ARTÍCULO ORIGINAL
DOI 10.25176/RFMH.v19i3.2160
1Clínica de la piel, Lima-Perú.
2Instituto Peruano de Ingeniería Celular y Manufactura Tisular – INGECEL, Lima-Perú.
3Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas INICIB - URP, Lima, Perú.
aDirector Médico.
bCirujano Plástico.
cMédico cirujano.
RESUMEN
Introducción: El tratamiento con láser de Dióxido de Carbono (CO2) fraccionado en
fototipos altos de piel, puede traer como consecuencia trastornos de pigmentación, eritema
persistente, edema, aparición de brote de acné, entre otras. Debido a ello, se hace necesario
aplicar técnicas complementarias que minimicen estos efectos adversos. Objetivo: Identificar la seguridad, eficacia y efectos sinérgicos satisfactorios de la aplicación de
plasma rico en plaquetas (PRP) después de la aplicación de láser de CO2 fraccionado en la
cara con fototipos altos, para disminuir los efectos adversos. Método: Estudio clínico
experimental - ensayo clínico abierto – randomizado con un universo de 32 hemicaras con
fototipos IV y V de Fitzpatrick. Se utilizó un láser de CO2 (CO2RE-Syneron Candela)
fraccionado e inmediatamente se incluyó PRP autólogo ramdomizado en las hemicaras de
casos. En los controles, betametasona y vaselina. Se compararon los resultados fotográficos
mostrándolos a 3 médicos expertos sin información previa para que determinen en una
escala sencilla los hallazgos a corto, mediano y largo plazo. Este se realizó en la clínica de
la piel entre Julio del 2017 y Septiembre del 2018 en Lima – Perú. Resultado: A corto
plazo se observó resultados satisfactorios en las hemicaras tratadas con PRP. Hubo una
disminución en la presencia de hiperpigmentación pos inflamatoria, Eritema, edema y
aparición de acné, así como un aumento en el efecto de tensado facial, atenuación de surcos
naso genianos y líneas de expresión en las hemicaras tratadas con PRP. Sin embargo a
largo plazo, estas últimas mejoras no son significativas en relación a la otra hemicara
control. Discusión: El láser de CO2 fraccionado genera cambios histopatológicos similares
a las heridas, por lo que el PRP absorbido a nivel transepidermico acelera la curación y
reduce la posibilidad de aparición de efectos secundarios. Se aprecian resultados
importantes en la prevención de discromías en estos fototipos. La terapia láser combinada
con PRP se asocia con una mayor satisfacción frente a la monoterapia con láser. Los
resultados esperados, se encuentran en etapas tempranas de recuperación, mientras que a
largo plazo, no hay diferencias significativas entre ambas hemicaras. Conclusión: Estos
resultados, en nuestra población de fototipo alto, sugieren que el uso inmediato del PRP
post laser Co2 fraccionado, es un método eficaz para mejorar la rehabilitación y
cicatrización, reduciendo el tiempo de inactividad del paciente y disminuyendo los riesgos
de efectos adversos – secundarios, debiéndose considerar como una alternativa terapéutica
eficaz como tratamiento post laser. La serie pequeña de casos presentada, deja abierta la
puerta a trabajos con mayor población y seria de mucha utilidad poder contrastar los
resultados obtenidos con los de futuros autores.
Palabras clave: Láser CO2 fraccionado; plasma rico en plaquetas; PRP; complicaciones;
efectos secundarios; fototipos altos (Fuente: DeCS).
