ARTÍCULO DE REVISIÓN
DOI 10.25176/RFMH.v19i3.2158
1Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima-Perú.
2Asociación Concertación Médica, Política y Salud,Lima-Perú
aMédico especialista en Gestión en Salud
RESUMEN
La política del Aseguramiento Universal en Salud (AUS) estableció que el acceso a los servicios de salud se realizara por medio de la intermediación financiera de seguros de salud, estableciendo para ello cuatro ejes de “reforma”: plan de beneficios, financiamiento y pagos, focalización de subsidios, prestación de servicios y regulación.
La política del AUS se basó en la teoría de los cuasimercados donde la intención del Estado es evitar ser el proveedor de recursos y el proveedor de servicios al mismo tiempo; en lugar de ello, busca convertirse en el proveedor primario de fondos para una variedad de proveedores del sector privado, público y no lucrativos, todos operando en competencia unos contra otro.
A 10 años de su implementación en nuestro país se analizan los avances de implementación en los ejes de reforma que planteó la política del AUS.
Palabras clave:
Aseguramiento Universal en Salud; Políticas Públicas en Salud; Reforma de la atención de salud.
(fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
The policy of the Universal Health Insurance (AUS) established that access to health services will be carried
out through the financial intermediation of health insurance, establishing for this four axes of "reform": plan
of benefits, financing and payments, targeting of subsidies, service provision and regulation.
The policy of the AUS was based on the theory of quasi-markets where the intention of the State is to avoid being the provider of resources and the service provider at the same time; instead, it seeks to become the primary provider of funds to a variety of private, public and nonprofit providers, all operating in competition against each other.
Ten years after its implementation in our country, the progress made in the implementation of the reform
axis proposed by the AUS policy is analyzed.
Keywords: Universal Health Insurance; Public Policies in Health; Health Care Reform. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
La orientación de las políticas de salud en nuestro país no ha estado lejos del espectro de políticas económicas y sociales que, en las últimas décadas, delinearon el modelo de Estado que tenemos. Las tendencias han determinado que las garantías sociales públicas, que redistribuyen los riesgos, se debilitaran y restringieran a grupos concretos (los que fracasaron en el objetivo de asegurarse su propio bienestar) que apueste al mercado como base de la estructura de producción de bienestar y, por omisión se perpetúe las asimetrías de género al interior de las familias cuando a estas se les impone una carga en la provisión de bienestar3.
La política del Aseguramiento Universal en Salud
En tal contexto, sustentados en el enfoque
neoempresarial de la Nueva Gestión Pública, los partidos políticos peruanos de inicios del siglo 21 establecieron el “Acuerdo de partidos políticos en salud” (2005) con la asistencia de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)4, dando impulso a un conjunto de políticas de salud que configuraron la “Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud (AUS)” (2009).
La política del AUS estableció que el acceso a los servicios de salud se realizara por medio de la intermediación financiera de seguros de salud, estableciendo para ello cuatro ejes de “reforma”: plan de beneficios, financiamiento y pagos, focalización de subsidios, prestación de servicios y regulación5.
A continuación, se hará una aproximación a los
resultados de la implantación de la política del AUS
por medio del análisis de sus ejes de reforma.
Plan de beneficios
El plan de beneficios de salud es el listado de
condiciones asegurables, intervenciones, prestaciones y garantías explícitas que ofrece un seguro de salud a sus afiliados6 . El plan mínimo se denomina PEAS, fue aprobado el año 2009 y cubre procedimientos asociados a 140 condiciones asegurables y 34 garantías explícitas de oportunidad y calidad7 . A pesar de que la Ley AUS establecía una evaluación bienal del PEAS para su reformulación, a diez años de su aprobación no existe información pública sobre las evaluaciones realizadas.
En efecto, el Plan de Implementación del AUS establecía que para el año 2014 el PEAS debía incluir al menos 185 condiciones asegurables y 70 garantías explícitas, nada de ello es realidad a la fecha8.
Si bien el Seguro Integral de Salud (SIS) amplió el paquete de beneficios para sus asegurados, no existe claridad sobre la capacidad de prestación de los servicios, la población efectivamente atendida o los costos de provisión de los paquetes9. Finalmente, en el caso del mercado privado de seguros de salud, la falta de actualización del PEAS constituye una limitación a la progresividad en la cobertura de prestaciones para los ciudadanos que cotizan en los planes de beneficios de las aseguradas privadas que toman como referencia al PEAS.
Financiamiento y mecanismos de pago
La Ley N° 29761 (2011) estableció que el presupuesto
público para el financiamiento del régimen subsidiado
del SIS, tome como referencia el valor de la prima anual
del PEAS y el número de afiliados10. No obstante, a la
fecha, la Ley no ha sido reglamentada por el Ministerio
de Salud y el financiamiento para los asegurados del
SIS se realiza predominantemente por el mecanismo
del presupuesto histórico.
