ARTICULO ORIGINAL
REVISTA DE LA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA 2019 - Universidad Ricardo PalmaDOI 10.25176/RFMH.v19i4.2344
FACTORES PRONOSTICOS ASOCIADOS A MALA EVOLUCION EN PACIENTES OPERADOS DE FRACTURA DE CADERA MAYORES DE 65 AÑOS
PROGNOSTIC FACTORS ASSOCIATED WITH BAD EVOLUTION IN PATIENT OPERATED HIP FRACTURE OVER 65 YEARS OLD
Renee Flor Vento Benel1,a
Jhony A. De la Cruz-Vargas2,b
Cecilia Salinas Salas1,e
1 Instituto de ciencias biomédicas (INICIB), Lima-Perú
2 Director General del INICIB, URP, Lima-Perú.
a Médico cirujano.
b Especialista en oncología médica
c Maestría en investigación clínica.
d Doctorado en medicina
e Especialista en geriatría
RESUMEN
Introducción: La fractura de cadera en el adulto mayor es la causa más común de hospitalización en el servicio de traumatología, ocasionando repercusión en distintas áreas clínicas y afectando su independencia. Objetivo: Determinar los factores pronósticos de mala evolución, en la población de estudio. Métodos: Se diseñó un estudio ambispectivo, correlacional y no experimental. La población estuvo constituida por todos los pacientes mayores de 65 años intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera, entre enero de 2014 hasta julio 2015 del Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú (F.A.P). Se cuantificó la magnitud de la asociación utilizando el odds ratio, posteriormente se hizo un análisis multivariado para las variables significativas. Resultados: Las variables identificadas con un fuerte grado de asociación a mala evolución (grado funcional desfavorable) a los 6 meses de seguimiento fueron: edad mayor de 75 años (OR= 3,750 IC: 1,275-11.026 p= 0,016), alta comorbilidad (OR= 4,00 IC: 1,58-10.08 p= 0,003), hemoglobina < 10 (OR 6,545 IC: 1,17-36.6 p= 0,0032), complicación respiratoria (OR 6,00 IC: 1,55-22.94 p= 0,000). La fractura previa mostro ser factor pronostico asociado a mortalidad (OR 3,665 IC: 1,366- 9.821 p= 0,010). Conclusión: La mala evolución en fractura de cadera está asociada a una elevada comorbilidad, edad mayor de 75 años, residencia, complicación respiratoria postoperatoria con importantes limitaciones en la capacidad de la marcha y el estado funcional de los pacientes. Finalmente, el antecedente de fractura previa mostró alta asociación a mayor mortalidad de los pacientes a los 6 meses de seguimiento
Palabras Clave: Fractura de cadera, factores pronósticos (Decs/Bireme)
ABSTRACT
Introduction: Hip fracture in the elderly is the most common cause of hospitalization in the trauma department, causing repercussion in several clinical areas, affecting its independence. Objective: To determine the prognostic factors of poor evolution in the study population. Methods: Ambispective, correlational and non-experimental study was designed. The population consisted of all patients over 65 years of age who underwent surgery for hip fracture between January 2014 and July 2015 at the Central Hospital of the Pruvian Air Force (F.A.P). The magnitude of the association was quantified using the odds ratio, and a multivariate analysis was performed on the significant variables and a 6-month follow-up was performed. Results: The variables identified with a strong association with poor evolution were: age greater than 75 years (OR = 3,750 CI: 1,275-11,026 p = 0,016), high comorbidity (OR = 4.00 CI: 1.58 -10.08 p = 0.003), hemoglobin <10 (OR 6,545 CI: 1.17-36.6 p = 0.0032), respiratory complication (OR 6.00 CI: 1.55-22.94 p = 0.000) patients in the 6-month follow-up. The previous fracture was strongly related to mortality (OR 3,665 CI: 1,366 - 9,821 p = 0,010). Conclusion: The poor evolution in hip fracture is associated with high comorbidity, age greater than 75 years, residence (institutionalized patient), postoperative respiratory complication with significant limitations in gait capacity and the functional status of the patients. Finally, the antecedent previous fracture showed high association with an increased mortality of patients at 6 months follow-up
Key Words: hip fracture, prognostic factors (MeSH/NLM)
INTRODUCCIÓN
La fractura de cadera es una entidad prevalente en el grupo etario de edad avanzada, y es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años; debido a que la población de adultos mayores ha ido creciendo en las últimas décadas, esta patología ha adquirido una gran importancia. Cada año ocurren alrededor de 1.5 millones de fracturas de cadera.1. La Organización Mundial de Salud ha estimado que para el año 2050 un total de 6 millones de fracturas de cadera ocurrirán en el mundo entero por año y en la Comunidad Europea será superior a 1 millón de fracturas2. En los Estados Unidos, el número total de fracturas de cadera en personas de 50 años o más pasará de 238.000 a 512.000 en el año 2040, con un aumento concomitante de muertes evitables, discapacidad y costos médicos3.
En Perú y en Latinoamérica no se cuenta con cifras exactas, relacionadas a esta patología, sin embargo, si estima que para el año 2050 se incrementará este tipo de lesiones a nivel mundial y un 70% corresponderá a Latinoamérica4 y en el Perú, EsSalud (el prestador de seguro nacional de salud para los trabajadores públicos) calcula que el 12-16% de las mujeres peruanas mayores de 50 años sufrirá una fractura de cadera por año. Las estadísticas poblacionales proyectan que habrá 7,5 millones de mujeres peruanas de 50 años o más en el año 2050. Por lo tanto, se podrían esperar más de 500.000 fracturas de cadera en el año 20505, por ello algunos autores la han denominado la epidemia silenciosa en Perú6.
La mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 4 y el 8% y se considera que alrededor de un 40-50% de los pacientes recupera la funcionalidad previa a la fractura, aunque solo un 30% volverán a ser independientes para las actividades de la vida diaria7. En estudios realizados en EE. UU se encontró que globalmente cerca del 30% de los pacientes operados por fractura de cadera fallecerán8. De hecho, la fractura de cadera es capaz por sí sola de disminuir la esperanza de vida en casi dos años y uno de cada cinco pacientes que la sufre requerirá asistencia socio-sanitaria permanente9.
Se han descrito múltiples factores que tienen influencia en la morbimortalidad perioperatoria. Algunos propios del paciente (edad, sexo, falta de autonomía, comorbilidad, demencia, polifarmacia, anemia, tipo de fractura, lugar de residencia propia o asilo geriátrico, etc.)10, otros intrahospitalarios (demora quirúrgica, tipo de cirugía, tratamiento anestésico, inicio de la deambulación y rehabilitación, etc.)11 y relacionados con el alta del paciente (rehabilitación, soporte, prevención de caídas, tratamiento de la osteoporosis, etc.)12.
Para disminuir la estancia hospitalaria y la morbimortalidad postoperatoria, es necesario optimizar el estado de salud previo a la cirugía, prevenir las complicaciones y ofrecer durante todo el proceso, de manera oportuna el tratamiento hospitalario más adecuado11.
Por lo ya mencionado, la fractura de cadera supone un problema de gran importancia tanto para el área asistencial como para la adecuada gestión hospitalaria.
El objetivo principal de este estudio fue determinar los factores pronósticos asociados a mala evolución (grado funcional desfavorable) en pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera intervenida, e identificar los factores pronósticos asociados a la mortalidad postoperatoria a los 6 meses posteriores a la cirugía.
Métodos
Se realizó un estudio de tipo ambispectivo, correlacional, no experimental, con un muestreo censal, donde fueron incluidos 99 pacientes mayores de 65 años intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera, entre enero de 2014 hasta julio 2015, en el Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú. Se excluyeron a aquellos pacientes con diagnostico fractura patológica y a aquellos que no fueron tributarios de tratamiento quirúrgico.
Para la identificación de la población se consultó los registros hospitalarios del Servicio de Traumatología y Ortopedia. La información sociodemográfica, biológica, clínica y terapéutica se obtuvo de los registros en la historia clínica.
Se realizó un seguimiento de los pacientes a los 6 meses del alta hospitalaria, mediante las atenciones por consultorio externo y visita domiciliaria de geriatría. Las variables de estudio se agruparon en: datos sociodemográficos, biológicos, clínicos, de la fractura y su tratamiento, complicaciones postoperatorias y presencia de transfusiones sanguíneas. Además, se evaluaron parámetros funcionales y de mortalidad a los seis meses después de la cirugía.
Se evaluó la comorbilidad mediante el índice de Charlson (íCh) (categorizándose para nuestro estudio como comorbilidad baja <= 2 puntos y comorbilidad alta > = 3 puntos)1.Para anemia pre operatoria, la transfusión fue indicada en pacientes con valores de hemoglobina menores a 8 g/dl; y en aquellos pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria y/o inestabilidad hemodinámica si los valores de hemoglobina era < 10 g/dl, según los criterios transfusionales restrictivos marcados por el Comité de Hemoterapia de la institución Para evaluar el estado funcional, se registró el grado funcional de la Cruz Roja2, de acuerdo a la literatura revisada se desglosa al grado funcional 0,1 y 2 como favorable; y 3,4,5 como desfavorable13.
Adicionalmente a la identificación de los factores pronósticos asociados a la mortalidad y morbilidad postoperatoria, se analizó el estado funcional basal y a los 6 meses después de la intervención quirúrgica y finalmente se evaluó la supervivencia y tasa de mortalidad
El estudio fue aprobado por el Comité de ética Institucional Externo, y el Protocolo fue registrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma28 y aprobado por la Dirección del Hospital de la F.A.P.
Análisis estadístico
Se elaboraron tablas de frecuencias para las variables cualitativas, para las variables continuas se obtuvieron la media y la desviación estándar.
Se realizó el análisis bivariado utilizando la prueba de la Chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas. En el análisis múltiple se utilizó el modelo de regresión logística. Las variables de resultado fueron el estado funcional basal y a los 6 meses de la intervención quirúrgica, así como la mortalidad. Las variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariado ingresaron a un análisis múltiple para obtener variables independientes. Se calcularon los odds ratios y sus intervalos de confianza al 95%. Para todos los resultados se considera una significancia p<0.05. El análisis de supervivencia se hizo mediante el método de Kaplan-Meier. Para la comparación de las curvas de supervivencia se realizó mediante el log-rank test.
Para el análisis estadístico se utilizaron el paquete estadístico SPSS para Windows v.23.0.
Resultados
De los 99 pacientes incluidos se encontró una edad media de 83.51 +- 9,2 años (65 –103). El 64,6% fueron mujeres. El 100% de los pacientes fueron clasificados ASA II-III. En la tabla 1 se describen las características generales de la población de estudio, considerándose institucionalizado a aquellos pacientes que residen en asilos, albergues, etc. No institucionalizados aquellos que viven en su domicilio particular.
