RESUMEN

El Aloe Vera tiene distintos efectos terapéuticos, entre ellos, la cicatrización de heridas. El objetivo de esta revisión es determinar la potencial eficacia del uso tópico del Aloe Vera en la cicatrización de heridas cutáneas. Se realizó una búsqueda bibliográfica de estudios preclínicos y clínicos desde 1999 hasta el 2020, que incluyeran el uso terapéutico del Aloe vera en la cicatrización de: quemaduras, heridas quirúrgicas, trastornos de la lactancia, fisura anal y fístula anal; en las bases de datos del Portal regional de la BVS, PubMed y Google Scholar. Se obtuvo que la administración tópica del Aloe vera fue eficaz en la cicatrización de las heridas mencionadas al aumentar principalmente la epitelización y el contenido de colágeno. En conclusión, la evidencia sugiere que las propiedades y presentación farmacológica, componentes químicos y la eficacia del Aloe vera para disminuir el tiempo de la cicatrización de las heridas hacen de esta planta una gran alternativa terapéutica; sin embargo se requieren más estudios respecto su propiedad antimicrobiana.

Palabras Clave: Aloe vera, cicatrización de heridas, quemaduras, heridas quirúrgicas, fisura anal. (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Aloe Vera has different therapeutic effects, including wound healing. The objective of this review is to determine the potential efficacy of the topical use of Aloe Vera in the healing of skin wounds. A bibliographic search of preclinical and clinical studies was carried out from 1999 to 2020, which included the therapeutic use of Aloe vera in the healing of: burns, surgical wounds, lactation disorders, anal fissure and anal fistula; in the databases of the VHL regional portal, PubMed and Google Scholar. It was obtained that the topical administration of Aloe vera was effective in the healing of the mentioned wounds by mainly increasing epithelization and collagen content. In conclusion, the evidence suggests that the properties and pharmacological presentation, chemical components and the effectiveness of Aloe vera to reduce the healing time of wounds make this plant a great therapeutic alternative; however, more studies are required regarding its antimicrobial property.

Keywords: Aloe vera, wound healing, burns, surgical wounds, fissure in anus. (source: MeSH NLM)

INTRODUCCIÓN

El Aloe vera es una planta medicinal, perteneciente al género Aloe y a la familia de las liláceas, usada desde hace milenios por diferentes culturas ^(1,2,3,4).Comúnmente es conocido bajo el nombre de Aloe barbadensis Miller^(3,4,5). Se cree que su origen geográfico es del noroeste de África^(1,2), específicamente provendría de Sudán, y posteriormente sería introducida en la región mediterránea y en la mayoría de áreas cálidas del mundo.⁽³⁾ En relación al impacto del uso de plantas medicinales en el Perú, las tendencias indican que un 76% de asegurados de EsSalud no tendrían problemas en tratarse con plantas medicinales, mientras que casi 90 000 asegurados utilizan los servicios de la medicina complementaria en los 83 centros de atención de medicina complementaria peruanos. También es importante resaltar que el mayor consumo de plantas medicinales es para tratar enfermedades de los sistemas digestivo, genitourinario y respiratorio⁽⁶⁾.

Los efectos terapéuticos del Aloe vera se le han ido atribuyendo a lo largo de los años⁽³⁾, entre ellos podemos resaltar el acelerar la cicatrización de heridas, efecto antiinflamatorio, hidratante, antialérgico, desinfectante, antimicrobiano, antiséptico, antihelmíntico, entre otros^(1,2). Actualmente muchas investigaciones, tanto clínicas como pre clínicas, han demostrado que el Aloe vera es un biomaterial con gran potencial para la cicatrización de heridas como es el caso de las quemaduras, heridas quirúrgicas y postoperatorias, fisuras anales y mamarias, y fístulas anales; mediante su administración tópica mediante ungüentos, cremas o geles. Esto coloca al Aloe vera como una posible alternativa terapéutica o tratamiento complementario de las heridas ya mencionadas.