La falta de sinceramiento de los recursos necesarios
para el financiamiento de los asegurados del SIS
explica en gran medida la posición relegada que aún
mantiene nuestro país en materia de gasto público
destinado a la salud (3,3% del PBI para el año 2016)11, siendo que una condición necesaria para reducir las
inequidades y aumentar la protección financiera pasa
por sostener un gasto público destinado a la salud no
menor del 6% del PBI12.
De similar forma, en los últimos 10 años, el gasto
de bolsillo (pago al recibir el servicio en forma
de medicamentos, copagos o deducibles) se ha
mantenido por encima del 20% del gasto total en salud
hasta el año 201611. Asimismo, el gasto catastrófico
en salud (gastos en salud que exceden el 40% de la
capacidad de pago del hogar) no se ha reducido
significativamente en el periodo 2006 – 2016, pasó de
un 5% a 4% de hogares afectados13.
Por otro lado, los mecanismos de pago para la
compra de servicios de salud, que deben permitir
alinear incentivos a los prestadores hacia el logro de
resultados de salud, se han mostrado inefectivos y han
contribuido a burocratizar los sistemas administrativos
de los prestadores. La brecha entre el diseño y la
implementación del mecanismo de compra de servicios
de salud por medio del “Presupuesto por Resultados”
no ha permitido superar el pago por insumo a un
verdadero pago por resultados. En el caso del primer
nivel de atención, los sistemas denominados “cápita”
del SIS difieren del sistema básico de los mecanismos
capitados internacionalmente, reconocidos por
privilegiar sus cálculos con base en la producción
histórica; finalmente, en el caso del pago a hospitales, el SIS realiza la compra en base a la facturación de
servicios por medio de tarifarios que varían de hospital
a hospital; también, reconoce los costos adicionales
en los que puedan haber incurrido los hospitales;
no obstante ello, son frecuentes las demoras
administrativas, derivadas de las transferencias y de la
gestión administrativa, al interior de los prestadores
que no permiten disponer de los recursos de forma
efectiva desde el primer mes de cada año9.
Focalización y subsidios
Los esfuerzos de identificación de la población en
condición de pobreza utilizaron mecanismos de
focalización geográfica, focalización individual,
focalización por criterio de población vulnerable; sin
embargo, ello contrasta con el hecho de que al menos
un tercio de la población en pobreza se mantiene en
tal situación (pobreza crónica) y los otros dos tercios
registran salidas y entradas con relación a la línea
de pobreza14. El esfuerzo focalizador contrasta con
la menor atención que ha recibido la importante
subcobertura del SIS, según Petrera, en base a datos
del año 2014, existe una subcobertura del SIS del
68,6% para el primer quintil y del 60,4% para el
segundo quintil de mayor pobreza en el ámbito de
Lima Metropolitana15.
Prestación de servicios
La expansión de la oferta de establecimientos de
salud en los departamentos piloto de la política del
Aseguramiento Universal en Salud en Ayacucho,
Apurímac, Huancavelica y Lima Metropolitana
durante el periodo 2009-2018, en el subsistema del
MINSA/gobiernos regionales (GR) fue de 15 (4%), 112
(40%), 91 (28%) y 33 (9%) establecimientos de salud,
respectivamente. En el subsistema de ESSALUD fue de
1(9%), 3 (60%), 0 (0%) y 17 (63%) establecimientos de
salud en cada departamento.
En el subsistema del sector privado, la expansión
de la oferta fue mayor con 24 (800%), 81 (506%),
22 (76%) y 5393 (376%) establecimientos de salud,
respectivamente (Tabla 1).
No obstante, la población del SIS que no logró acceder
a servicios de salud, a pesar de necesitar de ellos, se
incrementó de 37,3% a 49,4% en el ámbito urbano y
de 36,6% a 49,9% en el ámbito rural durante el periodo
2004-201415; es decir, la ampliación de la oferta de
establecimiento de salud del MINSA/GR ha resultado
insuficiente a la demanda de servicios por parte de los
afiliados al SIS. Finalmente, los esfuerzos destinados al
“intercambio prestacional” (atenciones de afiliados al
SIS en ESSALUD) han sido poco eficaces llegando sólo
a un 1,3% del total de atenciones del SIS9.
Regulación y Fiscalización
La capacidad regulatoria del Ministerio de Salud en
materia de aseguramiento ha sido trasladada a la
Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD), la
misma que ejerce la función de fiscalización del AUS16.