En nuestro estudio se evidencio que el 24,2% de los pacientes toman antihipertensivos, por lo que se desprende que la Hipertensión arterial es una enfermedad altamente prevalente en este grupo etario, asi como el 18.5% consume antidepresivos, 13,16 toma algún AINE y el 20.57 tiene prescripción de otra medicación, se debe tener en cuenta que la polifarmacia es común en los pacientes. Tomando antidepresivos , 45 (18,5%); ácido acetil salicílico 22 (9,05%), clopidogrel 15 (6,17%); antihipertensivos 59 (24,2%); hipoglicemiantes 18 (7,4%); AINES 32 (13,6%) y otros 50 (20,5%).
Un 53,5% presentaron al ingreso un íCh superior a 3. El tiempo de demora quirúrgica desde su ingreso fue superior a 48 horas en el 78,8% de los pacientes.
En el postoperatorio, la presencia de algún evento fue elevada, siendo las cognitivas las más frecuentes, seguidas de los trastornos renales, las cardiovasculares, las complicaciones respiratorias y las infecciones, tomando en cuenta que un paciente puede presentar más de una complicación (tabla 2). Durante la hospitalización 45,5% de los pacientes recibió transfusión sanguínea. La mortalidad global fue de 22,5%, la intrahospitalaria encontrada fue del 4,05%, a los 3 meses fue de 11,12% y a los 6 meses de seguimiento fue de 7,08%. El grado funcional basal fue que 27 (27.3%) se valen por si mismo s, 26 (26,3%) deambulan con alguna dificultad , 19 (19,2%) son independientes con bastón, 11 (11,1%) caminan con andador o requieren poca ayuda de una persona, 10 (10.1%) necesitan ayuda de dos personas o tienen incontinencia habitual, mientras que 6 (6,1%) no caminan, tienen incontinencia total o cuidados de enfermería. Por otro lado; a los 6 meses: 5 (6,49%) se valen por si mismos, 16 (20.8%) deambulan con alguna dificultad, 15 (19,5%) son independientes con bastón, 19 (24,68%) caminan con andador o requieren poca ayuda de una persona, 13 (16,9%) necesitan ayuda de dos personas o tienen incontinencia habitual y 9 (11,7%) no caminan, tienen incontinencia total o requieren cuidados de enfermería.
En el análisis bivariante de supervivencia, las variables asociadas a mortalidad a los 6 meses fueron: edad avanzada, fractura previa, presencia de complicaciones, un índice de comorbilidad de Charlson de 3 o más, y presencia de complicaciones respiratorias.
En el análisis multivariado de supervivencia, solo mantuvo su asociación a mortalidad a los 6 meses la variable, fractura previa. Mientras que la edad, una hemoglobina menor a 10, comorbilidad alta y presencia de complicaciones respiratorias, se encontraron asociadas a grado funcional desfavorable. Se analizó la supervivencia mediante la curva de Kaplan-Meier con y sin fractura previa (figura 1)
Se observa que aquellos pacientes que presentan fractura previa obtuvieron una mayor mortalidad a diferencia de aquellos que no presentaron este antecedente.
Entonces, se decidió analizar la fractura previa estratificada por sexo (Figura 2)
Discusión
En nuestro trabajo, el grupo de población estudiada lo componen pacientes mayores de 65 años divididos en dos grupos con un punto de corte de 75 años, por lo que es de esperar que, tal y como indica la bibliografía consultada, el riesgo de sufrir una fractura de cadera a partir de la quinta década de la vida, se duplica cada cinco años, nuestra población se encontraría ocho veces más en riesgo de presentarla14. La edad media que presentaron los pacientes del estudio fue de 83,5 años, ésta cifra se corresponde con la de las series publicadas que incluyen a los pacientes considerados como anciano15.
En relación al sexo, encontramos que el 64,6% era del género femenino, con una relación mujer/varón 2:1. La incidencia de la fractura de cadera, en nuestro país, es similar a la de otros países del área mediterránea y se sitúa por debajo de los países nórdicos. Es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, con una relación que puede llegar a ser de 3 a 116.
Al evaluar el estatus grado funcional favorable (0,12), cuando comparamos el basal (72,8%) con el hallado a los 6 meses (46,73%), la reducción de grado funcional favorable fue de un 40%; o visto de otro modo la recuperación del grado funcional del 60%. Cuando tomamos globalmente a todos los pacientes y excluimos los dos últimos grados funcionales, obtenemos que un 83,9% tenían un estado basal en que no necesitaban ayuda para todas las actividades de la vida diaria, y a los 6 meses estos eran de un 71,4%, lo que quiere decir que hubo una recuperación del 73,1%.
Si se toma en cuenta cada grupo funcional, se observa que de 27 pacientes que previamente eran totalmente independientes, luego de 6 meses del evento solo logran recuperar la independencia total 5 pacientes, en contraste con los grupos funcionales 3 y 4 (21 pacientes) que muestran un aumento significativo de pacientes luego de 6 meses de la fractura a 32 pacientes, en comparación con el estudio hecho por Reguant16, de 86 pacientes que antes de la fractura tenían una capacidad de marcha normal, un año después de la cirugía solo 33 (38,4%) habían recuperado su capacidad de marcha previa, 47 pacientes (54,6%) necesitaban algún tipo de ayuda para caminar, y 6 pacientes (7%) no caminaban.
En cuanto a residencia de pacientes se encontró que el hecho de estar en una institución o asilo es un factor de riesgo (OR= 4.89, IC= 1.95 - 12.28, p= 0,001) para un grado funcional desfavorable (3, 4, o 5 en la Escala de la Cruz roja), coincidiendo con la literatura17.