ABSTRACT
Introduction: The treatment with carbon dioxide (CO2) laser fractionated in high skin
phototypes, can result in pigmentation disorders, persistent erythema, edema, appearance of
acne outbreak, among others. Due to this, it is necessary to apply complementary
techniques that minimize these adverse effects. Objective: To identify the safety, efficacy
and satisfactory synergistic effects after the application of platelet-rich plasma (PRP) after
application of fractionated CO2 laser in the face with high phototypes, in order to diminish
the adverse effects. Method: Clinical experimental study - open clinical trial - randomized
with a universe of 32 hemies with phototypes IV and V of Fitzpatrick. A fractionated CO2
(CO2RE-Syneron Candela) laser was used and immediately autologous PRP was applied in
the case hemifields. In controls, betamethasone and petrolatum. The photographic results
were compared by showing them to 3 expert doctors without previous information so that
they could determine the short, medium and long term findings in a simple scale. This was
done at the skin clinic between July 2017 and September 2018 in Lima - Peru. Result: In
the short term, satisfactory results were observed in the hemies treated with PRP. There was
a decrease in the presence of post-inflammatory hyperpigmentation, erythema, edema and
the appearance of acne, as well as an increase in the effect of facial tightening, attenuation
of naso-genital grooves and expression lines in the hemias treated with PRP. However, in
the long term, these last improvements are not significant in relation to the other control
midfaces. Discussion: The fractionated CO2 laser generates histopathological changes
similar to the wounds, so that the PRP absorbed at transepidermic level accelerates healing
and reduces the possibility of side effects. Important results are seen in the prevention of
dyschromias in these phototypes. Laser therapy combined with PRP is associated with
greater satisfaction with laser monotherapy. The expected results are in early stages of
recovery, while in the long term, there are no significant differences between the two
midfaces. Conclusion: These results, in our population of high phototype, suggest that the
immediate use of PRP post laser fractionated Co2, is an effective method to improve
rehabilitation and healing, reducing the patient's downtime and decreasing the risks of
adverse effects - secondary, It should be considered as an effective therapeutic alternative
as post laser treatment. The small series of cases presented, leaves open the door to work
with greater population and it would be very useful to be able to contrast the results
obtained with those of future authors.
Keywords: Fractionated CO2 laser; platelet rich plasma; complications; side effects; high
phototypes (Source: MeSH).
INTRODUCCIÓN
El envejecimiento de la piel es un proceso biológico complejo que se caracteriza por la
aparición de: ritidosis, atrofia, engrosamiento, pigmentación, manchas y laxitud. Todo ello
causado por factores intrínsecos y extrínsecos, entre ellos la herencia genética, el foto
envejecimiento adquirido por la exposición solar o patologías adquiridas como las secuelas
de acné1.
El rejuvenecimiento facial no quirúrgico, corresponde a uno los tratamientos en estética
más solicitados en busca de mejorar estas imperfecciones 2. Existen diversas técnicas para
tratar el rejuvenecimiento facial (Tabla 1), entre ellas tenemos las lumínicas y más
especificamente los sistemas de láser ablativos, conocidos estos desde hace algunos años.
Pero toda técnica “no quirúrgica” también tiene sus limitaciones debido a sus efectos
secundarios y complicaciones, apareciendo estas con mayor frecuencia cuando se aplica en
fototipos altos (contraindicada en muchos casos).
La introducción de los sistemas de aplicación fraccional ha permitido acceder a tratar el
rejuvenecimiento facial con menos efectos secundarios y complicaciones, sobretodo en
pacientes con fototipo de piel alto. Aun así, el riesgo de que se presenten los mismos
persiste, aunque en menor medida.
El rejuvenecimiento, refresh o resurfacing facial con sistemas lumínicos, se basa en la capacidad de regeneración de la piel mediante un daño controlado sobre la superficie cutánea generado por los sistemas ablativos, al igual que ocurre con los sistemas mecánicos y químicos. De hecho, el rejuvenecimiento facial con láser fraccional de CO2 parece ser actualmente uno de los tratamientos más valiosos para las imperfecciones faciales2. En el caso del láser de CO2 fraccionado, estamos iniciando un proceso controlado de daño tisular para estimular la reparación y renovación de la piel. Esto conlleva limitaciones debido a sus efectos adversos (incluida la baja laboral, la cual será variable, según las condiciones del tratamiento).
