasa alcalina. Asimismo, un incremento del
producto Ca/P, promueve la conformación de cristales
de apatita a nivel de la matriz vascular3,4.
El impacto clínico de las calcificaciones vasculares
de la capa media, recae en que se asocia a rigidez
arterial, incremento de la presión de pulso, aumento
de la velocidad de onda de pulso e hipertrofia
ventricular izquierda, por lo cual tiene impacto en la
morbimortalidad cardiovascular.
Un incremento del
score de calcificación vascular incrementa la mortalidad
cardiovascular (un score de 1 se asocia a un H.R. de
2.6, 95% IC 1.5-4.4), por lo que su identificación tiene
impacto en la morbimortalidad del paciente con ERC5.
Actualmente, se reconoce que las calcificaciones
vasculares forman parte de los trastornos sistémicos
del metabolismo mineral óseo causado por la ERC.
Dicho trastorno, es definido por una o la combinación
entre algunas de las siguientes alteraciones:
1. Anormalidades de calcio, fósforo, PTH, o del
metabolismo de la vitamina D2. Anormalidades del
recambio, la mineralización, el volumen, el crecimiento
lineal o la resistencia ósea3.
Calcificación vascular o de
partes blandas6. Por lo tanto, es relevante la valoración
de estas alteraciones en los pacientes con ERC en
diálisis por su impacto en la salud cardiovascular.
Estudio analítico, transversal y no experimental. Se
incluyó a toda la población mayor de 18 años de
la unidad de hemodiálisis del hospital Guillermo
Almenara, por lo que el muestreo fue no probabilístico,
excluyéndose a gestantes y aquellos cuya condición
mórbida incapacitó la entrevista. La recolección de
datos se realizó con una ficha estandarizada mediante
entrevista a los pacientes que se encontraban
realizando la terapia de hemodiálisis y revisión de sus
análisis e imágenes del registro laboratorial y digital.
Las variables clínicas analizadas fueron sexo, edad,
causa de ERC, tiempo en terapia de diálisis siendo
establecido como nuevo (< 6 meses) o continuador (≥
6meses).
Las variables bioquímicas incluyeron calcio,
fósforo y paratohormona. La variable calcificación
vascular utilizó el score validado (Kaupilla) en aorta
abdominal. Para la asociación entre las alteraciones
cualitativas bioquímicas del trastorno mineral óseo
con las calcificaciones vasculares se utilizó el test Chi-
Cuadrado de Pearson.
La determinación de la calcificación vascular según
score de Kaupilla precisó de una radiografía lateral de
columna lumbar para observar las 4 primeras vértebras
lumbares con la aorta abdominal adyacente, como se
puede apreciar en el gráfico 1. Para la puntuación se
procede a observar los depósitos cálcicos en la aorta
adyacente a cada segmento vertebral, considerando
tanto la pared anterior como posterior aórtica.
Se
gradúa como sigue: 0:no depósitos cálcicos aórticos,
1: depósitos cálcicos menos de 1/3 de la longitud
del segmento aórtico correspondiente;
2: más de
1/3, pero menos de 2/3;
3: más de 2/3. Por lo que
la puntuación máxima puede ser hasta 24 si está
afectada tanto la cara anterior y posterior de la aorta
a nivel de las 4 vértebras lumbares con puntuación
de 3 por cada segmento11. La lectura y certificación
radiológica para el presente score fue realizado por
un médico radiólogo.
El presente estudio incluyó 62 pacientes en el periodo
de recolección de junio a julio del 2017, de los cuales 13
se excluyeron (12 no tenían resultados de los análisis
de laboratorio o radiológicos y 1 se trasplantó), por lo
que la muestra estuvo conformada por 49 pacientes.
Sobre la valoración de las variables clínicas de todos
los pacientes incluidos de la unidad de hemodiálisis
(n:49), la edad promedio fue de 62.1 años, el tiempo
en hemodiálisis promedio fue de 2.8 años, el 53%
era femenino y el 47% masculino. La distribución de
la etiología de la enfermedad renal crónica en los
pacientes incluidos, se muestra en el gráfico 2.
El 65% de los pacientes eran continuadores en hemodiálisis (≥6 meses) y el 35% fueron nuevos en hemodiálisis (< 6 meses). El análisis de la distribución de edad (mayor y menor 65 años) y sexo con relación a la definición de nuevo y continuador en hemodiálisis se muestra en la tabla 1 y 2 respectivamente. La distribución fue casi homogénea, excepto en la población nueva en hemodiálisis en donde predominó una edad menor de 65 años.
