Título

REPORTE DE CASO

PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA Y HEMANGIOMA HEPÁTICO EN UNA PACIENTE CON DIABETES MELLITUS REPORTE DE CASO Y REVISIÓN DE LA LITERATURA

EMPHYSEMATOUS PYELONEPHRITIS AND HEPATIC HEMANGIOMA IN A PATIENT WITH DIABETES MELLITUS CASE REPORT AND REVIEW OF LITERATURE


Miguel Trillo-Ramos1,a, Victor Bazán-Álvarez1,b, Ítalo Valero-Román2, Luis Celis-Ruiz2, Raquel Román-Huamán2

1Departamento de Medicina Interna del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. Lima – Perú.
2Facultad de Medicina Humana, Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú.
aMédico Internista.
bMédico-Cirujano, Residente de Dermatología.

RESUMEN

La pielonefritis enfisematosa es una infección grave de presentación aguda, altamente mortal por complicaciones sépticas. Esta infección es infrecuente y por lo general afecta a mujeres diabéticas no controladas. Los agentes causales son las enterobacterias coliformes productoras de gas y otros uropatógenos. La infección suele tener una alta morbimortalidad por lo que requiere un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz y agresivo. De otro lado se consideran incidentalomas hepáticos a aquellas lesiones que se descubren en sujetos asintomáticos.

Se describe el caso de una paciente de 47 años con Diabetes Mellitus diagnosticada 10 años atrás, que desarrolló una pielonefritis aguda enfisematosa causada por Escherichia coli BLEE positivo.
El diagnóstico se confirmó mediante TAC y el tratamiento antibiótico temprano y agresivo permitió la resolución completa sin necesidad de abordaje quirúrgico. Incidentalmente se encontró una lesión hipodensa no homogénea en el hígado, compatible con hemangioma hepático.

Palabras clave: Pielonefritis enfisematosa; Diabetes mellitus; Hemangioma hepático. (fuente: DeCS BIREME)

ABSTRACT

Emphysematous pyelonephritis is a serious infection of acute presentation, highly fatal due to septic complications. This infection is infrequent and usually affects uncontrolled diabetic women. The causative agents are the gas-producers coliforms and other uropathogenic enterobacteries.The infection usually has a high morbidity and mortality, which requires an early diagnosis and aggressive treatment.
On the other hand, hepatic incidentalomas are considered lesions that are discovered in asymptomatic subjects. We describe the case of a 47-year-old patient with Diabetes Mellitus diagnosed 10 years ago, who developed acute emphysematous pyelonephritis caused by Escherichia coli BLEE positive. Diagnosis was confirmed by CT. An early and aggressive antibiotic treatment allowed complete resolution without the need for a surgical approach. Incidentally, a non-homogenous hypodense lesion was found in the liver, compatible with hepatic hemangioma.

Key words: Emphysematous pyelonephritis; Diabetes mellitus; Hepatic hemangioma. (source: MeSH NLM)

INTRODUCCIÓN

La pielonefritis enfisematosa (EP) es una forma poco común de pielonefritis necrosante con un cuadro clínico variable que va desde lumbalgia, fiebre hasta shock séptico.
Tiene una mortalidad elevada que generalmente afecta a pacientes mujeres con diabetes, y un pequeño porcentaje puede deberse a una obstrucción del tracto urinario.

Se presenta el caso de una paciente que cursó con sepsis foco urinario, cetoacidosis diabética, litiasis renal ureteral e incidentalmente se le encontró un hemangioma hepático, en el servicio de medicina interna de un hospital público de nuestro país. ERDEN y col a rare case of abdominal infection: Emphysematous pyelonephritis pp29–31. (2016).

REPORTE DE CASO

Paciente mujer de 47 años de edad, procedente de Lima, con antecedentes de: Diabetes Mellitus tipo 2, de 10 años de evolución, en tratamiento irregular con insulina NPH y Metformina; TBC Pulmonar hace 8 años con tratamiento completo por seis meses.