Sin embargo, se ha observado que las investigaciones a nivel mundial con respecto a este tema han dejado de actualizarse a lo largo del tiempo, demostrando así una escasez de información sobre esta importante propiedad del Aloe vera, viéndose esto reflejado especialmente a nivel nacional, al contar América Latina en el año 2018, en relación a Norteamérica y Asia, solo con aproximadamente 6.05% de publicaciones sobre medicina complementaria⁽⁶⁾. El uso terapéutico del Aloe vera en la cicatrización de heridas representa una opción más de tratamiento, por lo que es adecuado conocer sus efectos evaluados a través de estudios preclínicos y clínicos, los cuales representan un mayor nivel de evidencia. Por ello, es importante hacer una revisión sobre la potencial eficacia del uso del Aloe Vera en la cicatrización de heridas.

ESTRATEGIAS DE BÚSQUEDA

Las bases de datos bibliográficas empleadas fueron el Portal regional de la BVS y PubMed. La búsqueda se realizó durante el mes de junio del año 2021. También se realizó una búsqueda secundaria mediante la revisión de las referencias bibliográficas de los trabajos que finalmente se incluyeron. Las palabras usadas para la búsqueda y posterior selección de artículos fueron en el caso del Portal regional de la BVS: (aloe vera) AND (cicatrización de heridas), y en el caso de PubMed: ("aloe vera"[All Fields]) AND ("wound healing"[All Fields]). Dentro de los criterios de inclusión, se consideraron como parte del proyecto los articulos que incluyeron alguna de las siguientes palabras clave respaldas por el DeCS, “quemaduras, heridas quirúrgicas, fisura y fístula anal, y fisuras mamarias”. También se incluyeron los artículos que contarán con la palabra “cicatrización de la piel.” Con respecto a los años, se incluyeron dentro de la investigación sólo a los artículos que cumplían con los criterios mencionados anteriormente y también se encontraban en el rango de 10 años de antigüedad (1999-2020), aunque la mayoría de artículos originales usados tuvieron un rango de antigüedad reciente, se utilizó un artículo del año 1999 debido a que su información sigue vigente al ser citada hasta la fecha por diferentes autores. Según el tipo de estudio, se incluyeron estudios preclínicos y clínicos. En los criterios de exclusión, no se consideraron como parte de la revisión de la eficacia del uso del Aloe vera los artículos de revisión y aquellos que trataban principalmente de avulsiones no cutáneas o de la prevención de heridas.

FITOQUÍMICA

El Aloe vera 'sábila' es una especie xerófila y suculenta, originaria del África; se ha hallado 75 principios activos en la planta y presenta compuestos fenólicos, principalmente cromonas y antraquinonas, ubicados en la capa interna de las células epidermales; el parénquima gelatinoso e incoloro está constituido principalmente por agua, mucílagos, ácidos y sales orgánicas, enzimas, saponinas, taninos, trazas de alcaloides y vitaminas⁽⁷⁾.

El tener un alto contenido de agua es una de las principales características de la planta aloe; así mismo, el gel está constituido en 99% de agua. Además la A. vera posee muchos compuestos que poseen actividad biológica. Se encontró que los compuestos principales de la planta eran invariables con aloeresina A, aloesina y aloína (ambos epímeros A y B) ocupando entre el 70% y el 97% del peso seco de la planta, con una proporción aproximada de 4: 3: 2. , respectivamente, por otro lado, los compuestos menores se distribuyeron de manera menos uniforme⁽⁸⁾.

Mecanismo de acción

La cicatrización de heridas es un proceso dinámico que ocurre en 3 fases. La primera fase es inflamación, hiperemia e infiltración de leucocitos. La segunda fase consiste en la eliminación de tejido muerto. La tercera fase es la proliferación que consiste en la regeneración epitelial y la formación de tejido fibroso⁽¹⁾.

El Aloe vera durante muchos años se utilizó para el tratamiento de heridas, quemaduras y diversas afecciones de la piel. Por otro lado, forma parte de productos cosméticos debido a sus propiedades hidratantes y antienvejecimiento en la piel^(9,10).

Su efecto cicatrizante se debe a que el aloe vera tiene un efecto marcado en el tratamiento de tejido cicatricial y la prevención de la formación de cicatrices después de una lesión a la piel. Esto se debe a que Aloe vera estimula la producción celular a través de la actividad de los aminoácidos, que son la base para formación de nuevas células, y también, debido a la capacidad de sus enzimas, promueve la regeneración en las capas más profundas de la piel⁽¹¹⁾.