El estado de salud previo de las poblaciones sometidas a estudio es un factor que va a determinar la evolución de una serie de eventos posibles tras una fractura de cadera. En general se observa en otros estudios publicados que la cirugía podía retrasarse debido a las pobres condiciones clínicas de los pacientes que aquellos que se operaban antes18. En nuestra población de estudio encontramos que el 3% de los pacientes no presentaron ningún tipo de comorbilidad. El 43,7% presentó alguna comorbilidad y el 53 % restante fueron tres o más las comorbilidades que se sucedieron. Hemos encontrado la existencia de asociación estadística en la población de estudio en lo que a la referida comorbilidad (OR= 6.01, IC= 2.19 - 16.60, p= 0,000), coincidiendo con otras series publicadas16,17.
Se obtuvo además que, siendo el paciente institucionalizado, este tiene un mayor riesgo de mala evolución coincidiendo con el estudio realizado por Homero et al19. Pues este tipo de pacientes presenta un mayor riesgo de caídas institucionales. Las caídas a su vez, son la principal causa de accidentes en este grupo de edad. Aunque frecuentemente las caídas no tienen consecuencias mortales, sí afectan la salud y la calidad de vida de las personas20.
Por otra parte, los resultados de este estudio muestran que la población intervenida de fractura de cadera en nuestro hospital durante el año 2014 tuvo características similares a otras series publicada8,16,21. Nuestros resultados muestran una mortalidad intrahospitalaria de 4,05% y una mortalidad acumulada a los 3 y 6 meses de 18,20%, cifras inferiores a los publicados por otros grupos17,21,22.
No hallamos diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes intervenidos antes o después de las 48 horas del ingreso. Hay mucha controversia en la literatura respecto a la relación tiempo de demora quirúrgica y mortalidad postoperatoria. Diversos autores apoyan que el tratamiento precoz se asocia a una disminución de la mortalidad a corto y mediano plazo. En el estudio realizado en Hospital Cayetano Heredia se encontró que una demora quirúrgica mayor a 48 horas tuvo asociación con complicaciones urinarias y neumonía6. Sin embargo, en nuestro estudio observamos un mayor número de complicaciones a mayor demora quirúrgica alcanzando significancia solo para las complicaciones respiratorias. En el metaanálisis de Shiga et al23, la demora quirúrgica superior a 48 h se asoció a un aumento de la mortalidad a corto y mediano plazo en los pacientes ancianos con fractura de fémur, y la cirugía temprana a un aumento del beneficio en los pacientes de bajo riesgo y en los más jóvenes. Nosotros relacionamos la demora quirúrgica con mortalidad a los seis meses, pero a diferencia de Shiga et al23, no hemos encontrado relación entre el tiempo de espera quirúrgico.
Respecto a la hemoglobina como factor pronostico en nuestro estudio se evidencia, una alta asociación con respecto a un grado funcional desfavorable (OR: 5,26; p= 0.022 ; IC = 1,20 – 3,69) que coincide con otras series publicadas en las que una anemia severa es un factor asociado a disminución de independencia y con un aumento de mortalidad, sin embargo con respecto a esta última variable nuestros resultados que discrepan con estudios realizados, muy probablemente debido al número de muestra24.
Los factores pronóstico relacionados con la mortalidad postoperatoria descritos en la literatura son: la edad avanzada, el sexo masculino, un ASA III y IV, tener 3 o más comorbilidades asociadas al ingreso, la demencia, las complicaciones postoperatorias cardiocirculatorias y respiratorias, y vivir en una residencia o asilo25. Nuestros datos después del análisis bivariado coinciden con la literatura en lo que respecta a edad avanzada y tener 3 o más comorbilidades asociadas, pero no en relación al sexo, sin embargo, cuando se compara pacientes con fractura previa según el sexo, existe una mayor supervivencia en pacientes de sexo femenino (p = 0.013)
En el modelo de análisis multivariado, solo continúo siendo factor pronóstico independientes de mortalidad la fractura previa (p= 0.007), a diferencia del estudio de Roche et al25, no hemos hallado asociación entre las infecciones respiratorias postoperatorias y la mortalidad. El sexo no influyó, quizá por ser una muestra limitada.
Los resultados obtenidos corroboran la alta morbimortalidad de los pacientes intervenidos de fractura de cadera, las importantes limitaciones en la capacidad de la marcha y el estado funcional de los pacientes a los 6 meses de la cirugía. En lo que respecta a grado funcional desfavorable, en el modelo multivariado se obtuvo que la edad avanzada, la hemoglobina baja, la alta comorbilidad y las complicaciones respiratorias son factores asociados, lo que constituiría el perfil de un paciente geronte con un mal pronóstico.
Recomendaciones
Se recomienda realizar estudios prospectivos y de mayor poder estadístico para confirmar la asociación de los factores pronóstico relacionados con las complicaciones postoperatorias, las causas de la demora quirúrgica, la repercusión de la anemia y la demora quirúrgica, y el índice de transfusión; así como poner en consideración el tiempo transcurrido para el inicio de la rehabilitación y la movilización del paciente. Además, es necesario prestar especial atención a aquellos pacientes de edad avanzada y que tienen altas comorbilidades, por medio de una estrategia de estratificación de riesgo según nuestro estudio para así evitar las complicaciones post operatorias que conlleva a la posterior disminución del grado funcional del paciente. Finalmente recomendamos la evaluación geriátrica integral previa a todos los pacientes adultos mayores, a fin de implementar un plan de actuación multidisciplinario previo, de atención individualizada a los pacientes con fractura de cadera antes, durante y posterior a la cirugía, con enfoque a disminuir las complicaciones y la morbimortalidad.