Ingresó al Servicio de Emergencia con un tiempo de enfermedad de ocho días de inicio insidioso y curso progresivo; caracterizado por: sensación de alza térmica, escalofríos, dolor en fosa lumbar derecha, oliguria, alteración del estado de conciencia y cefalea. Al examen físico: presión arterial, 150/70 mmHg; frecuencia cardiaca, 72/min; temperatura, 38°C. Puño percusión lumbar, negativo bilateral. Palpación profunda abdominal; masa de aproximadamente 10x5cm no dolorosa en hipocondrio derecho.

Examen de Orina: leucocitos; 20 – 30/campo, hematíes; 21 – 30/campo, cetonas; positivo. Gases Arteriales FiO2:28.0 %: PH; 7,25, Sat O2, PO2, 87.9 mmHg PCO2; 20,4 mmHg HCO3; 8,7 mmol/L, anión gap; 13,6 mmol/Kg, lactatoosmolaridad 291.1 mmol/Kg.

Urocultivo; negativo. Hemocultivo; positivo: E. Coli BLEE multiresistente sensible a Carbapenems.
Ecografía: Cambios de aspecto inflamatorio en el parénquima renal a predominio derecho, no se evidencia litiasis ni hidronefrosis.

Tomografía: presencia de edema difuso del parénquima renal, focos hipodensos dispersos con alteración de la grasa perirenal, burbujas de gas del polo inferior en el riñón derecho (figura 1), litiasis ureteral derecha, en el tercio medio de 6.8 mm con leve dilatación arriba del mismo e incidentalmente se encuentra lesión hipodensa no homogénea de ubicación lateral entre el segmento VII Y VIII del hígado, de aproximadamente 9.8 x 7.8cm (figura 2).

TEM trifásico - abdominal, hígado aumentado de volumen heterogéneo compatible con hemangioma (figura 2.) y lesiones vasculares similares al hígado en el polo inferior del riñón derecho de 30mm.

Se plantearon los diagnósticos de sepsis por infección urinaria alta, pielonefritis enfisematosa, cetoacidosis diabética, insuficiencia renal aguda, se inició tratamiento con Imipenem, insulina NPH e hidratación. Con lo cual se evidenció mejoría clínica: caída de la fiebre; 36 °C, disminución del dolor lumbar, mejora del estado general, hemocultivo de control; negativo, se completó tratamiento antibiótico con Imipenem, en tomografía de control; se observó resolución de inflamación renal y ya no se observó presencia de gas; rotem de control.

La evolución fue favorable, con remisión del cuadro infeccioso, mejoría de la glicemia, del estado metabólico, recuperación del estado general y de conciencia. Fue dada de alta en los siguientes días en buenas condiciones.

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DISCUSIÓN

Desde la primera aportación a la literatura de un caso de pielonefritis enfisematosa en 1898 por Kelly y Mac Callum1 hasta esta fecha no ha sido una patología muy reportada, siendo hasta el 2002 un aproximado de 100 casos.

Entre características de esta patología esta la dificultad para diagnosticarla porque esta enfermedad se debe sospechar en todo paciente diabético mal o no controlado con signos de infección necrotizante urinaria alta (pielonefritis aguda y grave) que no responden bien al tratamiento antibiótico como sucedió en nuestro paciente.

Según Shokeir en 1997 esta patología en general afecta a diabéticos mal controlado (en el 80%), siendo también más frecuente en mujeres2 como se evidencio en nuestra paciente (75%) con una edad promedio de 55 años, teniendo un rango de entre 19 a 81 años3 y siendo el riñón izquierdo el más afectado, pero en nuestro paciente fue el riñón derecho el afectado4. La patogenia de producción de gas se ve en relación a que la médula renal es relativamente pobre en oxígeno, de todo el flujo sanguíneo renal (FSR) el 90% es dirigido hacia la corteza y el 10% restante se encarga de nutrir a la médula.

Dicha situación se veagradaba por la microangiopatia diabética que hace más susceptible a la medula a un ambiente hipoxico. Lo que crea un ambiente anaerobio donde bacterias anaerobios facultativos capaces de fermentar glucosa a lactato, como E. coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis son los agentes etiológicos de la pielonefritis enfisematosa, mientras que las bacterias anaerobias productores de gas no son causa frecuente5. Sólo existe un caso publicado de pielonefritis enfisematosa por anaerobios6.