El láser de dióxido de carbono (CO2) fraccionado es considerado un tratamiento conservador, seguro, preciso y eficaz para el rejuvenecimiento facial y las imperfecciones de la piel3. Estas energías son utilizadas en antienvejecimiento debido a sus características de mínima invasión, operación simple, alta tolerancia y efecto favorable4. El rejuvenecimiento fraccional causa una interrupción mínima de la epidermis y genera macro columnas de tejido coagulado que se extienden profundamente en la dermis3, provocando el endurecimiento de los tejidos y la remodelación del colágeno desde el inicio hasta unos 3 a 6 meses después del tratamiento5.
Bajo el mecanismo de la fototermólisis selectiva, el láser de CO2 fraccionado actúa promoviendo la producción de fibroblastos, síntesis, regeneración y cambio de tejido conectivo reorganizando las fibras de colágeno. En consecuencia, acelera la recuperación de tejido acelerando el metabolismo de la piel directamente al vaporizar el pigmento o células que contienen el pigmento, mejorando las arrugas leves a moderadas, la textura y color de la piel, los poros abiertos y la flacidez4. Por lo tanto ha sido considerada como el Gold standard para el tratamiento de rejuvenecimiento facial no quirúrgico6. Pero, aún el uso responsable en manos expertas de esta energía, puede producir eritema prolongado, pudiendo durar hasta seis semanas con riesgo de híper y/o hipo pigmentación permanente acompañado en ocasiones de cicatrización hipertrófica7. En aquellos pacientes de fototipo de piel alto, los efectos adversos mencionados extienden el tiempo de recuperación afectando considerablemente su vida personal, familiar y laboral, dado que el aumento de la melanina incrementa los efectos inflamatorios8.
Estudios previos sobre el uso de PRP conjuntamente con el Láser de CO2 Fraccionado,
demuestran una mejoría estadísticamente significativa en la presencia de eritema y menor
hiperpigmentación post-inflamatoria en los sitios de tratamiento un con una mayor
producción de colágeno respecto a los controles. Todos estos cambios se deben
probablemente, a la presencia de al menos siete diferentes factores de crecimiento en el
PRP que puede mejorar la reparación de tejidos blandos9. El tratamiento de los fototipos
altos con los sistemas ablativos es un reto, por lo que se accedió a introducir los sistemas
fraccionados, por su mayor eficacia, pero con más efectos adversos que habría que
controlar10 .
Es por ello, que se buscó aplicar técnicas complementarias que disminuyeran estos efectos
secundarios y complicaciones. Entre las técnicas complementarias utilizadas están las de
tipo farmacológico, físico o biológico como son las cremas regeneradoras,
despigmentantes, filtros solares, laser o luz a baja densidad de potencia (LLLT), factores de
crecimiento, entre otros, y más recientemente el PRP 11 . Todas ellas han ayudado a
disminuir los efectos adversos mencionados con una mejora del resultado final del
tratamiento. El PRP se ha convertido hoy en día muy popular en el campo de la cirugía
plástica y dermatología para la restauración de lesiones 12.
En consecuencia, el presente estudio tiene como objetivo contrastar y evaluar la seguridad,
eficacia y los efectos sinérgicos satisfactorios a corto, mediano y largo tras la aplicación del
PRP post aplicación de láser de CO2 fraccionado en el rostro, debido a sus conocidas
propiedades de regeneración tisular con la intensión de disminuir los efectos adversos como
eritema inicial, pigmentación post-inflamatoria, edema, aparición de acné, así como el
tiempo de inactividad laboral.
MÉTODO
Se realizó un estudio clínico experimental - ensayo clínico abierto – randomizado con un
universo de 32 hemicaras provenientes de 16 pacientes, 10 mujeres y 6 hombres, con
fototipos IV y V de Fitzpatrick, (ver gráfico N° 1) con una media de edad de 41.7 años con
cutis mixtos. Cada rostro fue divido en hemicaras, un lado se asigno para el caso y el otro
lado para el control por paciente, todos ellos aceptaron el consentimiento informado
aprobado por el comité de ética de las instituciones involucradas.