Es por ello que conocer las previsiones sobre la evolución de la fractura de cadera es una cuestión de gran importancia y que excede el ámbito sanitario
Conclusión
Los factores pronósticos para mala evolución en fractura de cadera (grado funcional desfavorable) a los 6 meses fueron: edad, residencia (paciente institucionalizado), alta comorbilidad (Índice de Charslon de más 3 comorbilidades), complicación respiratoria. Finalmente, el antecedente de fractura previa mostro alta asociación a mayor mortalidad de los pacientes a los 6 meses de seguimiento.
La fractura de cadera es una entidad prevalente en el grupo etario de edad avanzada, y es una de las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en personas mayores de 65 años; debido a que la población de adultos mayores ha ido creciendo en las últimas décadas, esta patología ha adquirido una gran importancia. Cada año ocurren alrededor de 1.5 millones de fracturas de cadera.1. La Organización Mundial de Salud ha estimado que para el año 2050 un total de 6 millones de fracturas de cadera ocurrirán en el mundo entero por año y en la Comunidad Europea será superior a 1 millón de fracturas2. En los Estados Unidos, el número total de fracturas de cadera en personas de 50 años o más pasará de 238.000 a 512.000 en el año 2040, con un aumento concomitante de muertes evitables, discapacidad y costos médicos3.
En Perú y en Latinoamérica no se cuenta con cifras exactas, relacionadas a esta patología, sin embargo, si estima que para el año 2050 se incrementará este tipo de lesiones a nivel mundial y un 70% corresponderá a Latinoamérica4 y en el Perú, EsSalud (el prestador de seguro nacional de salud para los trabajadores públicos) calcula que el 12-16% de las mujeres peruanas mayores de 50 años sufrirá una fractura de cadera por año. Las estadísticas poblacionales proyectan que habrá 7,5 millones de mujeres peruanas de 50 años o más en el año 2050. Por lo tanto, se podrían esperar más de 500.000 fracturas de cadera en el año 20505, por ello algunos autores la han denominado la epidemia silenciosa en Perú6.
La mortalidad intrahospitalaria oscila entre el 4 y el 8% y se considera que alrededor de un 40-50% de los pacientes recupera la funcionalidad previa a la fractura, aunque solo un 30% volverán a ser independientes para las actividades de la vida diaria7. En estudios realizados en EE. UU se encontró que globalmente cerca del 30% de los pacientes operados por fractura de cadera fallecerán8. De hecho, la fractura de cadera es capaz por sí sola de disminuir la esperanza de vida en casi dos años y uno de cada cinco pacientes que la sufre requerirá asistencia socio-sanitaria permanente9.
Se han descrito múltiples factores que tienen influencia en la morbimortalidad perioperatoria. Algunos propios del paciente (edad, sexo, falta de autonomía, comorbilidad, demencia, polifarmacia, anemia, tipo de fractura, lugar de residencia propia o asilo geriátrico, etc.)10, otros intrahospitalarios (demora quirúrgica, tipo de cirugía, tratamiento anestésico, inicio de la deambulación y rehabilitación, etc.)11 y relacionados con el alta del paciente (rehabilitación, soporte, prevención de caídas, tratamiento de la osteoporosis, etc.)12.
Para disminuir la estancia hospitalaria y la morbimortalidad postoperatoria, es necesario optimizar el estado de salud previo a la cirugía, prevenir las complicaciones y ofrecer durante todo el proceso, de manera oportuna el tratamiento hospitalario más adecuado11.
Por lo ya mencionado, la fractura de cadera supone un problema de gran importancia tanto para el área asistencial como para la adecuada gestión hospitalaria.
El objetivo principal de este estudio fue determinar los factores pronósticos asociados a mala evolución (grado funcional desfavorable) en pacientes mayores de 65 años con fractura de cadera intervenida, e identificar los factores pronósticos asociados a la mortalidad postoperatoria a los 6 meses posteriores a la cirugía.
Métodos
Se realizó un estudio de tipo ambispectivo, correlacional, no experimental, con un muestreo censal, donde fueron incluidos 99 pacientes mayores de 65 años intervenidos quirúrgicamente por fractura de cadera, entre enero de 2014 hasta julio 2015, en el Hospital Central de la Fuerza Aérea del Perú. Se excluyeron a aquellos pacientes con diagnostico fractura patológica y a aquellos que no fueron tributarios de tratamiento quirúrgico.
Para la identificación de la población se consultó los registros hospitalarios del Servicio de Traumatología y Ortopedia. La información sociodemográfica, biológica, clínica y terapéutica se obtuvo de los registros en la historia clínica.
Se realizó un seguimiento de los pacientes a los 6 meses del alta hospitalaria, mediante las atenciones por consultorio externo y visita domiciliaria de geriatría. Las variables de estudio se agruparon en: datos sociodemográficos, biológicos, clínicos, de la fractura y su tratamiento, complicaciones postoperatorias y presencia de transfusiones sanguíneas. Además, se evaluaron parámetros funcionales y de mortalidad a los seis meses después de la cirugía.