Para abril del 2019, según el registro de sanciones de
SUSALUD, se han interpuesto un total 74 sanciones desde
la entrada en vigencia del Reglamento de Infracciones y
Sanciones en el año 2014. En el caso de las Instituciones
Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud
(IAFAS) son 12 sanciones por un monto total de 142 UIT
y en el caso de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPRESS) son 62 sanciones por un monto total
1558 UIT17.
Reflexiones finales
La política del AUS priorizó en su diseño la dimensión
financiera del sistema de salud, centrándose en
aspectos de eficiencia asignativa y equidad en
términos de protección financiera, para ello se basó en
la teoría de los cuasimercados donde la intención del
Estado es evitar ser el proveedor de recursos y servicios
al mismo tiempo; en lugar de ello, busca convertirse en
el proveedor primario de fondos para una variedad de
proveedores del sector privado, público y no lucrativo,
todos operando en competencia unos contra otro18.
Aun, cuando resulte necesaria la externalización de
servicios, resulta pertinente explicitar que no es lo
mismo externalizar desde convicciones públicas que
desde convicciones privadas 3. En el caso peruano,
durante la implementación de la política del AUS se
puede apreciar una externalización de servicios de
forma reactiva, poco planificada y con deficientes
mecanismos de control (boticas privadas “FARMASIS”,
atenciones de emergencia en clínicas privadas, el
“negociazo” del caso Moreno). En suma, se externalizó
no buscando más eficacia y eficiencia, sino que se
externalizó para evitar contratar directamente más
personal.
Finalmente, es necesario mitigar los potenciales
problemas de una política con deficiencias de valores
públicos como el AUS; por un lado, la posibilidad de
que se intensifiquen los problemas de “capturas” del
regulador por el regulado, expresado en que altos
funcionarios públicos que controlan el sector prosigan
de forma natural sus carreras en agentes del sector
privado que antes han regulado, y por otro, el riesgo
del mayor control de la agenda pública por parte de
un sector privado, que optó por la concentración e
integración vertical conformando grandes oligopolios
en contraste a la fragmentación y debilitamiento del
sector público.
Es necesaria una amplia reflexión sobre el diseño e
implementación de la política del AUS en nuestro país,
antes de seguir profundizando sus ejes de reforma. El
autor considera que esta política no encontró el nudo
decisivo para desarrollar una reforma en el sector
salud.
Los interesados en las políticas de salud tienen la tarea
de seguir las experiencias exitosas como es el caso de
la “reforma de la salud mental”. Esta política estableció
una reconfiguración de la dimensión programática
de la salud mental, estableció como finalidad el logro de resultados sanitarios privilegiando la
efectividad, garantizó a nivel legislativo los derechos
de las personas con problemas de salud mental,
logró articular la eficiencia asignativa mediante el
mecanismo de presupuestos por resultados y viene
expandiendo la oferta pública de servicios de salud
mental mediante un modelo de atención comunitaria.
La lección está dada, cambiar la vieja manera de
producir salud para garantizar su acceso universal es
posible y es más necesario que nunca.
| Subsistema | Departamento | Antes 2009 |
2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | Incremento en período |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| MINSA/ GOBIERNO REGIONAL |
Ayacucho | 414 | 420 | 424 | 426 | 426 | 427 | 427 | 427 | 428 | 428 | 429 | 15(4%) |
| Apurímac | 282 | 304 | 341 | 369 | 376 | 380 | 386 | 391 | 392 | 392 | 394 | 112(40%) | |
| Huancavelica | 324 | 348 | 390 | 401 | 405 | 408 | 413 | 414 | 414 | 414 | 415 | 91(28%) | |
| Lima Metropolitana |
376 | 381 | 384 | 388 | 395 | 398 | 398 | 399 | 402 | 404 | 409 | 33(9%) | |
| ESSALUD | Ayacucho | 11 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 1(9%) |
| Apurímac | 5 | 6 | 6 | 7 | 7 | 7 | 7 | 8 | 8 | 8 | 8 | 3(60%) | |
| Huancavelica | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 8 | 0(0%) | |
| Lima Metropolitana |
27 | 35 | 38 | 42 | 42 | 43 | 44 | 44 | 44 | 44 | 44 | 17(63%) | |
| PRIVADO | Ayacucho | 3 | 4 | 4 | 7 | 10 | 15 | 16 | 17 | 23 | 23 | 27 | 24(800%) |
| Apurímac | 16 | 22 | 23 | 30 | 56 | 68 | 76 | 85 | 90 | 96 | 97 | 81(506%) | |
| Huancavelica | 29 | 35 | 36 | 38 | 39 | 42 | 44 | 47 | 47 | 49 | 51 | 22(76%) | |
| Lima Metropolitana |
1436 | 1951 | 2446 | 2977 | 3783 | 4472 | 5042 | 5700 | 6101 | 6534 | 6829 | 5393(376%) |
Contrbuciones de autoría: El autor participó en la concepción y diseño del trabajo; recolección / obtención de datos; contribución estadística; análisis e interpretación de datos; revisión crítica del manuscrito; redacción del manuscrito y aprobación de su versión final.
Fuente de financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de intereses: El autor declara no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo.
Recibido: 02 de diciembre 2018
Aprobado: 22 de mayo 2019
Correspondencia: David Jumpa Armas
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