En todos los pacientes se utilizó un láser de CO2 fraccional (CO2RE-Syneron Candela) mediante parámetros establecidos – (Tabla N° 2) y se prepararon los rostros previamente con Alcohol al 70%, anestésico tópico EMLA (Lidocaína 25mg/g y prilocaína 25mg/g) inmediatamente despues se aplico el PRP autólogo en forma topica (rociado) en las hemicaras correspondiente a los casos y en las hemicaras control, se aplicó crema tópica de Betametasona 0.5mg y vaselina.
El ensayo clínico abierto consistió en mostrar a 3 médicos expertos, sin información previa, los registros fotográficos con la misma intensidad de luz y fondo, para que determinen, en una escala sencilla, los hallazgos a corto, mediano y largo plazo. Para ello se utilizo una ficha de recolección de datos y una cámara fotográfica Canon EOS Rebel T3, lente EFS de 18-55 mm, 12 megapíxeles, con resolución de 4272 x 2848. Este registro de datos se hizo en la “clínica de la piel” entre Julio del 2017 y Septiembre del 2018.
• Proceso de obtención, aislamiento de PRP.
Para las tomas de sangre empleamos jeringas estériles desechables de diferentes volúmenes y tubos estériles de vacío de 3,5 cc, mezcladas con citrato de sodio al 3,2%, como anticoagulante. Una vez obtenidas las muestras procedimos a su centrifugado empleando centrifuga LABOFUGE 200, de la marca Thermo Cientific, alemana, calibrada y programada a 1600 RPM por 8 minutos. Luego de la centrifugación, se extrae el PRP contenido en el suero autólogo, para proceder a la activación de las plaquetas con la finalidad de ayudar a la liberación de factores de crecimiento, se utilizó ampollas de 10 ml de gluconato de calcio al 10%. Luego de este proceso y posterior a la aplicación del láser de CO2 fraccionado en el rostro del paciente, se procede a colocar por rociado el suero autólogo ya activado, masajeando suavemente para favorecer la distribución y absorción del suero en la piel.
• Sesión de laser de co2 fraccional
Posterior a la preparación, se espera por 30 minutos, y se procede a limpiar el anestésico con agua destilada. Los parámetros utilizados en el equipo fueron (Tabla N° 2):
El patrón de disparo aplicado en todos los rostros fue hexagonal, siguiendo los vectores de tensión, completando con un Overlap de alrededor de 20-30%. (Figura N° 1)
Dividimos a las unidades tratadas por cuestiones académicas en:
o Grupo 1: Pacientes que recibieron Laser fraccionado y se aplica el PRP de manera
tópica en una hemi-cara elegida aleatoriamente (Figura N° 2 A, A 1 ).
o Grupo 2: Pacientes que recibieron Laser fraccionado y tratamiento habitual. (Figura N° 3 A, B)
A ambos grupos se les dio las indicaciones del uso de foto protección, y se le indica que para cuestiones del estudio se le tomará registro fotografico los días 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 15, 30 y 90 posterior al procedimiento. (Figura N° 4)
Para la evaluación de los resultados, se mostros la iconografía a 3 médicos con experiencia en diferentes longitudes de onda láser (CO2 fraccionado, erbium yag, colorante pulsado, alejandrita, q-switched NdYag, KTP, etc.) quienes desconocían las zonas de aplicación de PRP/tratamiento habitual, llenando un formulario sencillo para cada caso-paciente de apreciaciones y estas se contrastaron.
RESULTADOS
Se consideraron 16 pacientes de estudio a cara dividida, teniendo en cuenta que fueron 3 médicos los evaluadores, para lo cual se realizaron un total de 48 encuestas en el estudio. En 46 encuestas se consideraron que si había una diferencia significativa entre las hemicaras tratadas, de ellas 45 estaban correctamente, y sólo 1 estaba errada respecto a la hemicara a la que se le aplica adicionalmente el PRP. Las 2 encuestas restantes no vieron diferencias entre ambas hemicaras.