El ambiente rico en glucosa más la poca presión de oxigeno lleva a un metabolismo anaerobio creando dióxido de carbono. Casi todos los pacientes se presentan en un mal estado general con signos de sepsis, fiebre (79%), vómitos(17%), falla renal aguda (35%), trombocitopenia (46%) y dolor en flanco(71%), y si se agrega una descompensación diabética uno debe alertarse y sospechar de este cuadro.

Eloubeidi recomienda que siempre que exista una lenta respuesta a antibióticos se debe hacer imperativo la realización de pruebas de imagen en busca de gas dentro del parénquima o perinefritico7,8. Huang propone la siguiente clasificación9:

Anteriormente se recomendaba una terapia conservadora en los casos con pielonefritis enfisematosa grados 1 y 2 con antibióticos y nefrostomía en los casos de obstrucción urinaria. En los pacientes con pielonefritis enfisematosa grados 3 o 4 y con una desfavorable evolución, el manejo recomendado es la nefrectomía3.

Pero actualmente el drenaje percutáneo es el actual Gold standard para el manejo definitivo10, pero se sabe que la falla del tratamiento conservador se asocia a hipoalbuminemia, necesidad de hemodiálisis, infección poli microbiana, trombocitopenia, estado mental alterado, proteinuria severa y pacientes en estado de shock9,11.
También se encontró que los pacientes que tenían una obstrucción tenían presentaciones clínicas más graves y se asume que la obstrucción también es un factor de gravedad12.

El tratamiento conservador debe intentarse y la nefrectomía se recomienda cuando existen formas graves (disfunción renal), o el parénquima renal está destruido debido a la infección12.

Con respecto al hemangioma hepático encontrado de manera incidental, se sabe que un 4-7% de la población son poseedores de estos. Siendo de estos la mayoría el hemangioma cavernoso13,14. La gran mayoría son asintomáticos, pero cuando existen síntomas suelen ser dolor abdominal producido por compresión, hemorragia o trombosis dentro del hemangioma14.

Actualmente el diagnóstico definitivo lo dan los glóbulos rojos marcados con TC99, pero las técnicas de imágenes aún siguen siendo efectivas debida al comportamiento característico de los hemangiomas. Según Mariana Zapata que reporto un caso de una pielonefritis asociada a hemangioma gigante, no menciona alguna relación entre la patogenia de estos15.

CONCLUSIÓN

La pielonefritis enfisematosa es una complicación rara pero muy grave, sobretodo se da en mujeres diabéticas mal controladas. La alta mortalidad exige un tratamiento rápido y efectivo. El tratamiento debe ser de preferencia conservador, pero en pacientes monorrenos o con PNE bilateral se debe evitar la cirugía.

Para finalizar, es de suma importancia recordar que: el diagnóstico tiene que ser sospechado, y el tratamiento con medidas de soporte en una unidad de Cuidados Intensivos y la antibioterapia agresiva son pilares fundamentales del diagnóstico, y que sobre todo el tratamiento quirúrgico debe considerarse si el paciente tiene alguno de los factores de riesgo.

Contribuciones de autoría: Los autores participaron en la generación, recolección de datos, redacción y aprobación final del artículo original. Financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés en relación al contenido de este documento. Recibido: 14 de mayo del 2018 Aprobado: 26 de junio del 2018

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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  9. Huang jj, tseng cc. Emphysematous pyelonephritis: clinicoradiological classification, management, prognosis, and pathogenesis. Arch intern med 2000;160:797-805.
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  11. A, gupta a, rana ds, gupta a, bhalla a, khullar d: retrospective analysis of clinical profile, prognostic factors and outcomes of 19 patients of emphysematous pyelonephritis. Int urol nephrol 2009, 41:959–966.
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  13. Semelka r, braga l, armao d, et al. Hígado. En: semelka r. Rm de abdomen y pelvis. Marban. 2005; 60-82.)
  14. José a. Palau1, agustín belaunzarán1, casuistica hallazgos en imagen del hemangioma hepático / palau .revista del hospital privado de comunidad. Volumen 9, número 1
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