ARTÍCULO ORIGINAL
DOI 10.25176/RFMH.v19i3.2167
1Médico Pediatra Intensivista de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins- EsSalud
RESUMEN
Introducción:La Neumonía asociada a ventilador (NAV) aumenta 2 a 3 veces el riesgo de mortalidad.
Objetivos: Conocer características de NAV, determinando tasas de infección NAV, analizar factores relacionados, gérmenes aislados, sensibilidad antibiótica y mortalidad.
Métodos:Estudio descriptivo, retrospectivo en pacientes con NAV 2015-2018. Los datos se obtuvieron del programa Rikchary, de una unidad de cuidados intensivos pediátricos, se analizó con SPSS 24.00.
Resultados: Se registraron 60 casos de NAV, con tasas promedio anuales de 9.8 por 1000 días ventilación mecánica (VM). El 65 % de las NAV fueron tardías, diagnosticadas después de 5 días de VM, El 38% fueron los menores de 6 meses, y los menores de 3 años sumaron 68%, el sexo masculino constituyó el 53%, los días de VM promedio fueron de 15, reingresaron a VM el 25% de los pacientes, los días de catéter venoso central 13 y de sonda urinaria 10.5 días. El promedio de hospitalización fue 31 días. 30% de pacientes fueron desnutridos y 30% post-operados (principalmente neuroquirúrgicos), 57% tuvieron comorbilidades siendo las cardíacas preponderantes (33%), 45 % tuvo discapacidad neurológica. El diagnóstico de ingreso principal fue choque séptico. Los gérmenes más frecuentes fueron Stenotrophomona maltophilia sensible 81% al Cotrimoxazol y Pseudomona aureginosa sensible 80% al cefepime, 90% a Amikacina y entre el 50% a 60% a los carbapenemens. La mortalidad fue 15%.
Conclusiones: La tasa anual promedio de NAV en el servicio evaluado se encuentra dentro de estándares internacionales, el tipo más frecuente la tardía, Fue más frecuente en menores de 6 meses y sexo masculino. La desnutrición, cardiopatía congénita, tiempo de ventilación mecánica, días de hospitalización y cirugías se encontraron en mayor proporción en pacientes con NAV. Los gram negativos los más frecuentes y mortalidad 15%.
Palabras clave: Neumonía Asociada al Ventilador; Infección Hospitalaria; Unidades de Cuidado Intensivo Pediátrico.
ABSTRACT
Introduction: Ventilator-associated pneumonia (VAP) increases the risk of mortality by 2 to 3 times. Objectives: To know characteristics of VAP, determining VAP infection rates, analyze related factors, isolated germs, antibiotic sensitivity and mortality.
Methods: Descriptive, retrospective study in patients with VAP 2015-2018. The data was obtained from the Rikchary program of a pediatric intensive care unit, analyzed with SPSS 24.00
Results:There were 60 cases of VAP, with average annual rates of 9.8 per 1000 days of mechanical ventilation (MV). 65% of the VAPs were late, diagnosed after 5 days of MV, 38% were those under 6 months, and those under 3 years of age added 68%, male gender constituted 53%, average MV days were 15, 25% of the patients were re-admitted to MV, the days of central venous catheter 13 and urinary catheter 10.5 days. The average hospitalization was 31 days. 30% of patients were malnourished and 30% post-operated (mainly neurosurgical), 57% had comorbidities, with the prevalent cardiac ones (33%), 45% had neurological disability. The main admission diagnosis was septic shock. The most frequent germs were Stenotrophomona maltophilia sensitive 81% to Cotrimoxazol and Pseudomona aureginosa sensitive 80% to cefepime, 90% to Amikacin and between 50% to 60% to carbapenemens. The mortality was 15%.
Conclusions: The average annual rate of VAP in the evaluated service is within international standards, the most frequent type is late, was more frequent in children under 6 months and male. Malnutrition, congenital heart disease, mechanical ventilation time, days of hospitalization and surgeries were found in a greater proportion in patients with VAP. The most frequent negative gram and 15% mortality.