En cuanto a la prevalencia de las calcificaciones
vasculares, el 67% de los pacientes cursaban con
algún grado de calcificación vascular (score Kaupilla
≥1) y el 33% no tenía presencia de calcificaciones
vasculares. Cuando se consideró en el análisis,
calcificaciones vasculares con una puntuación >3,
por ser el puntaje que ha sido asociado a riesgo
cardiovascular en estudios clínicos previos2, el 45%
presentó calcificaciones vasculares >3, y el 55% no
presentó dicho score (<=3). La distribución de las
calcificaciones vasculares (>3) según la distribución de pacientes nuevos y continuadores se muestran
en la tabla 3.
Se puede apreciar que existe una mayor
proporción de paciente continuadores (59%) con un
score asociado a riesgo cardiovascular (score >3),
a diferencia de los pacientes nuevos en donde la
mayoría (82%) presentaba un índice de calcificaciones
vasculares menor de 3 asociado a menor riesgo
cardiovascular, por lo cual existe un factor relacionado
a la temporalidad (p: 0.005). En la figura 1 se aprecia
esta distinción radiológicamente.
Se consideró como alteraciones bioquímicas asociados
a la enfermedad mineral ósea cuando los valores de
calcio se encontraban por encima de 10 mg/dl, fósforo
por encima de 5 mg/dl y PTH por encima de 300 pg/ml,
como se ha señalado en las guías internacionales de
manejo de la enfermedad mineral ósea como la guía
de la sociedad española de nefrología (SEN7). En este
estudio los valores de calcio, fósforo y paratohormona
(PTH) se encontraron en promedio en valores normales
para calcio (entre 8 y 10 mg/dl), fósforo (entre 3.5 a 5
mg/dl) y esperables para PTH (entre 150 y 300 pg/ml)
y se muestran en la tabla 4. Sin embargo, el porcentaje
de pacientes que presentó al menos alguna de las
alteraciones bioquímicas de la enfermedad mineral
ósea fue de 55%.
Cuando se realizó el análisis de asociación entre
hiperfosfatemia con las calcificaciones vasculares (tabla
5), el 37% tenía un valor de fósforo por encima de 5 mg/dl, pero sin cambios proporcionales en cuanto a una
puntuación de calcificación vascular mayor o menor de
3, sin que exista significancia estadística (p: 0.584).
En la tabla 6 se muestra la asociación entre hipercalcemia y calcificaciones vasculares. Solo el 20% tenía hipercalcemia mayor de 10 mg/dl sin asociación estadística significativa con calcificaciones vasculares (p:0.076), sin embargo, paradójicamente hubo distribución heterogénea en cuanto a que la proporción de hipercalcemia fue mayor en los pacientes con un score menor de 3, lo cual puede asociarse al tamaño muestral.
En cuanto a la paratohormona, el 25% de la población tenía hiperparatiroidismo (>300 pg/ml) sin cambios proporcionales en cuanto a una puntuación de calcificación vascular mayor o menor de 3 (tabla 7), sin asociación estadística significativa (p:0.683).
Finalmente, el análisis asociativo entre calcificaciones vasculares (score>3) con los trastornos bioquímicos o analíticos de la enfermedad mineral ósea (al menos una alteración bioquímica) no demostró asociación estadística (p: 0.944) con la prueba Chi-cuadrado (tabla 9), ni con T de student (p: 0.67). Considerando que algunas guías clínicas de manejo de enfermedad mineral ósea consideran el riesgo progresivo de la elevación de la fosfatemia, se hizo un análisis para valorar una posible asociación cuando la fosfatemia era mayor de 4.5 mg/dl, pero tampoco encontró diferencia significativa. Del mismo modo, se analizó la enfermedad mineral ósea con un score de calcificación vascular mayor igual a 1, sin encontrar diferencia significativa.
DISCUSIÓN
Establecer el score de calcificación vascular en pacientes
con ERC en terapia de diálisis y su correlación con las
alteraciones bioquímicas de la enfermedad mineral
ósea tiene importancia clínica al constituir un indicador
de morbilidad de los pacientes con ERC, así como
para el desarrollo de protocolos o guías de manejo a
nivel nacional ajustado al reporte de la enfermedad
mineral ósea.
La terapia de esta enfermedad es
factible de modularse, puesto que existen factores
que podrían agravar las calcificaciones, por ejemplo,
un balance positivo de calcio asociado al consumo
de quelantes cálcicos que tratan la hiperfosfatemia,
el uso de soluciones para la terapia de hemodiálisis
con alto contenido en calcio y medicamentos que
tratan el hiperparatiroidismo pero que favorecen la
absorción de calcio. Establecer el diagnóstico de la
enfermedad mineral ósea tiene importancia en cuanto
a las calcificaciones vasculares, puesto que diversos
estudios han demostrado su asociación con riesgo
cardiovascular8. Para la valoración radiológica de la
calcificación vascular existen diferentes métodos, que
permiten su valoración en manos, pelvis, y columna
lumbar lateral9,10.