Respecto a la evolución favorable en la hemi-cara con láser CO2 y PRP respecto a la que no recibió PRP (Tabla N° 3)
• ERITEMA
Respecto al eritema, 39 (84.78%) evidenciaron cambio en el lado correspondiente al
PRP haciéndose más evidente en los primeros 4 días post tratamiento, frente a 7
(15.22%) que no lo evidenciaron. No influye el fototipo de piel, ni el sexo, ni el tipo
de cutis. (Figura N° 5)
• EDEMA
Respecto al edema, 19 (41.30%) notaron diferencia en la hemicara correspondiente al PRP y 27 (58.70%) no lo notaron. No influye el sexo, ni el fototipo de piel, ni el tipo de cutis. (Figura N° 6).
• MANCHAS O DISCROMÍAS
Respecto a las manchas o discromías, 18 (75%) de los casos evidencian mejoría en el lado correspondiente a la aplicación de PRP tópico, mientras que 6 (25%) no. Siendo los resultados más evidentes a partir de la tercera semana de tratamiento. Aquí si se determinó relación entre el fototipo de piel más alto, con la mayor posibilidad de pigmentación. Lo mismo que la frecuencia relativamente mayor en mujeres en relación a hombres. El tipo de cutis no fue determinante. (Figura N° 7)
• ACNÉ
Respecto al acné, en 8 (88.9%) de los casos presentados se evidencia la diferencia, mientras que en 1 (11.1%) no. Pacientes con cutis mixto tuvieron mayor predisposición al brote, coincide también con las zonas donde se usó la crema con vaselina y betametasona. No influye el fototipo ni el sexo. (Figuras N° 8)
• EFECTO TENSOR
Respecto al efecto tensor, 5 (62.5%) de los casos en los que es evidenciable se manifiesta en el lado que recibe PRP mientras que 3 (37.5%) no. (Figura N° 9)
• SURCOS NASOGENIANOS
Respecto a los surcos naso genianos, 9 (31%) evidencian cambios favorables en el lado donde se aplica PRP, mientras que 20 (69%) no. (Figura N° 10). No es dependiente del fototipo, tipo de cutis ni sexo.
• CICATRICES
Respecto a las cicatrices (secuelas de acné o varicela), Si es evidenciable la mejoría en el lado donde habiendo cicatrices se aplica PRP 9(81.8%) frente al 2(18.2%) que no, sin embargo no es dependiente de fototipo de piel, sexo, ni tipo de cutis. La medición se hace a los 90 días puesto que la recuperación del tejido y los cambios en lesiones profundas, tardan más. Sin embargo la cantidad de casos donde hubo cicatrices que evaluar no fue significativa.
• LÍNEAS DE EXPRESIÓN
En relación a las líneas de expresión, si bien al inicio puede haber una leve diferencia, pasados los 30 días del tratamiento, los cambios comparables son mucho menores, apreciándose en 10(21.7%) la diferencia mientras que en 36 (78.3%) no en la primera semana de evolución. Y prácticamente indiferenciado a los 30 días. Los cambios tampoco son dependientes del sexo, fototipo, ni tipo de cutis.
DISCUSIÓN
La aplicación del láser de CO2 fraccionado en la piel facilita la penetración transepidermica del PRP a través de los micro canales que deja el láser en el tejido4. Se ha comprobado en otros estudios, con tinción de hematoxilina y eosina de biopsia de sitios tratados con láser fraccional CO2 y PRP al día 28, epidermis más gruesa con un estrato córneo mejor organizado y mejor calidad de haces de fibras de colágeno7.
El proceso de cicatrización de la herida depende principalmente de la formación de nuevos vasos sanguíneos. El láser de CO2 fraccionado genera cambios histopatológicos similares a los de las heridas, por lo que el PRP absorbido a nivel trans epidérmico acelera la curación y reduce la posibilidad de efectos secundarios11. Coincidiendo con otros autores, no se produjeron efectos adversos persistentes durante el estudio (Hiper / hipo pigmentación ni cicatrización hipertrófica o manchas permanentes).
