Título
ARTICULO
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y EPIDEMIOLÓGICAS DE
RETINOBLASTOMA BILATERAL EN NIÑOS DEL HOSPITAL
NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS (HNERM),
INSTITUTO DE ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS Y
CLÍNICA ONCOSALUD-AUNA, LIMA-PERÚ 1999-2016
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF BILATERAL RETINOBLASTOMA IN CHILDREN OF THE
NATIONAL HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS (HNERM), INSTITUTE OF NEOPLASTIC DISEASES AND CLINIC
ONCOSALUD-AUNA, LIMA-PERU 1999-2016
Gloria Paredes-Guerra1, Carolina Álvarez2, Claudio Flores3, José Portugal4, Blanca Tirado4, Solón Serpa5
1Oncóloga Pediatra, Clínica Oncosalud Auna, Lima-Perú.
2Residente de Oncología Pediátrica Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima-Perú.
3Epidemiólogo Clínica Oncosalud Auna, Lima-Perú.
4Oftalmólogo Pediatra Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima-Perú.
5Oftalmólogo Pediatra Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas, Lima-Perú.
RESUMEN
Objetivos: Describir principales factores epidemiológicos, métodos de diagnóstico y tratamiento del
retinoblastoma en niños del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Métodos: Estudio retrospectivo
y descriptivo, se revisaron historias clínicas, se obtuvo 25 pacientes con retinoblastoma bilateral. Se utilizó
estadísticos descriptivos para la presentación y análisis de los resultados.
Resultados: Predominio en
preescolares y varones, leucocoria signo más frecuente. Conclusión: Además de lo mencionado en los
resultados, es más común el diagnóstico en estadios avanzados, la mayoría recibieron quimioterapia sistémica,
más del 50% también terapia focal y el 44% preservó visión unilateral.
Palabras clave: Retinoblastoma; Factores epidemiológicos; Métodos diagnostico; Tratamiento. (fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Objective: To describe the main epidemiological factors, methods of diagnosis and treatment of retinoblastoma
in children of the Edgardo Rebagliati Martins National Hospital.
Methods: A retrospective and descriptive study,
clinical histories were reviewed, 25 patients with bilateral retinoblastoma were obtained. Descriptive statistics
were used for the presentation and analysis of the results. Results: Predominance in preschoolers and males,
leucocoria more frequent sign. Conclusion: In addition to what was mentioned in the results, it is more common
diagnosis in advanced stages, most received systemic chemotherapy, more than 50% also focal therapy and 44%
preserved unilateral vision.
Key words: Retinoblastoma; Epidemiological factors; Diagnostic methods; Treatment. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
El retinoblastoma (RB) es un tumor ocular que
se desarrolla a partir de células neuroepiteliales
inmaduras de la retina. Representa aproximadamente
el 4% de todas las neoplasias pediátricas y es la
neoplasia maligna intraocular más común en los
niños con un estimado de 5.000 casos en todo el
mundo cada año1. Así mismo, el retinoblastoma
causa el 5% de los casos de ceguera en los niños.
Alrededor de dos tercios de todos los casos son
unilaterales y un tercio de los casos son bilaterales.
El retinoblastoma bilateral es más frecuente en
varones1,2.
Genéticamente, los pacientes afectados suelen tener
una mutación somática o germinal. La mutación
germinal implica que la mutación está presente en
todas las células del cuerpo, mientras que la mutación
somática significa que solo el tejido de interés tiene la mutación. Los pacientes con retinoblastoma bilateral y familiar tienen en su mayoría una presuntiva mutación
germinal ya que tienen enfermedad multifocal o
hereditaria1,3.
Las principales manifestaciones clínicas se caracterizan
por leucocoria, estrabismo, inflamación ocular, proptosis, masa orbitaria, nistagmus2.
Se han desarrollado varias clasificaciones de
retinoblastoma, incluida la clasificación de Reese-
Ellsworth que predice la probabilidad de conservación
de la función visual. Este sistema de clasificación
tiene cinco grupos:
Grupo I: muy favorable,
Grupo II:
favorable,
Grupo III: dudoso,
Grupo IV: desfavorable
y
Grupo V: muy desfavorable. El otro método de
clasificación es la Clasificación Internacional de
Retinoblastoma (CIRB) que es fácil de recordar y es
útil para predecir el éxito de la quimiorreducción.
Se clasifica en el grupo A, grupo B, grupo C, grupo D y
grupo E4.
El motivo de la pobre supervivencia en los países
subdesarrollados se relaciona con la detección
tardía del retinoblastoma avanzado, que a menudo
se presenta con invasión orbitaria o enfermedad
metastásica (9% de los casos)1.
