ARTÍCULO ORIGINAL
DOI 10.25176/RFMH.v19i3.2165
1Centro de Salud Pichanaqui, Pichanaqui, Chanchamayo, Junín – Perú.
2Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud, Lima - Perú.
3Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo Palma, Lima - Perú.
aMédico cirujano.
bEspecialista en Pediatría.
RESUMEN
Introducción:La sepsis neonatal es una de las enfermedades más importantes de nuestro País, es necesario
conocer sus factores de riesgo. Objetivo: Determinar los factores asociados a sepsis neonatal temprana en
prematuros del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé en el año 2017. Métodos:Estudio de
casos y controles, observacional, analítico de corte transversal y retrospectivo. La población consta de 210 recién
nacidos prematuros del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, año 2017. La variable dependiente
fue la sepsis neonatal temprana. Se trabajó con un tamaño muestral de 62 casos y 124 controles (ratio 1:2).Los
datos se obtuvieron de las historias clínicas. Para la estadística inferencial se utilizó el análisis bivariado para hallar
los Odds Ratio con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Se consideró p<0,05 como estadísticamente
significativo. Resultados: De los 186 pacientes estudiados, 53,8% fueron del sexo femenino. Los factores
asociados a sepsis neonatal temprana fueron: bajo peso al nacer -ORa: 4,031 (IC95%: 1,743-9,318); edad de 35 a
más -ORa: 2,729 (IC95%: 1,266-5,88); menos de 6 controles prenatales -ORa: 3,315 (IC95%: 1,452-7,567); infección
del tracto urinario en el 3er trimestre -ORa: 2,947 (IC95%: 1,063-8,174); líquido meconial -ORa: 5.822 (IC95%:
1.92-17.653) y ruptura prematura de membranas -ORa: 2.789 (IC95%: 1.035-7.511). Discusión: Se ha encontrado
una asociación significativa entre sepsis neonatal temprana y bajo peso al nacer, edad de 35 a más, menos de 6
controles prenatales, infección del tracto urinario en el 3er trimestre, líquido meconial y ruptura prematura de
membranas.
Palabras clave: Sepsis Neonatal; Recien Nacido Prematuro; Enfermedades del Prematuro; Líquido Amniótico.
(fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Introduction: Neonatal sepsis is one of the most important diseases of our country, it is necessary to know its risk
factors in our country. Objetive: To determine the risk factors associated with early neonatal sepsis in preterm
infants of the National Mother Teaching Hospital San Bartolomé in 2017. Methods: Case-control, observational,
analytical, cross-sectional and retrospective study. will work with medical records. The dependent variable was
early neonatal sepsis. We worked with a sample size of 62 cases and 124 controls (ratio 1: 2). The data was obtained
from the medical records. For inferential statistics, bivariate analysis was used to find the Odds Ratio with their
respective 95% confidence intervals. Values p <0,05 wereconsidered statistically significant. Results: Of the 186
patients studied, 53.8% were female. The factors associated with early neonatal sepsis were: low birth weight
-ORa: 4,031 (95% CI: 1,743-9,318); age 35 to over -ORa: 2,729 (95% CI: 1,266-5,88); less than 6 prenatal controls
-ORa: 3,315 (IC95%: 1,452-7,567); urinary tract infection (UTI) in the 3rd quarter -ORa: 2,947 (95% CI: 1,063-8,174);
meconial fluid -ORa: 5,822 (95% CI: 1.92-17.653) and premature rupture of membranes -ORa: 2,789 (95% CI: 1,035-
7,511). Discussion: A significant association has been found between early neonatal sepsis and low birth weight,
age 35 to more, fewer than 6 prenatal controls, UTI in the third trimester, meconium fluid and premature rupture
of membranes.
Keywords: Neonatal Sepsis; Infant; Premature; Infant; Premature; Amniotic Fluid.(source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con la conferencia internacional de consenso sobre sepsis pediátrica del año 2005, la sepsis neonatal se define como el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica en presencia o como resultado de una infección sospechada o probada en un neonato1. La infección puede ser de origen bacteriano, viral, fúngico o rickettsial1. La sepsis neonatal abarca varias infecciones sistémicas del recién nacido, como septicemia, meningitis, neumonía, artritis, osteomielitis, etc2.
Dependiendo de la edad de inicio de la enfermedad, la sepsis neonatal se divide en sepsis neonatal temprana o sepsis de inicio tardío. La sepsis neonatal temprana (SNT) se debe principalmente a organismos adquiridos antes y durante el parto (o infección fetal materna) y la sepsis de inicio tardío (SIT) a organismos adquiridos después del parto (fuentes nosocomiales o comunitarias). Sin embargo, hay poco consenso sobre qué límites de edad se aplican, con una aparición temprana que varía de 48 horas a 7 días después del parto3.