Keywords: Pneumonia, Ventilator-Associated; Cross Infection; Intensive Care Units, Pediatric
INTRODUCCIÓN
La ventilación mecánica (VM), es una intervención de soporte vital, muy utilizada en pacientes críticos en unidades de cuidados intensivos, pero al ser una técnica invasiva genera riesgos, entre los que se encuentra las complicaciones infecciosas como la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) , definida como la neumonía intrahospitalaria, que ocurre en los pacientes después de 48 horas de tener un dispositivo para asistir o controlar la respiración ( traqueostomía o intubación endotraqueal ) y que no estaba presente ni en período de incubación en el momento del ingreso; o que es diagnosticada a las 72 horas siguientes a la extubación y retirada de la ventilación mecánica1-3.
La NAV es una de las infecciones intrahospitalarias más frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos pediátricos ; los niños que la desarrollan tienen aumento de 2 a 3 veces el riesgo de mortalidad, prolongación de la estancia hospitalaria e incremento del consumo de antimicrobianos (50%) con el consecuente aumento del riesgo de resistencia antimicrobiana. .La mortalidad atribuible a NAV es controvertida, debido a la vulnerabilidad de los pacientes en unidades críticas, estimándose entre 5-25%. Las tasas de infección por NAV oscilan entre 8 a 12 /1000 días de VM3,4.
La NAV sigue siendo un problema importante para la salud pública, se produce por distintos mecanismos, principalmente a través del tubo endotraqueal o traqueostomía, pero también por aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe, por vía hematógena a partir de focos de infección distantes o de la flora intestinal a través de translocación bacteriana y por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones. El conocimiento de su patogenia, características epidemiológicas y factores de riesgo, nos permiten tomar medidas preventivas para disminuir los casos, sabiendo que la prevención de NAV es un objetivo nacional de seguridad del paciente, y constituye un indicador de calidad de la atención.4-6.
La NAV de inicio temprano ocurre durante los primeros cuatro días de ventilación mecánica y generalmente es causada por bacterias sensibles a los antibióticos. La NAV de inicio tardío se desarrolla cinco o más días después del inicio de la VM y es causada por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR). El diagnóstico temprano de la NAV y un tratamiento antibiótico adecuado puede reducir la aparición de organismos resistentes7,8.
Conocer nuestra realidad , permitirá tomar las medidas preventivas correspondientes para lograr disminuir las tasas de infección y una atención de calidad para nuestros pacientes pediátricos críticos9, por ello el propósito principal de este trabajo es conocer las características de la neumonía asociada a ventilador en nuestra Unidad de Cuidados intensivos pediátricos (UCIP) en el período 2015 al 2018, determinando las tasas de infección de NAV en el período descrito, analizar los factores relacionados a esta, así como los gérmenes aislados, su sensibilidad y la mortalidad debido a NAV.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de los pacientes con diagnóstico de Neumonía asociada a ventilador en la UCIP del Hospital Edgardo Rebagliati Martins (HNERM) entre enero-2015 y diciembre-2018. La unidad de Cuidados intensivos Pediátricos del HNERM, atiende a pacientes críticos de alta complejidad, transferidos de todo el país, cuenta con nueve camas para niños de un mes hasta antes de los 14 años de edad, reportándose 254, 282, 298 y 318 egresos por año (2015, 2016, 2017 y 2018 respectivamente).
La definición de NAV se tomó de la Norma técnica del Ministerio de Salud del Perú 2016 y la Norma de vigilancia de ESSALUD 201610,11. La tasa de infección de Neumonía asociada a Ventilador se obtiene dividiendo los episodios de NAV entre los días de VM por 1000. La NAV temprana se denominó a la neumonía de menos de 5 días y la tardía más de 5 días. 2,12
Los datos se obtuvieron del programa Rikchary, un programa informático diseñado para registrar datos de pacientes hospitalizados en el servicio de UCIP. Se elaboró una base de datos en Microsoft Excel 2010, y para el análisis se utilizó estadística descriptiva con IBM SPSS Statistics 24.00, siguiendo los principios éticos de investigación.