Se evaluó la comorbilidad mediante el índice de Charlson (íCh) (categorizándose para nuestro estudio como comorbilidad baja <= 2 puntos y comorbilidad alta > = 3 puntos)1.Para anemia pre operatoria, la transfusión fue indicada en pacientes con valores de hemoglobina menores a 8 g/dl; y en aquellos pacientes con enfermedad cardiorrespiratoria y/o inestabilidad hemodinámica si los valores de hemoglobina era < 10 g/dl, según los criterios transfusionales restrictivos marcados por el Comité de Hemoterapia de la institución Para evaluar el estado funcional, se registró el grado funcional de la Cruz Roja2, de acuerdo a la literatura revisada se desglosa al grado funcional 0,1 y 2 como favorable; y 3,4,5 como desfavorable13.
Adicionalmente a la identificación de los factores pronósticos asociados a la mortalidad y morbilidad postoperatoria, se analizó el estado funcional basal y a los 6 meses después de la intervención quirúrgica y finalmente se evaluó la supervivencia y tasa de mortalidad
El estudio fue aprobado por el Comité de ética Institucional Externo, y el Protocolo fue registrado en la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma28 y aprobado por la Dirección del Hospital de la F.A.P.
Análisis estadístico
Se elaboraron tablas de frecuencias para las variables cualitativas, para las variables continuas se obtuvieron la media y la desviación estándar.
Se realizó el análisis bivariado utilizando la prueba de la Chi cuadrado de Pearson para las variables categóricas. En el análisis múltiple se utilizó el modelo de regresión logística. Las variables de resultado fueron el estado funcional basal y a los 6 meses de la intervención quirúrgica, así como la mortalidad. Las variables que resultaron estadísticamente significativas en el análisis bivariado ingresaron a un análisis múltiple para obtener variables independientes. Se calcularon los odds ratios y sus intervalos de confianza al 95%. Para todos los resultados se considera una significancia p<0.05. El análisis de supervivencia se hizo mediante el método de Kaplan-Meier. Para la comparación de las curvas de supervivencia se realizó mediante el log-rank test.
Para el análisis estadístico se utilizaron el paquete estadístico SPSS para Windows v.23.0.
Resultados
De los 99 pacientes incluidos se encontró una edad media de 83.51 +- 9,2 años (65 –103). El 64,6% fueron mujeres. El 100% de los pacientes fueron clasificados ASA II-III. En la tabla 1 se describen las características generales de la población de estudio, considerándose institucionalizado a aquellos pacientes que residen en asilos, albergues, etc. No institucionalizados aquellos que viven en su domicilio particular.
| Variable | N = 99 |
| Edad | 83.51 +- 9,2 |
| Sexo | |
| Femenino | 64(64,6%) |
| Masculino | 35(35,4%) |
| Residencia | |
| Institucionalizado con compañía | 14 (14,1%) |
| Institucionalizado sin compañía | 32 (32,3%) |
| No institucionalizado con compañía | 32 (32,3%) |
| No institucionalizado sin compañía | 21 (21,3%) |
| ASA | |
| I | 0 |
| II | 65 (65.7%) |
| III | 34 (34,3%) |
| IV | 0 |
| Índice de comorbilidad de Charlson | |
| Ausencia de comorbilidad (0-1) | 3 (3%) |
| Comorbilidad baja (2) | 43 (43,4%) |
| Comorbilidad alta (3 o más) | 53 (53,5%) |
| Hemoglobina al ingreso | 10.1 +- 1,9 |
| Hb < 10 gr/dl | 57(57,6%) |
| Hb > 10 gr/dl | 36(36,4%) |
| Tiempo demora de la cirugía | |
| >2 dias | 78 (78,8%) |
| <2 dias | 42 (42,4%) |
| Técnica quirúrgica | |
| Protesis total | 20 (20,2%) |
| Protesis parcial | 17 (17,2%) |
| Placa DHS | 22 (22,2%) |
| Clavo endomedular | 29 (29,3%) |
| Otros | 11 (11,1%) |
| Transfusión sanguínea | |
| Si | 45 (45,5%) |
| No | 54 (54,4 %) |
| Tiempo Operatorio | |
| < 45 minutos | 28 (28,3%) |
| >45 minutos | 71 (71,7 %) |
En el postoperatorio, la presencia de algún evento fue elevada, siendo las cognitivas las más frecuentes, seguidas de los trastornos renales, las cardiovasculares, las complicaciones respiratorias y las infecciones, tomando en cuenta que un paciente puede presentar más de una complicación (tabla 2). Durante la hospitalización 45,5% de los pacientes recibió transfusión sanguínea. La mortalidad global fue de 22,5%, la intrahospitalaria encontrada fue del 4,05%, a los 3 meses fue de 11,12% y a los 6 meses de seguimiento fue de 7,08%. El grado funcional basal fue que 27 (27.3%) se valen por si mismo s, 26 (26,3%) deambulan con alguna dificultad , 19 (19,2%) son independientes con bastón, 11 (11,1%) caminan con andador o requieren poca ayuda de una persona, 10 (10.1%) necesitan ayuda de dos personas o tienen incontinencia habitual, mientras que 6 (6,1%) no caminan, tienen incontinencia total o cuidados de enfermería. Por otro lado; a los 6 meses: 5 (6,49%) se valen por si mismos, 16 (20.8%) deambulan con alguna dificultad, 15 (19,5%) son independientes con bastón, 19 (24,68%) caminan con andador o requieren poca ayuda de una persona, 13 (16,9%) necesitan ayuda de dos personas o tienen incontinencia habitual y 9 (11,7%) no caminan, tienen incontinencia total o requieren cuidados de enfermería.