En las últimas dos décadas, se ha demostrado un progreso notable en la reducción de muertes maternas e infantiles, y la salud neonatal forma parte de la "agenda inconclusa". El mundo está experimentando un aumento en la proporción de muertes en menores de cinco años que ocurren en el período neonatal4. Sin embargo, a pesar de que las muertes neonatales son prevenibles, se concentran en los países más pobres del mundo4, y el 85% de todos los neonatos se produjeron en países de ingresos bajos y medios (PIMB), a pesar de que albergan solo al 62% de los recién nacidos del mundo4,5.
Globalmente, el 15% de las muertes neonatales son causadas por la sepsis neonatal es una preocupación importante en los países de ingresos bajos y medianos4.
Además, también se asocia con un aumento de los costos médicos, una estadía hospitalaria prolongada y resultados del neurodesarrollo a largo plazo potencialmente deficientes. De los recién nacidos(RN) que sobreviven, aproximadamente un cuarto tienen secuelas neurológicas significativas como consecuencia de la afectación del sistema nervioso central (SNC), shock séptico o hipoxemia secundaria a enfermedad pulmonar parenquimatosa severa a pesar de la pronta instigación de un tratamiento antibiótico eficaz. El mundo está siendo testigo de una disminución constante en el número de muertes neonatales debido a la sepsis, la mortalidad neonatal por sepsis disminuyó en solo un 28 por ciento4-6.
En el continente americano, el 17% de las muertes neonatales en Sudamérica se atribuyen a la sepsis neonatal, en comparación con solo el 6% de las muertes neonatales en los países de altos ingresos. La sepsis neonatal, es el principal asesino de recién nacidos en Perú, representa más de un tercio de las muertes neonatales7. En la selva peruana, la sepsis neonatal es también una causa importante de morbilidad y muertes neonatales después de la prematurez y la asfixia del nacimiento8 es responsable del l 24% de las muertes neonatales con una tasa de incidencia tan alta como 10% por cada 1000 nacidos vivos 5,7-9.
Muchos factores contribuyen a la alta mortalidad debida a las infecciones debido a los retrasos en la identificación y el tratamiento de los recién nacidos con infección, específicamente; incluido el reconocimiento insuficiente de la enfermedad, la demora en la búsqueda de atención a nivel del hogar, el retraso en el inicio del tratamiento y la falta de acceso tanto a los trabajadores de la salud debidamente capacitados como a los servicios de alta calidad para manejar la sepsis. Es particularmente conmovedor que muchas muertes neonatales ocurran en la comunidad, sin que el recién nacido tenga contacto con los servicios de salud apropiados10,11.
Las estrategias que pueden prevenir y tratar a los neonatos con sepsis son esenciales para acelerar el progreso de la supervivencia del recién nacido. Sin embargo, en muchos países en desarrollo, la identificación y el tratamiento de los recién nacidos con infección no es satisfactorio y los datos epidemiológicos de los países en desarrollo mostraron diferencias en la incidencia, factores de riesgo, patrones y sensibilidades antimicrobianas de los patógenos y la mortalidad de los países desarrollados. La identificación de los factores de riesgo y la institución temprana de la terapia, puede mejorar la mortalidad y la morbilidad neonatal 5,12.
Muchos centros han estudiado los agentes causales comunes de la sepsis neonatal con sus patrones de sensibilidad, pero hay estudios limitados que intentaron verificar los factores de riesgo de la sepsis neonatal en prematuros en el área de estudio y en el país en general. Por lo tanto, existe la necesidad de llevar a cabo una investigación para llegar a los factores de riesgo de la sepsis neonatal en prematuros. Este estudio, por lo tanto, tuvo como objetivo determinar los factores de riesgo asociados a sepsis neonatal temprana en prematuros del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé: enero-diciembre, 2017.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de casos y controles, observacional, analítico de corte transversal con recolección de datos retrospectiva.
La población estuvo conformada por 210 recién nacidos prematuros (< 37 semanas de gestación), atendidos en la Unidad de Neonatología del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé durante los meses de enero a diciembre del año 2017, a partir de los cuales se calculó el tamaño muestral.
El grupo caso, estuvo conformado por recién nacidos prematuros con sepsis neonatal temprana y el grupo control por recién nacidos prematuros sanos, en ambos grupos los RN fueron atendidos en la Unidad de Neonatología del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, durante los meses de enero a diciembre del año 2017.