En las regiones donde había secuelas de Acné´ o varicela, se aprecia mejoría donde se aplica PRP. Esto se podría atribuir al efecto sinérgico de ambas modalidades a través de varios mecanismos, como la liberación de los gránulos alfa que contienen numerosos factores de crecimiento como PDGF, TGF, factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento insulínico, factor de crecimiento fibroblastico, factor de crecimiento epitelial, y factor de crecimiento de queratinocitos 7,11. No se encontraron otros efectos secundarios como petequias, pigmentación, derrame, infección, aparición de cicatriz aberrante, ampollas y dermatitis de contacto después del tratamiento, coincidiendo con estudios relacionados4. la prevención de pigmentación del rostro persiste con el tiempo.
Un hallazgo adicional fue la sensación de alivio inmediatamente después de la aplicación tópica de PRP, en relación a la hemicara donde se aplicó crema. Si bien la terapia combinada de láser de CO 2 fraccionado y PRP autólogo tópico resultaron satisfactorias en los primeros días en cuanto al mejoramiento del tensado facial, pasado este tiempo, las diferencias entre ambas hemicaras fue mínima. Lo mismo ocurrió con las líneas de expresión y los resultados de tipo rejuvenecimiento facial.
En consecuencia, al haber una diferencia evidenciable en los pacientes que reciben PRP autólogo inmediatamente después del láser, en relación a los que sólo reciben láser; y considerando que el eritema y edema, así como la caída de costras, se da en menor tiempo, se deduce que hay una disminución en el tiempo de inactividad que requiere el paciente.
Se aprecian resultados importantes en la prevención de las manchas o discromías en los fototipos de piel altos, debido muy probablemente al acortamiento del proceso inflamatorio en la piel.
Al mismo tiempo, la terapia láser combinada con PRP se asocia con una mayor satisfacción de los pacientes con el tratamiento y con una satisfacción significativamente mayor con la aparición de pigmentación después del tratamiento frente a la monoterapia con láser. Las hemicaras donde se colocó PRP autólogo tópico post láser CO2 fraccionado, tuvieron una recuperación más rápida, menor posibilidad y duración de efectos adversos que las hemicaras donde no se colocó PRP.
Las mejoras se evidenciaron principalmente en el eritema y edema, que se redujeron considerablemente en los días posteriores a la aplicación del láser y PRP.
En relación a la tensión de la piel, la atenuación de los surcos naso genianos, y las secuelas cicatrizales, no hay un resultado significativamente importante a mediano y largo plazo, no habiendo en consecuencia una justificación para su uso con estos propósitos.
CONCLUSIONES
En general, nuestros hallazgos sugieren que la aplicación de PRP autólogo de manera tópica, posterior a la aplicación del láser de CO2 fraccional, es un método eficaz para mejorar la rehabilitación, cicatrización y reducción de efectos adversos y secundarios como el eritema, edema, manchas y brote de acné, reduciendo el tiempo de inactividad del paciente y disminuyendo los riesgos por los cuales los pacientes a veces optan por no hacer el procedimiento de láser fraccionado.
La utilización del PRP post laser CO2 fraccional, es una herramienta segura y eficaz que no trae efectos segundarios por tratarse de un componente autólogo, atoxico y natural, además de ser un procedimiento altamente reproducible. Es por ello que es necesario estudios con mayor población y otras armas de medición para colocar al PRP y sus derivados dentro del arsenal terapéutico habitual en este tipo de disciplinas.
Agradecimientos
Los autores agradecen la subvención del Instituto Peruano de Ingeniería Celular y Manufactura de Tejidos, INGECEL y del INICIB de la Universidad Ricardo Palma para el buen desarrollo.
Contribuciones de autoría: Los autores participaron en la génesis de la idea, diseño de proyecto, recolección e interpretación de datos, análisis de resultados, preparación del manuscrito del presente trabajo de investigación.
Financiamiento: Autofinanciado.
Conflictos de interés:Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo.
Recibido: 10 de mayo 2019
Aprobado: 10 de junio 2019
Correspondencia: Edmundo Saco Mera
Dirección del autor: Jirón Monterrey 341, Santiago de Surco 15038
Teléfono: +51 934 459 843
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