RESULTADOS
Se registraron 60 casos de Neumonías Asociadas a Ventilador en el período 2015 al 2018, de un total 1152 egresos, las tasas anuales de NAV se muestran en la Figura 1, siendo la tasa total de estos 4 años de 9.8 casos por 1000 días de VM. El número de episodios y el tiempo total de ventilación mecánica por año se observan en Tabla 1. Tres pacientes presentaron dos episodios de NAV durante su hospitalización en UCIP teniendo los tiempos de hospitalización 38, 48 y 207 días cada uno. Un paciente presentó 3 episodios de NAV teniendo 142 días de hospitalización en UCIP. La frecuencia de las NAV tempranas fue de 21 y tardía fue 39 (Figura 2). La mediana de días de presentación de NAV es de 7 días en la totalidad de los casos. , siendo 3 días para NAV temprana y 14 días para NAV tardía.
El 53% (32) fue del sexo masculino. El 38% de las NAV se presentaron en menores de 6 meses, pudiéndose observar en la Figura 3, frecuencia de NAV según grupo etáreo en relación con NAV temprana y Tardía y el porcentaje total según grupo etáreo, teniendo una mediana de edad de 15 meses (24 meses para NAV temprana y 10 meses para NAV tardía). Los factores y su relación con la NAV, se indican en la tabla 2. El 30% de los pacientes con NAV eran desnutridos, 30% de los pacientes eran post operados y el 57% de las NAV tenía comorbilidades cardíacas y oncológicas más frecuentemente; y en el rubro de otras se encuentran las comorbilidades neurológicas (5%) y respiratorias (5%). Los principales diagnósticos de ingreso que presentaron los pacientes con NAV se resumen en la tabla N°3. La figura 4 muestra la positividad en los cultivos aislados en secreción traqueal con NAV. Los gérmenes aislados en pacientes con NAV y el patrón de su sensibilidad se presentan en las tablas 4 y 5 respectivamente. Fallecieron 9 pacientes de los 60 que se diagnosticaron con NAV equivalente al 15%.
Tabla 01: Número de casos por año de NAV y días de uso anual de Ventilación Mecánica en la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos del Hospital Rebagliati 2015-2018
| 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | |
|---|---|---|---|---|
| Egresos por año | 254 | 282 | 298 | 318 |
| N° de casos NAV * | 15 | 19 | 8 | 18 |
| Días de uso VM ** | 1390 | 1644 | 1436 | 1440 |
| NAV Temprana (n=21) | NAV tardía (n=39) | Total (n=60) | |
|---|---|---|---|
| Días de Dispositivos | |||
| Días de VM* (mediana) | 11(3-142) | 15,5(3-88) | 15 |
| Días CVC **(mediana) | 12(5-40) | 14(6-43) | 13 |
| Días Sonda Foley (mediana) | 9( 3- 35 d) | 14(3- 66 d) | 10.5 d |
| Reingresos de VM | |||
| Si (frecuencia de pacientes) | 2(3%) | 13(22%) | 15(25%) |
| Estado Nutricional | |||
| desnutrido | 6(10%) | 12(20%) | 18(30%) |
| Eutrófico | 12(20%) | 22(37%) | 34(57%) |
| sobrepeso/obesidad | 3(5%) | 5(8%) | 8(13%) |
| Días de Hospitalización en UCIP # | |||
| Promedio de días y rango | 19(8-142 d) | 38(8- 207d) | 31.5 d |
| Post operados | |||
| si | 10(17%) | 8(13%) | 18(30%) |
| Cirugía | |||
| NeuroQX + | 5(8%) | 2(3%) | 7(11%) |
| CT y CV ++ | 2(3%) | 4(7%) | 6(10%) |
| Abdominal | 3(5%) | 2(3%) | 5(8%) |
| Comorbilidades | |||
| Cardíacas | 6(10%) | 14(23%) | 20(33%) |