El criterio de inclusión fue recién nacido de parto institucional atendido en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé y los criterios de exclusión recién nacidos con historias clínicas incompletas y letra ilegible, muertes perinatales y óbitos fetales.
La muestra se calculó a partir de una fórmula para hallar un tamaño muestral para casos y controles tomando en cuenta 2 controles por cada caso (62 casos y 124 controles, ratio 1:2), la prevalencia estimada para la proporción de controles expuestos fue de 6,1%13; los resultados de este estudio muestran que existe una relación entre bajo peso al nacer y la presencia de sepsis neonatal temprana. Otros estudios tienen resultados similares, como el publicado el año 2015 y desarrollado en Bélgica, donde se trabajó con 342 neonatos que sobrevivieron las primeras 72 horas después del nacimiento y que ingresaron a la Unidad de Cuidados Críticos, se encontró que el riesgo de sepsis neonatal temprana aumentaba conforme disminuía el peso al nacer14. Asimismo, en el estudio realizado en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de Lima15 durante el año 2016 reportaron que un peso menor a 2,5 Kg al nacer es un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana. Igualmente, en un Hospital de Iquitos, también en el Perú, se encontró que un peso muy bajo al nacer tuvo mayor proporción de sepsis neonatal que los controles sin sepsis neonatal16. En otro estudio peruano realizado esta vez en Paita, se encontró que tener un peso entre 1500 y 2499 gramos es un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana17.
La variable dependiente fue la Sepsis neonatal temprana, las variables independientes fueron sexo, peso al nacer, APGAR bajo, edad materna, CPN, ITU en 3º trimestre, liquido meconial, vía del parto, sufrimiento fetal y RPM. Todos tomados de las historias clínicas. La técnica de recolección de datos fue la documentación, pues se recolectaron datos ya recopilados en historias clínicas. Asimismo, el instrumento de recolección de datos fue una ficha de recolección de datos diseñada por el autor.
Los datos fueron procesados estadísticamente para poder hallar las asociaciones buscadas. Para la estadística univariada se hallaron las frecuencias y porcentajes en el caso de las variables cualitativas y las medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas. Para el análisis bivariado se hallaron los Odds Ratio con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Se consideró a los valores p<0,05 como estadísticamente significativos.
Al ser el presente estudio retrospectivo, no se incluyó la participación directa de las pacientes, por tanto, no requirió la firma de un consentimiento informado, además para salvaguardar la confidencialidad no figuró en la ficha de recolección de datos los nombres de las pacientes, lo que permitió la no identificación del mismo. Además, debido a que se trata de un diseño retrospectivo, no existieron riesgos físicos y/o psicológicos, tampoco potencial invasión de la privacidad, riesgo de muerte y/o alteración de la calidad de vida ni daños a terceros. La custodia sobre la información recogida en la ficha de recolección de datos fue almacenada por un periodo de un año bajo custodia del equipo, siendo posteriormente eliminada.
RESULTADOS
En el análisis univariado podemos observar las características generales de la población (Tabla1) y en el análisis bivariado los factores asociados a sepsis neonatal temprana en la población estudiada (Tabla2).
| Frecuencia | Porcentaje | |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Masculino | 86 | 46.2% |
| Femenino | 100 | 53.8% |
| Peso bajo al nacer | ||
| Si | 36 | 19.4% |
| No | 150 | 80.6% |
| Puntaje de APGAR bajo | ||
| Si | 4 | 2.2% |
| No | 182 | 97.8% |
| Edad materna | ||
| De 35 años a más | 47 | 25.3% |
| Menor de 35 años | 139 | 74.7% |
| Controles prenatales | ||
| Menos de 6 | 39 | 21.0% |
| 6 o más | 147 | 79.0% |
| ITU en el 3er trimestre | ||
| Si | 21 | 11.3% |
| No | 165 | 88.7% |
| Liquido meconial | ||
| Si | 19 | 10.2% |
| No | 167 | 89.8% |
| Parto por cesárea | ||
| Si | 61 | 32.8% |
| No | 125 | 67.2% |
| Sufrimiento fetal | ||
| Si | 3 | 1.6% |
| No | 183 | 98.4% |
| Ruptura prematura de membranas | ||
| Si | 22 | 11.8% |
| No | 164 | 88.2% |
ANÁLISIS BIVARIADO
Tabla 2. Análisis multivariado de los factores asociados a sepsis neonatal temprana en neonatos
prematuros del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé en el año 2017.