Se ha demostrado que el Aloe vera posee una propiedad cicatrizante gracias a diferentes moléculas activas que presenta, estas actúan sobre los fibroblastos, los macrófagos y la actividad de las células de la epidermis; además, estimulan la formación de la epidermis, la síntesis, el proceso de remodelación de colágeno y mejoran la tensión de tracción⁽¹²⁾. Esta propiedad del Aloe vera se debe a la Manosa-6-fosfato^(1,13,14), la cual se une al factor de crecimiento de los fibroblastos y mejora su actividad⁽²⁾. En adición, mediante la administración tópica u oral⁽¹⁾ del Aloe Gel sobre una herida, los glucomananos, que son polisacáridos importantes de esta planta, y la giberelina interaccionan con los receptores del factor de crecimiento de los fibroblastos, estimulando su actividad y la proliferación celular in situ^(15,16). También, promueven la producción de colágeno sobre y transversalmente en la herida, acelerando la cicatrización^(16,17).

Los polisacáridos bioactivos que se posee abundantemente el Aloe vera (AVP), favorecen la proliferación de fibroblastos y generación de ácido hialurónico e hidroxiprolina en fibroblastos; por lo que, posiblemente, tengan un papel importante en la remodelación de la matriz extracelular (ECM) durante la cicatrización de heridas^(13,14,18). En relación a ello, en un estudio preclínico trataron heridas cutáneas abiertas en el dorso de 45 ratas con los AVP, en 25mg o 50mg por 30 días vía tópica, y se evidenció que, a nivel transcripcional, regulan la expresión génica de la Metaloproteinasa de la Matriz (MMP-3) y el Inhibidor tisular de Metaloproteinasa-2 (TIMP-2) durante la reparación de la piel y esto ayuda directamente a regular la actividad cicatrizante del Aloe vera gel. También, puede que influyan en la formación del tejido de granulación y el cierre de la herida al aumentar la producción de los componentes de la ECM, incluyendo los glicosaminoglicanos y el colágeno⁽¹⁹⁾.

El Acemanano, una β-(1,4)-polimanosa acetilada soluble⁽¹⁸⁾ y considerado como el principal componente funcional del Aloe vera, promueve la reparación de tejidos1. Sus potenciales mecanismos moleculares y el su rol en la cicatrización no son muy claros. Sin embargo, en un estudio preclínico in vitro, en el que utilizaron un modelo de herida de piel en ratones y fibroblastos primarios de la piel; encontraron que este polisacárido es capaz de acelerar significativamente el cierre de la herida de piel cutánea y la proliferación celular al promover la expresión de la ciclina D1 en los fibroblastos cultivados mediante la vía de señalización AKT/mTOR, lo cual aumentó la actividad del Factor de iniciación de la traducción eucariota-4F (eIF4F) y la traducción de ciclina D1, fomentándose así la cicatrización⁽²⁰⁾.

Por último, la presencia de vitamina C en el Aloe vera gel puede estimular la producción de colágeno, ayudando en la cicatrización. En el caso de la vitamina E, el glutatión peroxidasa y superóxido dismutasa, neutralizan los efectos inflamatorios de los radicales libres producidos durante la recuperación de la herida^(16,21).

EFICACIA TERAPÉUTICA

Quemaduras

Las quemaduras son lesiones en la piel u otros órganos, causadas por traumatismos físicos y/o químicos que producen la desnaturalización de las proteínas tisulares y conducen a una alteración del tegumento superficial hasta la total destrucción de los tejidos implicados. Se clasifican por grados, considerándose tres niveles: primer grado, segundo grado y tercer grado⁽²²⁾.

El cuidado de las quemaduras suele ser costoso por lo que se deben hacer todos los esfuerzos posibles para brindar un cuidado hospitalario en el menor tiempo posible⁽²³⁾. Los productos a base de hierbas parecen poseer una eficacia sin toxicidad y con menos costo que los sintéticos. El objetivo de los tratamientos actuales para quemaduras es acelerar la cicatrización y prevenir la infección de la herida, ya que la cicatrización deficiente puede ser consecuencia de estados patológicos⁽²⁴⁾.