| Oncológicas e inmunosupresión | 4(7%) | 4(7%) | 8(13%) |
| Otras | 3(5%) | 3(5%) | 6(10%) |
| Servicio de Procedencia | |||
| Pediatría | 4(7%) | 8(13%) | 12(20%) |
| Emergencia | 11(18%) | 26(43%) | 37(61%) |
| Otros | 3(5%) | 3(5%) | 6(10%) |
| Función Neurológica | |||
| Normal | 8(13%) | 25(42%) | 33(55%) |
| Discapacidad | 13(22%) | 14(23%) | 27(45%) |
| Diagnóstico | Frecuencia | Porcentaje |
|---|---|---|
| Choque Séptico | 12 | 20 |
| Neumonía | 11 | 18 |
| Falla Cardíaca + malformación cardíaca | 9 | 15 |
| Estado convulsivo | 6 | 10 |
| Tos ferina | 4 | 7 |
| Tumor cerebral | 3 | 5 |
| MAV | 3 | 5 |
| TEC | 3 | 5 |
| peritonitis | 3 | 5 |
| Post paro | 2 | 3 |
| Otros | 4 | 7 |
| Total | 60 | 100 |
Tabla N° 4 Gérmenes aislados en los diagnosticados con Neumonía asociada a ventilador (NAV) en la Unidad de Cuidados Intensivos pediátricos del Hospital Rebagliati 2015-2018
| Gérmen | NAV Temprana | NAV Tardía | Total | Porcentaje |
|---|---|---|---|---|
| Stenotrophomona maltophilia | 3 | 10 | 13 | 45% |
| Pseudomona aureginosa | 1 | 5 | 6 | 21% |
| Klebsiella pneumoniae | 0 | 2 | 2 | 7% |
| Staphylococcus aureus | 1 | 1 | 2 | 7% |
| Acinetobacter iwoffii | 2 | 0 | 2 | 7% |
| Acinetobacter baumannii | 0 | 1 | 1 | 3% |
| Enterococcus faecalis | 0 | 1 | 1 | 3% |
| Escherichia coli | 0 | 1 | 1 | 3% |
| Serratia marcescens | 0 | 1 | 1 | 3% |
| Total | 7 | 22 | 29 | 100% |
| Microorganismo | AMK | CTX | CTZ | CEF | CFTX | IMI | MER | CTMX | CIP | PIP/TAZ | COLI | ERT |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| P. AERUGINOSA | 90.5% | 0 | 0 | 78.9% | - | 50% | 62% | - | 95% | 0% | 94.4% | |
| ACINETOBACTER BAUMANI | 0% | - | 0% | 0% | 0% | 0% | 100% | 0% | 0% | - | - | - |
| K. PNEUMONIAE | 100% | - | 25% | 25% | 22% | 100% | 100% | 0% | 50% | 100% | 100% | 100% |
| STENOTROPHONA M | - | - | 63% | - | - | - | - | 81% | 100% | - | - | - |
| E. COLI | 100% | 0% | 33% | 0% | 33% | 100% | 100% | 33% | 33% | 67% | 100% | 100% |
| ACINETOBACTER WOFFI | 100% | - | 0% | 0% | 0% | 100% | 0% | 0% | 0% | - | - | - |
DISCUSIÓN
La causa más frecuente de infección asociada a dispositivo en nuestra UCIP es la Neumonía asociada a ventilador (NAV), que en estos 4 años se han mantenido por debajo del estándar de 12 por 1000 días de VM , teniendo incluso en el 2017 una tasa de 5,6. En el Perú la notificación de los establecimientos que reportan infecciones intrahospitalarias desde el año 2005 a la fecha se ha ido incrementando cada año, al igual que lo reportado en nuestra UCIP, la tasa de incidencia más alta dentro de las infecciones asociadas a dispositivos, correspondió a las NAV en cuidados intensivos de adultos 11,67 x 1000 días de exposición a ventilación mecánica, mientras que en neonatología fue 5,43 x 1000 días de exposición a ventilación mecánica13
En España, a través de un estudio Nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial proveniente de datos de 26 UCI pediátricas en el año 2014 la tasa de NAV fue de 8,51/1000 días de VM. sin embargo hay publicaciones con tasas mucho menores, 0,9-2,6 episodios por 1000 días VM, esto debido a las medidas preventivas instaladas en tales instituciones sin embargo en algunos trabajos se reportan hasta 61 por 1000 días VM3,12,14.