Para el retinoblastoma bilateral, la quimiorreducción
más terapia focal agresiva: termoterapia, crioterapia,
fotocoagulación, termoterapia, braquiterapia,
quimioterapia intraarterial, quimioterapia periocular,
quimioterapia intravítrea es necesaria en la mayoría
de los casos y aproximadamente 60% de los pacientes
requieren enucleación de un ojo para evitar un mayor
avance del tumor4,1,5.
Este estudio tuvo el objetivo principal de describir
los principales factores epidemiológicos, métodos de
diagnóstico y diferentes modalidades de tratamiento
realizados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Martins en el área de oncología y oftalmología
pediátrica alianza con el área de oftalmología del
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas y la
clínica Oncosalud durante 18 años con la finalidad de
resaltar las técnicas de tratamiento modernas gracias
a los cuales se pudo preservar la visión ocular.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo. Se
revisaron las historias clínicas de los pacientes con
diagnóstico de retinoblastoma bilateral del Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins y de la Clínica
Oncosalud, ubicados en la ciudad de Lima, en el
periodo comprendido de 1999 a 2016.
Se evaluaron un total de 25 pacientes con el
diagnóstico de retinoblastoma bilateral. La
información recaudada incluyó edad, sexo, edad de
presentación, clínica de presentación, antecedentes
familiares de la enfermedad, presencia de metástasis
al debut, estadiaje según la clasificación de Reese
Ellsworth y CIRB, los tipo de tratamiento instaurado
(cirugía de enucleación, quimioterapia sistémica y
local, braquiterapia, crioterapia, láser, termoterapia,
en combinación y otros), así como la respuesta
al tratamiento. Se obtuvieron datos estadísticos
descriptivos para la presentación y análisis de los
resultados.rtebras lumbares con puntuación
de 3 por cada segmento11. La lectura y certificación
radiológica para el presente score fue realizado por
un médico radiólogo.
RESULTADOS
Evaluamos veinticinco pacientes con retinoblastoma
bilateral para una población de 3263 niños oncológicos
en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins y
de 30,000 niños que acudieron a chequeo preventivo
y detección temprana en la Clínica Oncosalud.
La edad promedio fue de 16.8 meses (recién nacidos
- cuarenta y ocho meses), la relación de sexo entre
hombres y mujeres fue de 1.08 (trece niños y doce
niñas). En nuestra población, el 52% eran preescolares,
el 44% lactantes y el 4%, escolares. Solo hubo un
caso con antecedentes familiares de retinoblastoma
bilateral y gen RB1 (+).
Con respecto a la clínica, 100% tenía leucocoria, 12%
de proptosis, 12% cefalea y 4% de convulsiones.
Tres casos (12%) tuvieron metástasis en el debut: en
médula ósea; cerebro y un caso esfenoidal y nódulos
cervicales.
Estadío clínico internacional del ojo derecho: A (4%), D
(44%), E (52%) y ojo izquierdo: B (8%), C (12%), D (8%), E
(72%). Clasificación de Reese del ojo derecho: I (4%), IV
(36%), V (60%) y ojo izquierdo: I (4%), III (12%), IV (8%),
V (76%). La enucleación al debut fue en 3 casos (12%)
y 24 casos (96%) recibieron quimioterapia sistémica.
A partir de 2003, se agregó la terapia focal, conservando
la visión unilateral en 11 (44%) de 25 casos, de los
cuales 8 (72,7%) recibieron quimioterapia con terapia
focal. La terapia focal en estos 8 pacientes consistió
en: crioterapia 3 casos (37,5%), crioterapia+láser
1(12,5%), láser 1(12,5%), termoterapia+láser 1(12,5%),
braquiterapia 1(12,5%), quimioterapia intraarterialmelfalán
1(12,5%) y termoterapia 1(9.09%).
Actualmente, 21 pacientes están vivos (84%) y
cuatro están muertos (16%) debido a la negación de
continuar tratamiento enucleación bilateral 3 casos y
braquiterapia un caso. La supervivencia global fue de
104.29 meses y la supervivencia libre de enfermedad
fue de 119.25 meses.
DISCUSIÓN
En este estudio se describieron las principales
características epidemiológicas, diagnósticas y las
distintas modalidades de tratamiento en los pacientes
con diagnóstico de retinoblastoma biltateral de nuestras
instituciones en un periodo de tiempo de 18 años.