La Aloe vera es una de las hierbas eficaces para la cicatrización, pues cuenta con compuestos orgánicos como aminoácidos, polisacáridos en sus extractos, los cuales son efectivos como barreras antimicrobiana, curación rápida, mantenimiento de humedad ambiental y alivio del dolor⁽²⁵⁾.

Se encontraron dos estudios preclínicos y dos estudios clínicos que evaluaron los efectos del Aloe vera en quemaduras, donde todos sugirieron su capacidad como mejor cicatrizante en menor tiempo, comparado a otros compuestos. También se menciona una mayor capacidad del Aloe vera para disminuir el dolor y la inflamación, así como aumentar la epitelización y disminuir el tamaño de la lesión. Sin embargo, respecto a su competencia para evitar la colonización de la herida o infecciones, los resultados no fueron significativos (Tabla 1).

Respecto a los estudios preclínicos, Hosseinimehr et al.⁽²³⁾ el tratamiento con gel de Aloe vera en quemaduras térmicas, hallando un aumento significativo en la reepitelización comparado con el tratamiento estándar con sulfadiazina de plata. Resultados similares se reportaron en el estudio de Akhoondinasab et al.⁽²⁴⁾, quienes evaluaron el efecto cicatrizante en quemaduras de segundo y tercer grado, y además observaron una menor inflamación comparado a la sulfadiazina de plata.

Respecto a los estudios clínicos, Shahzad et al.⁽²⁵⁾ y Muangman et al.⁽²⁶⁾ evaluaron el efecto del Aloe vera en quemaduras de segundo grado. En el primero aplicaron un gel de aloe vera que favoreció la epitelización y el alivio del dolor; mientras que en el segundo aplicaron apósitos con un extracto herbal que contenía aloe vera, presentando una disminución mayor en el tiempo de curación, estancia hospitalaria y dolor, pero llegando hasta un 64% de pacientes con colonización bacteriana en la herida. Por ello, los resultados respecto a las propiedades antimicrobianas del Aloe son algo dispares y se recomienda hacer más estudios sobre este aspecto.

Herias quirúrgicas

Las heridas quirúrgicas son incisiones realizadas durante algún procedimiento quirúrgico y pueden presentar 4 tipos: la clase I son heridas quirúrgicas no infectadas donde no se encuentra inflamación y no se ingresa al tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario, la clase II son heridas operatorias en las que se ingresa al tracto respiratorio, alimentario, genital o urinario en condiciones controladas y sin contaminación inusual, la clase III son heridas quirúrgicas con interrupciones importantes en la técnica estéril o derrames del tracto gastrointestinal e incisiones en las que se da una inflamación aguda no purulenta, y la clase IV son heridas quirúrgicas donde se perforan las vísceras o hay una inflamación aguda con pus durante la operación, y se tiene una presentación tardía de heridas traumáticas con contaminación existente y tejido desvitalizado^(27,28).

Se encontraron cinco estudios preclínicos y tres estudios clínicos que evaluaron el efecto del Aloe vera en heridas quirúrgicas que incluyeron incisiones y escisiones en animales, y procedimientos en humanos como hemorroidectomía, episiotomía y cesárea, usando como tratamiento el Aloe vera en diversas formulaciones: gel, crema y ungüento (Tabla 2).

Respecto a los estudios preclínicos, en las investigaciones de Khan et al.⁽²⁹⁾, Oryan et al.⁽³⁰⁾, Brandão et al.⁽³¹⁾ y Kusmardi et al.⁽³²⁾ emplearon el Aloe vera en forma de gel y observaron mejores parámetros de cicatrización a nivel macroscópico (curación y contracción de la herida) y microscópico (epitelización, alineación, organización tisular, proliferación fibroblástica) en ratas. Por otro lado, Ashkani-Esfahani et al.⁽³³⁾ estudiaron el uso de Aloe vera en combinación con Plantago major y observaron resultados similares resaltando una tasa de cierre de herida más rápida.