La clasificación de NAV temprana y tardía permite buscar y evitar algunos factores de riesgo, y en el caso de las NAV tardías la posibilidad de gérmenes resistentes; que se producen debido al uso de antibióticos previos, presión selectiva, transmisión cruzada y colonización de fuentes ambientales de UCI. En nuestro estudio el 65% de las NAV, fueron tardías, a diferencia de otros, que refieren que aproximadamente, más de la mitad de todos los episodios de NAV ocurren tempranamente y en algunos otros trabajos la NAV temprana es superior al 70%, esto podría deberse como vemos en los resultados, a los días de hospitalización y VM en nuestra UCIP, a la complejidad de pacientes que manejamos, las comorbilidades que presentan , cirugías complejas realizadas, pudieran determinar mayor frecuencia de las NAV tardías3,8,15.
Existen diferentes factores que favorecen la aparición de la NAV. Estos están relacionados con factores extrínsecos o intrínsecos al huésped. La edad, como factor intríseco, es un factor importante para NAV, en nuestros resultados se observa un mayor porcentaje de pacientes menores de 6 meses con episodios de NAV, en total los menores de 3 años constituyen el 68 %, y de ellos la NAV tardía es más frecuente, coincidiendo con diversos reportes en los que la edad menor de 1 años es un factor de riesgo importante para NAV, otros refieren que el grupo de edad de 0 a 5 años fue el doble que el de El grupo de edad de 5 a 12 años14,15.
Otros de los factores intrínsecos, se encuentran el estado nutricional, la presencia de comorbilidades y función neurológica del paciente. En el presente el 30% de los pacientes son desnutridos, teniendo un mayor porcentaje de desnutridos las NAV tardía. La obesidad y sobrepeso están presentes en el 13% de las NAV, el estado nutricional afecta directamente a la respuesta frente a un proceso infeccioso y los hace más susceptibles a padecerlos a los pacientes malnutridos (desnutridos y obesos)9. Esto comparado con lo encontrado en nuestra UCIP donde se registra el 18% de desnutridos evidencia que en los pacientes con NAV la desnutrición es mucho mayor. El 56 % de las NAV eran de pacientes con comorbilidades siendo las más frecuentes las cardíacas con 33%, El 45 % tuvo algún grado discapacidad neurológica. El diagnóstico de ingreso más frecuente reportado en el presente estudio de pacientes con NAV fue de schock séptico, en otros señalan el Síndrome de Distres respiratorio (ARDS) como el más frecuente3,8,9,16.
Dentro de los factores extrínsecos, múltiples estudios han vinculado una mayor duración de la ventilación mecánica de 5–11 días, y algunos consideran a este el mayor factor de riesgo para NAV, ocurriendo en el 94 % de los casos en la primera semana de VM, Apostolopoulou señala picos de NAV entre el día 5 y el día 9 de ventilación mecánica. Nosotros reportamos una mediana de los días de VM de 15 días, siendo mayor los días de VM en las neumonías tardías, por ello también se explicaría su mayor frecuencia, El 25% de pacientes reingresaron a VM, esto asociado a reintubaciones, que es señalado como otro factor de riesgo para NAV3,8,15,17.
Es importante también señalar los otros dispositivos invasivos que tuvieron los pacientes que desarrollaron NAV, en el caso del Catéter venoso central (CVC) tuvo una duración media de 13 días, siendo similar en la NAV temprana y tardía; y los días de sonda urinaria es 9 días en la NAV temprana comparada con 14 días de la tardía.