El presente estudio utilizó el score
validado de Kaupilla12, puesto que existen asociaciones
entre calcificaciones de la aorta abdominal con
mortalidad general y eventos cardiovasculares no
fatales en pacientes en hemodiálisis11.
La presencia de calcificaciones vasculares en un
paciente con enfermedad renal crónica puede
deberse a otros factores, tales como la diabetes y
enfermedad vascular periférica aterosclerótica; en
el presente estudio, la diabetes representó el 30%
de causa de enfermedad renal, sin embargo, el score
utilizado de Kaupilla considera la valoración de
calcificaciones en la aorta abdominal en las primeras
cuatro vertebra lumbares, siendo los depósitos
cálcicos ateroscleróticos en general de presentación
segmentaria distal.
Existen estudios que han evaluado
la utilidad de este score, el estudio CORD (Calcification
Outcome in Renal Disease) reportó que hasta el 51%
de pacientes (n:933) presenta calcificaciones en los 4
segmentos13. El presente estudio (n:49) encontró que
el 65% de pacientes tuvo algún grado de calcificación
vascular (score≥1) y el 45% presentó un grado de
calcificación mayor (score>3) del cual se reconoce
su asociación con enfermedad cardiovascular.
Por
lo tanto, la enfermedad mineral ósea constituye una
enfermedad prevalente en los pacientes con ERC
en terapia de hemodiálisis. Considerando que la
fisiopatogenia de las calcificaciones vasculares es un
proceso activo y crónico, se encontró en concordancia,
que aquellos pacientes con un score >3 tuvieron una
mayor proporción (59%) de un tiempo en hemodiálisis
mayor de 6 meses, a diferencia de los pacientes con un
tiempo en hemodiálisis menor de 6 meses (p:0.005),
por lo cual existe un factor asociado a la temporalidad
o tiempo de ERC en terapia de hemodiálisis con la
enfermedad mineral ósea.
En cuanto a las alteraciones bioquímicas de la
enfermedad mineral ósea, si bien el promedio de los
valores de calcio, fosforo y PTH fueron normales, la
enfermedad mineral ósea no precisa, en conjunto, la
presencia de todas las alteraciones bioquímicas, sino al
menos alguna de ellas puesto que la hipercalcemia, la
hiperfosfatemia o el hiperparatiroidismo se encuentran
asociados en forma independiente a la calcificación
vascular14,15. En el presente análisis, se encontró que la
mayor proporción de pacientes (55%) tuvo al menos
alguna alteración bioquímica, sin embargo, dichas
alteraciones no tuvieron una asociación estadística
con las calcificaciones vasculares.
La falta de asociación
para fines del presente estudio se considera por el
tamaño muestral, puesto que el presente fue un estudio
transversal y representa una parte de la población de
una unidad de hemodiálisis, por lo cual se sugiere
ampliar la muestra para una futura investigación. En
la enfermedad mineral ósea existen otras variables
de análisis con limitaciones metodológicas tales
como la asociación entre los trastornos bioquímicos
como factor de riesgo para el evento de calcificación
vascular, la cual precisa de estudios prospectivos
que, considerando la patogénesis de la calcificación,
su seguimiento se extendería por varios años.
La
mayoría de estudios publicados son retrospectivos y
sí han demostrado asociaciones entre las alteraciones
bioquímicas y mortalidad en los pacientes17-19.
Kalantar20, por ejemplo, describió la asociación entre
mortalidad y alteraciones bioquímicas tales como un
producto Ca/P mayor de 10 y un valor de PTH > 300
pg/ml durante un periodo de seguimiento de 2 años.
Es importante la valoración de la enfermedad mineral
ósea por su impacto en morbimortalidad del paciente
nefrópata en terapia de hemodiálisis.
(65%) presentó algún grado de calcificación vascular
y hasta el 45% en terapia de hemodiálisis presentó
una puntuación de calcificación vascular asociada a
riesgo cardiovascular (mayor de 3), siendo mayor en
aquellos con un tiempo de hemodiálisis mayor de
6 meses.
Al menos la mitad de los pacientes (55%)
presentaron alguna de las alteraciones bioquímicas de
la enfermedad mineral ósea, por lo que es importante
su reconocimiento para fines de tratamiento.
Agradecimiento: Al Dr. Wilfredo Cortez Sánchez, jefe
del servicio de nefrología y al Dr. Leo Gómez, encargado
de la unidad de Hemodiálisis, quienes brindaron las
facilidades para la realización del presente estudio.
Contribuciones de autoría: Los autores participaron
en la generación, redacción y aprobación final del
artículo original, además MZ participó en la recolección
de datos.
Financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
conflicto de interés en la publicación de este artículo.
Recibido: 25 de abril del 2018
Aprobado: 01 de junio del 2018