Respecto a los estudios clínicos, se encontró que el Aloe vera aumentó y ayudó en el proceso de cicatrización tras su aplicación por 5 a 28 días, según la herida evaluada. En el estudio de Eshghi et al.⁽³⁴⁾ se aplicó una crema de Aloe vera en heridas quirúrgicas por hemorroidectomía 3 veces al día hasta los 28 días del post operatorio, hallando una cicatrización significativamente mayor solo a las 2 semanas de tratamiento. Por otro lado, Eghdampour et al.⁽³⁵⁾ realizaron un estudio donde se aplicó un ungüento de Aloe vera en episiorrafias cada 8 horas por 5 días, encontrando un aumento en la velocidad de curación de la herida. Por último, en el estudio del Molazem et al.⁽³⁶⁾ se aplicó vendajes con gel de Aloe vera sobre la herida quirúrgica por cesárea hasta los 8 días del post operatorio, mostrando mejoras significativas en la cicatrización y sin efectos secundarios.

Fisuras mamarias

Las fisuras de pezón son lesiones tipo excoriación o úlcera que se desarrollan en los pezones de la madre y que generan un gran dolor durante el amamantamiento⁽³⁸⁾ . Se encontraron dos estudios clínicos que evaluaron el efecto del Aloe vera en las fisuras mamarias, ambas investigaciones evidenciaron que el Aloe vera es efectivo para disminuir la intensidad del dolor y el daño en el pezón, llegando a mejorar la condición de las fisuras mamarias (Tabla 3).

En los estudios revisados se observó que las fisuras mamarias pueden ser tratadas eficazmente aplicando tópicamente 0,5ml de gel de Aloe vera por sí solo⁽³⁸⁾ o adicionando3 a 4 gotas de la propia leche materna⁽³⁹⁾, 3 veces al día después de cada amamantamiento, en los pezones y alrededor de la areola ^(38,39). Con el tratamiento mencionado, Alamolhoda et al.⁽³⁸⁾ y Eshgizade et al.⁽³⁹⁾ coincidieron en sus hallazgos, encontrando una mejor significativa en la intensidad del dolor y la fisura mamaria.

Figuras anales

Las fisuras anales son lesiones presentadas como laceraciones o ulceraciones cortas las cuales pueden extenderse desde la línea pectínea hasta el margen anal. La mayoría de estas se presentan en el rafe posterior y suelen reducir la calidad de vida del paciente.

Las fisuras anales pueden ser agudas, si la lesión no se extiende por más de 6-8 semanas y se cura de forma espontánea (apegándose a medidas conservadoras como el tratamiento higiénico-dietético); o crónicas, si superan este período y poseen una gran resistencia a la cicatrización⁽⁴⁰⁾.

Se encontró dos estudios clínicos que evaluaron el efecto del Aloe vera en las fisuras anales, utilizando preparados de ungüentos rectales a base de Aloe vera, los cuales, acompañado de otros métodos, lograban la cicatrización de heridas en casi la totalidad de los casos (Tabla 4),en ambos estudios se realizó la aplicación tópica de preparados que contenían gel de Aloe vera (preparados con 0.5% de polvo de Aloe vera y otros con extracto acuoso de Aloe, respectivamente) 3 veces al día, precedido por baños de asiento y asociado a un régimen dietario rico en fibras y al consumo de laxantes por indicación médica. Se observó una disminución significativa de las hemorragias y los tiempos de cicatrización en las primeras semanas de tratamiento. En el primer estudio, Rahmani et al.⁽⁴¹⁾ obtuvieron que 29 personas de 30 mostraron mejoría en la cicatrización de las heridas al culminar su estudio. Por otro lado, Sarabia et al.⁽⁴²⁾ comparó la eficacia del gel de Aloe vera con otros productos comerciales como la proctocaína y el poladicanol 1%, logrando observar la curación de heridas en la totalidad de pacientes que recibieron tratamiento con Aloe vera, aunque en un periodo más tardado a comparación del poladicanol 1%.

Fístula anal

La fístula anal es la fase crónica de un absceso anal. Esta es un conducto con paredes fibrosas que comunican la cripta anal donde se originó el absceso con la piel perianal o con el recto, de modo que habrá un orificio primario (el de la cripta) y uno secundario (cutáneo o mucoso). Existen distintos tipos de fístulas anales y el dolor es el principal síntoma, el cual es intenso y discapacitante⁽⁴³⁾.