| Variable | N = 99 |
| Cardiocirculatorias | |
| Infarto agudo de miocardio | 3 (3,0%) |
| Arritmias | 12 (12,1%) |
| Edema agudo de pulmón | 4 (4,0%) |
| TEP | 5 (5,1%) |
| AVC | 1 (1,0 %) |
| Respiratorias | 32 (32,3%) |
| Hipoxia | 4 (4,0%) |
| Descompensación EPOC | 18 (18,2%) |
| Sobreinfección respiratoria | 4 (4,0%) |
| Otras | 1 (1,0%) |
| Sangrado importante | 15 (15,2%) |
| Renales | |
| Oligoanuria | 14 (14,1%) |
| Insuficiencia renal aguda | 9 (9,1%) |
| Infecciones | |
| De herida | 1 (1,0%) |
| Vías urinarias | 9 (9,1%) |
| Sistémicas | 7 (7,1%) |
| Trastornos cognitivos | |
| Desorientación | 16 (16,2%) |
| Agitación | 1 (1,0%) |
| Reintervención quirúrgica | 7 (7,1%) |
| Otras (complicaciones menores) | 16 (16,2%) |
En el análisis multivariado de supervivencia, solo mantuvo su asociación a mortalidad a los 6 meses la variable, fractura previa. Mientras que la edad, una hemoglobina menor a 10, comorbilidad alta y presencia de complicaciones respiratorias, se encontraron asociadas a grado funcional desfavorable. Se analizó la supervivencia mediante la curva de Kaplan-Meier con y sin fractura previa (figura 1)
Figura 1. Supervivencia según el antecedente de fractura previa
Entonces, se decidió analizar la fractura previa estratificada por sexo (Figura 2)
Figura 2. Se analizó la supervivencia en relación a fractura previa por sexo. (Figura 2 a y b).
3a Supervivencia en hombres con y sin fractura previa
3b Supervivencia en mujer con y sin fractura
En nuestro trabajo, el grupo de población estudiada lo componen pacientes mayores de 65 años divididos en dos grupos con un punto de corte de 75 años, por lo que es de esperar que, tal y como indica la bibliografía consultada, el riesgo de sufrir una fractura de cadera a partir de la quinta década de la vida, se duplica cada cinco años, nuestra población se encontraría ocho veces más en riesgo de presentarla14. La edad media que presentaron los pacientes del estudio fue de 83,5 años, ésta cifra se corresponde con la de las series publicadas que incluyen a los pacientes considerados como anciano15.
En relación al sexo, encontramos que el 64,6% era del género femenino, con una relación mujer/varón 2:1. La incidencia de la fractura de cadera, en nuestro país, es similar a la de otros países del área mediterránea y se sitúa por debajo de los países nórdicos. Es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, con una relación que puede llegar a ser de 3 a 116.
Al evaluar el estatus grado funcional favorable (0,12), cuando comparamos el basal (72,8%) con el hallado a los 6 meses (46,73%), la reducción de grado funcional favorable fue de un 40%; o visto de otro modo la recuperación del grado funcional del 60%. Cuando tomamos globalmente a todos los pacientes y excluimos los dos últimos grados funcionales, obtenemos que un 83,9% tenían un estado basal en que no necesitaban ayuda para todas las actividades de la vida diaria, y a los 6 meses estos eran de un 71,4%, lo que quiere decir que hubo una recuperación del 73,1%.
Si se toma en cuenta cada grupo funcional, se observa que de 27 pacientes que previamente eran totalmente independientes, luego de 6 meses del evento solo logran recuperar la independencia total 5 pacientes, en contraste con los grupos funcionales 3 y 4 (21 pacientes) que muestran un aumento significativo de pacientes luego de 6 meses de la fractura a 32 pacientes, en comparación con el estudio hecho por Reguant16, de 86 pacientes que antes de la fractura tenían una capacidad de marcha normal, un año después de la cirugía solo 33 (38,4%) habían recuperado su capacidad de marcha previa, 47 pacientes (54,6%) necesitaban algún tipo de ayuda para caminar, y 6 pacientes (7%) no caminaban.
En cuanto a residencia de pacientes se encontró que el hecho de estar en una institución o asilo es un factor de riesgo (OR= 4.89, IC= 1.95 - 12.28, p= 0,001) para un grado funcional desfavorable (3, 4, o 5 en la Escala de la Cruz roja), coincidiendo con la literatura17.
El estado de salud previo de las poblaciones sometidas a estudio es un factor que va a determinar la evolución de una serie de eventos posibles tras una fractura de cadera. En general se observa en otros estudios publicados que la cirugía podía retrasarse debido a las pobres condiciones clínicas de los pacientes que aquellos que se operaban antes18. En nuestra población de estudio encontramos que el 3% de los pacientes no presentaron ningún tipo de comorbilidad. El 43,7% presentó alguna comorbilidad y el 53 % restante fueron tres o más las comorbilidades que se sucedieron. Hemos encontrado la existencia de asociación estadística en la población de estudio en lo que a la referida comorbilidad (OR= 6.01, IC= 2.19 - 16.60, p= 0,000), coincidiendo con otras series publicadas16,17.
Se obtuvo además que, siendo el paciente institucionalizado, este tiene un mayor riesgo de mala evolución coincidiendo con el estudio realizado por Homero et al19. Pues este tipo de pacientes presenta un mayor riesgo de caídas institucionales. Las caídas a su vez, son la principal causa de accidentes en este grupo de edad. Aunque frecuentemente las caídas no tienen consecuencias mortales, sí afectan la salud y la calidad de vida de las personas20.