En la mayoría de países desarrollados la frecuencia de
retinoblastoma bilateral es cerca del 30 a 40%, en el
caso de nuestro estudio se encontró un 30%, cuyo valor
es similar a otros estudios de origen latinoamericano,
donde el rango de presentación es de 25 a 30%3.
En los países en vías de desarrollo se ha reportado una
alta incidencia de tumores no hereditarios como el
retinoblastoma bilateral3, en nuestro estudio, solo un
paciente tuvo antecedentes familiares.
En este estudio se observó una leve diferencia con
respecto a sexo (predominio masculino), lo cual es
congruente con lo ya descrito en la literatura2. La
edad promedio del diagnóstico de retinoblastoma
bilateral fue de 16.8 meses cuyo valor es similar a
estudios previos a nivel mundial, los cuales describen
una mayor incidencia en niños menores de 2 años5.
Con respecto a la presentación clínica, todos los
pacientes presentaron leucocoria, la cual está descrita
como el signo principal en los casos de pacientes
con retinoblastoma unilateral y bilateral, tanto en
países desarrollados como en vías de desarrollo4. Se
evidenció solo tres casos de pacientes con metástasis
al debut.
Con respecto al estadiaje de retinoblastoma bilateral
se evidenció que la mayoría de nuestros pacientes
presentaron estadios avanzados al debut, estadio
V de la clasificación de Reese Ellsworth y estadío E
de clasificación clínica Internacional, lo cual podría
relacionarse con una consulta tardía y una baja
probabilidad de preservación de la visión6.
Sin embargo, desde al año 2003, se agregaron en
nuestra institución nuevas modalidades terapéuticas,
las cuales tuvieron como objetivo no solo la reducción
de la mortalidad de los pacientes afectados sino la
preservación visual. Estas modalidades incluyeron
principalmente terapias focalizadas asociadas a
terapia sistémica, en la mayoría de casos.
En la evaluación posterior al tratamiento, 11 pacientes
Rev. Fac. Med. Hum. 2018;18(3)47-51. (Julio 2018) Paredes-Guerra G. et al lograron preservar la visión, lo cual representó el 44%
del total de nuestra población. La mayoría de pacientes
que evitaron la ceguera total, recibieron tratamiento
multimodal (quimioterapia sistémica asociado a
terapia focal, siendo principalmente terapia con láser,
braquiterapia, crioterapia, quimioterapia intrarterial
con melfalan). Dicho resultado es congruente con
estudios previos que concluyeron que esta asociación
terapéutica reduce al máximo el volumen tumoral y
previene la ceguera en pacientes con retinoblastoma
bilateral5,6,7.
Otras opciones de tratamiento, acorde a los estudios
de investigación actuales es el uso sistémico del
medicamento Topotecan, considerado como terapia
de rescate y de baja toxicidad como alternativa en
pacientes con progresivo o refractario retinoblastoma
intraocular2.
En nuestro estudio la gran mayoría de nuestros
pacientes están vivos (21 pacientes) y solo 4 fallecieron, siendo la razón principal progresión de la enfermedad por negación de los padres al tratamiento quirúrgico de enucleación o continuación de tratamiento de quimioterapia sistémica y focal.
Es muy importante la mejora del diagnóstico precoz
y el tratamiento oportuno multimodal a nivel
mundial.
Es por ello la importancia de afianzar los
programas colaborativos entre países de Sudámerica
y Norteamérica en cáncer ocular “retinoblastoma”,
siendo el objetivo de este proyecto promover un
mejor tratamiento, en lo posible conservador, con
el soporte y acceso a equipos ultramodernos y un
adecuado entrenamiento de los profesionales en este
campo, mejorando así la sobrevida y la visión de los
niños con retinoblastoma8.
CONCLUSIÓN
El retinoblastoma es la neoplasia ocular infantil más
frecuente en nuestro país. La presentación bilateral
representó el 30 % de nuestra población de estudio.
Esta patología tuvo mayor predominio en niños
preescolares y varones, siendo la leucocoria el signo
más frecuente.
El diagnóstico en estadios avanzados
es más común, lo que en muchos casos dificulta el
tratamiento. Sin embargo, la gran mayoría de nuestros
pacientes recibieron quimioterapia sistémica y más del
50% recibieron además terapia focal. Posterior a dicho
tratamiento, el 44% de nuestra población de estudio,
preservó la visión unilateral, evitando así la ceguera.
Contribuciones de autoría: Los autores participaron
en la generación, redacción y aprobación final del
artículo original.
Financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
conflicto de interés en la publicación de este artículo.
Recibido: 17 de abril del 2018
Aprobado: 28 de mayo del 2018
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