| Sepsis Neonatal Temprana | ORcrudo (IC 95%) | Valor P | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | Si | No | TOTAL | ||
| Masculino | 26 | 60 | 86 | 0,77(0.42-1,42) | 0,438 |
| Femenino | 36 | 64 | 100 | ||
| Peso bajo al nacer | |||||
| Si | 21 | 15 | 36 | 3,72(1,75-7,91) | 0,001 |
| No | 41 | 109 | 150 | ||
| Puntaje de APGAR bajo | |||||
| Si | 3 | 1 | 4 | 6,25(0,64-61,41) | 0,109 |
| No | 59 | 123 | 182 | ||
| Edad Materna | |||||
| De 35 años a más | 23 | 24 | 47 | 2,45(1,24-4,85) | 0,012 |
| Menor de 35 años | 39 | 100 | 139 | ||
| Controles prenatales | |||||
| Menos de 6 | 21 | 18 | 39 | 3,02(1,46-6,23) | 0,004 |
| 6 o más | 41 | 106 | 147 | ||
| ITU en el 3er trimestre | |||||
| Si | 12 | 9 | 21 | 3,07(1,21-7,74) | 0,025 |
| No | 50 | 115 | 165 | ||
| Liquido meconial | 62 | 124 | 186 | ||
| Si | 12 | 7 | 19 | 4,01(1,49-10,78) | 0,008 |
| No | 50 | 117 | 167 | ||
| Parto por cesárea | 62 | 124 | 186 | ||
| Si | 20 | 41 | 61 | 0,964(0,50-1,84) | 0,999 |
| No | 42 | 83 | 125 | ||
| Sufrimiento fetal | 62 | 124 | 186 | ||
| Si | 2 | 1 | 3 | 4,1(0,36-46,11) | 0,258 |
| No | 60 | 123 | 183 | ||
| Ruptura prematura de membranas | 62 | 124 | 186 | ||
| Si | 12 | 10 | 22 | 2,74(1,11-6,75) | 0,031 |
| No | 50 | 114 | 164 | ||
| TOTAL | 62 | 124 | 186 | ||
ANÁLISIS MULTIVARIADO
En la tabla 3 podemos apreciar el análisis multivariado de los factores que salieron asociados en el análisis
bivariado, se conserva la significancia de todos.
Tabla 3. Análisis multivariado de los factores asociados a sepsis neonatal temprana en neonatos prematuros
del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé en el año 2017.
| OR AJUSTADO | INTERVALO DE CONFIANZA AL 95% | VALOR P | ||
|---|---|---|---|---|
| LÍMITE INFERIOR | LÍMITE SUPERIOR | |||
| Bajo peso al nacer | 4,031 | 1,743 | 9,318 | ,001 |
| Edad de 35 a más | 2,729 | 1,266 | 5,880 | ,010 |
| Menos de 6 controles prenatales | 3,315 | 1,452 | 7,567 | ,004 |
| ITU en el 3er trimestre | 2,947 | 1,063 | 8,174 | ,038 |
| Liquido meconial | 5,822 | 1,920 | 17,653 | ,002 |
| Ruptura prematura de membranas | 2,789 | 1,035 | 7,511 | ,042 |
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio muestran que existe una relación entre bajo peso al nacer y la presencia de sepsis neonatal temprana; esto podría explicarse por la disfunción inmune y la ausencia de anticuerpos IgG maternos adquiridos de forma transplacentaria, debido al poco desarrollo de los neonatos.
Otros estudios tienen resultados similares como el desarrollado en Bélgica y publicado en el año 2015, donde se trabajó con 342 neonatos que sobrevivieron las primeras 72 horas después del nacimiento, y que fueron hospitalizados en la Unidad de Cuidados Críticos, se encontró que el riesgo de sepsis neonatal temprana aumenta conforme disminuye el peso al nacer15.
En un estudio realizado en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de Lima durante el año 2016, reportan que un peso menor a 2,5 Kg al nacer es un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana16.
También en el Hospital de Iquitos, encontraron que un peso muy bajo al nacer tuvo mayor proporción de sepsis neonatal que los controles sin sepsis neonatal17. En otro estudio realizado en Paita, encuentran que tener un peso entre 1500 y 2499 gramos es un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana. Además, reportan que la edad materna mayor a 35 años de edad es un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana, con un OR ajustado de 2,729 probablemente debido al aumento del riesgo obstétrico18. Un resultado similar fue reportado en el estudio realizado en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de Lima, donde el riesgo de sepsis neonatal temprana aumenta en el grupo de madres en edad de riesgo (gestantes de más de 35 años) y también en gestantes adolescentes, pues presentan un mayor riesgo obstétrico16.