Así mismo, una estadía larga en UCIP también es otro factor de riesgo reportado debido a que podría condicionar a tener mayor colonización con gérmenes intrahospitalarios, en el presente estudio el promedio de días de hospitalización de pacientes con NAV fue de más de 30 días en todas las NAV, y en NAV tardía 38 días, teniendo el rango superior 207 días, esta estancia podría explicar la frecuencia mayor de NAV tardías, algunos de los reportes muestran mayor riesgo con estancias promedios 20 a 34 días. Los días promedio de los pacientes hospitalizados en nuestra UCIP es de 8, por lo que la NAV aumenta considerablemente la estancia hospitalaria14
Otros de los factores extrínsecos que se mencionan son las cirugías realizadas, en nuestro trabajo el 30 % de las NAV fueron post operados y más frecuentemente las neuroquirúrgicas, debiendo mencionar que el servicio evaluado es una UCIP general y más del 50% de los pacientes que recibe son post operados, En un estudio realizado por Garibaldi et al., se encontró que el 17 % de los pacientes postoperatorios tenían neumonía9,17.
El 48% de los cultivos resultaron positivos, siendo más frecuente la positividad en las NAV tardías. Los gérmenes más frecuentes fueron la Stenotrophomona maltophilia y la Pseudomona auriginosa, que se aislaron principalmente en las NAV tardías, el aislamiento de esta última coincide con la mayoría de estudios en que se reporta como los gérmenens más frecuentes de NAV a los gram negativos, encabezados por la Pseudomona auriginosa , acinetobacter baumani y klebsiella pneumoniae. Nuestra UCIP reporta trimestralmente sobre los gérmenes de nuestra flora por lo que se tiene el conocimiento del patrón de sensibilidad de ellos, como mostramos en la tabla 5 , siendo la Stenotrophomona maltophilia sensible en 81% Cotrimoxazol y en el caso de la pseudomona auriginosa muestra una sensibilidad casi de 80% al cefepime y 90% a Amikacina y sólo entre el 50% a 60% a los carbapenemens, este patrón de sensibilidad de nuestra pseudomona que es menos sensibles a los carbapenems y con mayor sensibilidad a Cefepime se debe a la resistencia que adquiere esta bacteria, por el mecanismo de porinas de membrana y mecanismos de penetración; la penetración del imipenem y otros carbapenems a través de la membrana externa de P. aeruginosa ocurre a través de la porina OprD, específica para el transporte de aminoácidos dibásicos y de glutamato. Presumiblemente, la analogía estructural entre los carbapenems y los aminoácidos dibásicos explica la capacidad de las primeras para penetrar usando OprD. De acuerdo a estos datos realizamos tratamientos iniciales para NAV. Las recomendaciones es que en las NAV tardías se traten 14 días a más. Los gram positivos son reportados en baja proporción similar a lo reportado en el presente17-20.
CONCLUSIONES
La tasa anual promedio de NAV en el servicio evaluado fue 9.8 por 1000 días de VM, concordando con estándares internacionales, siendo el tipo más frecuente la tardía (65 %). Fue más frecuente en menores de 6 meses y sexo masculino.
La desnutrición, cardiopatía congénita, tiempo de ventilación mecánica, días de hospitalización y cirugías se encontraron en mayor proporción en los pacientes con NAV.
Los gérmenes aislados más frecuentemente fueron Stenotrophomona maltophilia y la Pseudomona auriginosa, con baja proporción de multidrogoresistencia. La mortalidad fue del 15%.
Correspondencia: Liliana Paola Cieza Yamunaqué
Dirección: Jr. Belisario Flores 238 Dpto 301 – Lince. Lima 14. Lima – Perú
Teléfono: +51-990452547
Correo electrónico: liciya04@hotmail.com.
Fuente de financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de intereses: No tenemos conflicto de intereses.