Por otra parte, los resultados de este estudio muestran que la población intervenida de fractura de cadera en nuestro hospital durante el año 2014 tuvo características similares a otras series publicada8,16,21. Nuestros resultados muestran una mortalidad intrahospitalaria de 4,05% y una mortalidad acumulada a los 3 y 6 meses de 18,20%, cifras inferiores a los publicados por otros grupos17,21,22.
No hallamos diferencias significativas en la mortalidad entre los pacientes intervenidos antes o después de las 48 horas del ingreso. Hay mucha controversia en la literatura respecto a la relación tiempo de demora quirúrgica y mortalidad postoperatoria. Diversos autores apoyan que el tratamiento precoz se asocia a una disminución de la mortalidad a corto y mediano plazo. En el estudio realizado en Hospital Cayetano Heredia se encontró que una demora quirúrgica mayor a 48 horas tuvo asociación con complicaciones urinarias y neumonía6. Sin embargo, en nuestro estudio observamos un mayor número de complicaciones a mayor demora quirúrgica alcanzando significancia solo para las complicaciones respiratorias. En el metaanálisis de Shiga et al23, la demora quirúrgica superior a 48 h se asoció a un aumento de la mortalidad a corto y mediano plazo en los pacientes ancianos con fractura de fémur, y la cirugía temprana a un aumento del beneficio en los pacientes de bajo riesgo y en los más jóvenes. Nosotros relacionamos la demora quirúrgica con mortalidad a los seis meses, pero a diferencia de Shiga et al23, no hemos encontrado relación entre el tiempo de espera quirúrgico.
Respecto a la hemoglobina como factor pronostico en nuestro estudio se evidencia, una alta asociación con respecto a un grado funcional desfavorable (OR: 5,26; p= 0.022 ; IC = 1,20 – 3,69) que coincide con otras series publicadas en las que una anemia severa es un factor asociado a disminución de independencia y con un aumento de mortalidad, sin embargo con respecto a esta última variable nuestros resultados que discrepan con estudios realizados, muy probablemente debido al número de muestra24.
Los factores pronóstico relacionados con la mortalidad postoperatoria descritos en la literatura son: la edad avanzada, el sexo masculino, un ASA III y IV, tener 3 o más comorbilidades asociadas al ingreso, la demencia, las complicaciones postoperatorias cardiocirculatorias y respiratorias, y vivir en una residencia o asilo25. Nuestros datos después del análisis bivariado coinciden con la literatura en lo que respecta a edad avanzada y tener 3 o más comorbilidades asociadas, pero no en relación al sexo, sin embargo, cuando se compara pacientes con fractura previa según el sexo, existe una mayor supervivencia en pacientes de sexo femenino (p = 0.013)
En el modelo de análisis multivariado, solo continúo siendo factor pronóstico independientes de mortalidad la fractura previa (p= 0.007), a diferencia del estudio de Roche et al25, no hemos hallado asociación entre las infecciones respiratorias postoperatorias y la mortalidad. El sexo no influyó, quizá por ser una muestra limitada.
Los resultados obtenidos corroboran la alta morbimortalidad de los pacientes intervenidos de fractura de cadera, las importantes limitaciones en la capacidad de la marcha y el estado funcional de los pacientes a los 6 meses de la cirugía. En lo que respecta a grado funcional desfavorable, en el modelo multivariado se obtuvo que la edad avanzada, la hemoglobina baja, la alta comorbilidad y las complicaciones respiratorias son factores asociados, lo que constituiría el perfil de un paciente geronte con un mal pronóstico.
Recomendaciones
Se recomienda realizar estudios prospectivos y de mayor poder estadístico para confirmar la asociación de los factores pronóstico relacionados con las complicaciones postoperatorias, las causas de la demora quirúrgica, la repercusión de la anemia y la demora quirúrgica, y el índice de transfusión; así como poner en consideración el tiempo transcurrido para el inicio de la rehabilitación y la movilización del paciente. Además, es necesario prestar especial atención a aquellos pacientes de edad avanzada y que tienen altas comorbilidades, por medio de una estrategia de estratificación de riesgo según nuestro estudio para así evitar las complicaciones post operatorias que conlleva a la posterior disminución del grado funcional del paciente. Finalmente recomendamos la evaluación geriátrica integral previa a todos los pacientes adultos mayores, a fin de implementar un plan de actuación multidisciplinario previo, de atención individualizada a los pacientes con fractura de cadera antes, durante y posterior a la cirugía, con enfoque a disminuir las complicaciones y la morbimortalidad.
Es por ello que conocer las previsiones sobre la evolución de la fractura de cadera es una cuestión de gran importancia y que excede el ámbito sanitario
Conclusión
Los factores pronósticos para mala evolución en fractura de cadera (grado funcional desfavorable) a los 6 meses fueron: edad, residencia (paciente institucionalizado), alta comorbilidad (Índice de Charslon de más 3 comorbilidades), complicación respiratoria. Finalmente, el antecedente de fractura previa mostro alta asociación a mayor mortalidad de los pacientes a los 6 meses de seguimiento.
Contribuciones de autoría: --
Financiamiento:Autofinanciado
Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Correspondencia: Renee Flor Vento Benel
Dirección: Avenida Benavides 5440, Surco. Lima, Perú.
Teléfono: 923453756
Correo electrónico: ventobnel@hotmail.com
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