Otro factor que resultó ser significativo estadísticamente fue el número de controles prenatales, como se sabe, la Organización Mundial de la Salud recomienda un mínimo de 6 controles prenatales para asegurar un curso saludable de la gestación y prevenir cualquier tipo de complicación, como la detección de otros factores de riesgo para morbilidad materno perinatal; una cantidad inadecuada de controles prenatales, definida como menos de 6 controles, podría poner en riesgo el curso del embarazo. Este resultado concuerda con el encontrado en el Hospital las Mercedes de Paita donde uno de los factores de riesgo para sepsis neonatal temprana fue tener menos de 6 controles prenatales18. Lo mismo fue reportado en el Hospital Nacional Dos de Mayo donde se trabajó con 32 casos y 64 controles y tener menos de 6 controles prenatales se asoció con sepsis neonatal temprana19. Así mismo, en el Hospital Iquitos también encontró que menos de 6 controles prenatales en las gestantes está relacionado con una mayor prevalencia de sepsis neonatal temprana que en mujeres con 6 controles prenatales o más17. Por último; lo mismo fue reportado en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de Lima16.
Se encontró en nuestro estudio que la infección urinaria en el 3er trimestre fue un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana. Esto podría explicarse debido a que las infecciones en el último trimestre del embarazo pueden facilitar la contaminación del canal de parto y la exposición del recién nacido a las bacterias responsables de la infección urinaria aumentando el riesgo de infecciones tempranas. Un resultado similar fue encontrado en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales de Lima, en la que la infección del tracto urinario en el último trimestre se asoció positivamente con la sepsis neonatal temprana16. Otro resultado similar fue encontrado en el Hospital las Mercedes de Paita18.
Otro factor de riesgo asociado a sepsis neonatal
temprana fue la presencia de líquido amniótico
meconial. El meconio se acumula en el tracto
gastrointestinal fetal durante el tercer trimestre
del embarazo y es el primer flujo intestinal que se
libera dentro de las primeras 48 horas después del
nacimiento. Cabe destacar que, dado que el meconio
y todo el contenido del tracto gastrointestinal está
ubicado "de manera extracorpórea", sus componentes
están ocultos y normalmente el sistema inmunitario
fetal no los reconoce. Estas sustancias pueden ser
excretadas de forma temprana en caso de que el RN
pase por algún sufrimiento fetal, como puede ser
consecuencia de alguna infección temprana.
En un estudio realizado en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza, se encontró que la presencia de líquido amniótico meconial presenta una asociación con la sepsis neonatal temprana en recién nacidos prematuros20. Lo mismo fue reportado en el estudio de casos y controles en el Hospital Nacional Sergio E. Bernales donde el líquido amniótico meconial resultó ser un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana. Asimismo, en la India reportaron que el líquido meconial fluido es un indicador de sufrimiento fetal que podría ser un indicador temprano de infección por estreptococo21.
Por último, la ruptura prematura de membranas también resultó ser un factor de riesgo para sepsis neonatal temprana. Esto se debe a que las membranas amnióticas trabajan como protectores de bacterias contaminantes del canal de parto, y al ser ésta rota de manera prematura antes del parto, puede permitir la invasión por bacterias del ambiente y la posible infección del canal de parto, aumentando el riesgo de infección de los recién nacidos al aumentar su exposición a estos gérmenes. Un estudio realizado en Estados Unidos encontró que a mayor tiempo que transcurre con las membranas rotas aumenta el riesgo de sepsis neonatal temprana22 . Otro estudio que concuerda con estos resultados es el realizado en Hospital Iquitos, donde la presencia de ruptura prematura de membrana aumentaba el riesgo de sepsis neonatal temprana17.
CONCLUSIÓN
Existe asociación entre el bajo peso al nacer, los
controles prenatales, la infección del tracto urinario del
3er trimestre, la edad materna, el líquido meconial y la
aparición de sepsis neonatal temprana en prematuros
del Hospital Nacional Docente Madre Niño San
Bartolomé en el año 2017.
Contribuciones de autoría: Las autoras participaron en la generación, redacción y aprobación final del artículo original.
Financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de interés: Las autoras declaran no tener conflicto de intereses en la publicación de este artículo.
Recibido: 02 de diciembre 2018
Aprobado: 30 de mayo 2019
Correspondencia: Gretzelle Burga Montoya.
Dirección: Centro de Salud Pichanaki, Pichanaki, Chanchamayo, Junín-Perú.
Teléfono: +1974639950
Correo: grety_15_12@hotmail.com