Se encontró dos estudios preclínicos que evaluaron el efecto del Aloe vera en las fistulas anales (), ambos fueron realizados en ratas albinas Wistar macho sometidas a fístulas anales y tratadas durante 30 días. Cavassana et al.⁽⁴⁴⁾ trabajaron inyectando diariamente 0.3 ml de una solución compuesta por carbapolol más extracto de Aloe vera en los trayectos fistulosos; mientras que Comparin et al.⁽⁴⁵⁾ ejecutaron su estudio aplicando un setón empapado de glicerina y extracto de Aloe vera en el trayecto fistuloso. Si bien ambos estudios no coinciden en que el Aloe vera puede provocar el cierre del trayecto fistuloso, sí concuerdan en que reduce de forma significativa el diámetro de este, así como los signos de inflamación.

Entre las limitaciones presentadas durante el desarrollo de esta revisión se encontraron, en primer lugar, las relacionadas al idioma. La mayor parte de los artículos usados en este estudio se encontraron en idiomas distintos al español, como inglés y persa; y en este último los artículos solo tenían disponible el resumen en inglés, por lo que no se pudo obtener más datos del artículo. Por otro lado, se vio cierta dificultad al buscar estudios más actualizados con respecto al tema del artículo, ya que la gran mayoría de estudios excedían los 20 años de antigüedad. Por último, en el caso de los estudios preclínicos en ratones, algunas muestras no fueron tan significativas a diferencia de los estudios en humanos.

REACCIONES ADVERSAS Y CONTRAINDICACIONES

Si bien el aloe vera en gel tiene diversas propiedades benéficas que ayudan a la cicatrización de heridas y reducir la inflamación, no existen muchas referencias sobre sus efectos adversos. En su aplicación por vía tópica normalmente se usa el gel recién obtenido (100%) o en preparados con 10-70% de gel fresco, esto podría estar contraindicado en personas con caso de alergias a plantas de la familia de las liliáceas, las cuales ocasionalmente podrían provocar una dermatitis, fotodermatitis, reacciones alérgicas, retrasar la curación de heridas o en caso de la aloemodina, el cual es uno de los componentes del aloe vera, es capaz de inducir alteraciones cutáneas producidas por la radiación ultravioleta⁽⁴⁶⁾.

El jugo de aloe vera es un producto que contiene una concentración mínima de 50% de Aloe vera gel⁽⁸⁾. En relación a ello, existen casos clínicos que evidencian reacciones adversas producto de su administración tópica. Existe el reporte de un caso clínico en el cual el paciente de 6 años presentó urticaria por contacto directo con el jugo de aloe vera colocado en su espalda, desarrollándose a los pocos minutos lesiones habonosas confluentes e intensamente pruriginosas por toda la superficie⁽⁴⁷⁾. También se reportó el caso de una paciente de 72 años la cual presentaba un historial de 3 meses de eritema pruriginoso en piernas y párpados, los cuales aparecieron poco después de haberse aplicado a sí misma jugo de hoja de Aloe vera sobre las piernas. Posteriormente, se le realizó una prueba de parche que duró dos días y a la cual dio resultado positivo en cuanto a reacciones con el gel de Aloe vera⁽⁴⁸⁾.

CONCLUSIÓN

Se concluye que el Aloe vera posee diferentes componentes bioactivos, como los polisacáridos Acemanano y Glucomanano, que contienen Manosa-6-fosfato; también, fitohormonas como la giberelina; vitamina C; entre otros. Pudo determinarse que estos actúan sinérgicamente en las 3 fases del proceso de cicatrización, dándole así su propiedad terapéutica en la cicatrización al Aloe vera. Posterior al análisis de los estudios, se evidenció la eficacia farmacológica del Aloe vera en la cicatrización de heridas. En el caso de quemaduras y heridas quirúrgicas, se observó que esta planta medicinal aumentó, generalmente, la epitelización, el contenido de colágeno y disminuyó el tiempo de cicatrización. De igual manera, respecto a las fisuras mamarias junto a las fisuras y fístulas anales, se demostró que el Aloe vera podría ser un potencial tratamiento para mejorar dichas lesiones. Gracias a su bajo costo y gran accesibilidad por la población puede ser considerada como un tratamiento alternativo y efectivo en los diferentes tipos de heridas mencionados; sin embargo, se requieren más estudios respecto a su propiedad antimicrobiana.

---

---

---