RESUMEN:

Existe una amplia gama de productos de agua de mar para lavados nasales. Su eficacia y superioridad respecto a las soluciones salinas convencionales no están bien establecidas. El objetivo de esta revisión fue analizar los productos de agua de mar más vendidos, así como revisar la bibliografía más reciente respecto a los lavados nasales. Se realizó un estudio comparativo de la composición, el modo de administración, la edad indicada para su uso, los precios de venta y las citas aportadas en la web de productos de agua de mar habitualmente disponibles en farmacia; análisis de la bibliografía aportada, y revisión de la evidencia científica en relación a los lavados nasales con soluciones salinas o agua de mar. Se analizaron 44 productos de 11 fabricantes. La concentración de cloruro sódico varía del 0,9% al 2,5%. El modo de aplicación más frecuente es en spray. Es común la adición de plantas, sales y otros componentes. Sólo dos marcas aportan referencias bibliográficas en su página web. Según la bibliografía revisada, tanto el suero salino como el agua de mar parecen especialmente útiles en el tratamiento de las infecciones de tracto respiratorio superior y de la rinitis alérgica. Se concluye que no existe evidencia científica sólida respecto a los beneficios de los lavados nasales. Con la evidencia actual no es posible recomendar el agua de mar sobre el suero salino convencional ni establecer la concentración óptima de la solución ni el modo de administración más conveniente. La adición de elementos a las soluciones de agua de mar no está suficientemente justificada.

Palabras Clave: Lavado nasal (proceso), agua de mar, rociadores nasales, publicidad de medicamentos, medicina basada en la evidencia. (Fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT:

There is a wide range of seawater products for nasal lavages. Their efficacy and superiority over conventional saline solutions are not well established. The aim of this study was to analyse the best-selling seawater products, as well as reviewing the most recent literature regarding nasal lavages. A comparative study of composition, administration mode, age indicated for its use, price and bibliography provided on the web of the seawater products usually available in pharmacies was performed. Analysis of the bibliography provided and review of the scientific evidence regarding nasal lavages with saline solutions or seawater. 44 products from 11 manufacturers were analysed. The concentration of sodium chloride varies from 0.9% to 2.5%. The most frequent mode of application is spray. The addition of plants, salts and other components is common. Only two brands provide bibliographic references on their website. According to the literature reviewed, both saline solutions and seawater seem especially useful in the treatment of upper respiratory tract infections and allergic rhinitis. There is no solid scientific evidence regarding the benefits of nasal lavages. With the current evidence it is not possible to recommend seawater over conventional saline or to establish the optimal concentration of the solution or the most convenient mode of administration. The addition of elements to seawater solutions is not justified enough.

Keywords: Nasal lavage, seawater, nasal sprays, drug publicity, evidence-based medicine. (Source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN:

En los centros de Atención Primaria es frecuente recibir publicidad sobre múltiples productos de agua de mar para lavados nasales, que se diferencian entre sí en el modo y la fuerza de administración, en la concentración de cloruro sódico (NaCl) en su composición y en los elementos añadidos, a los que se atribuyen distintas propiedades. No obstante, esta suele carecer de citas bibliográficas que los avalen.

Si bien la utilidad de los lavados nasales con suero salino encuentra su respaldo en la literatura científica^(1,2), los estudios sobre la eficacia del agua de mar y su comparación con la aplicación de suero salino tradicional son más escasos ^(3,5).

El presente trabajo pretende analizar comparativamente las principales características y las referencias aportadas en la web de los productos de agua de mar más vendidos en el mercado. Asimismo, revisa la bibliografía más reciente para concluir en la justificación o no del uso de estos productos.

MATERIAL Y MÉTODOS:

En la selección de los productos, se procuró que estos fueran de venta en farmacia y que estuvieran habitualmente disponibles en las distribuidoras farmacéuticas. De todos ellos se recogió nombre, laboratorio, porcentaje de NaCl en su composición en caso de especificarse (se consideró 0,9% en las soluciones “isotónicas”), componentes añadidos al agua de mar, formatos (cantidad en ml), forma de administración (spray, irrigación, gotas nasales), edad de uso según fabricante, precio de venta y número de citas bibliográficas aportadas en su página web. Se consideró y revisó toda la bibliografía aportada por los fabricantes, independientemente de su año de publicación o metodología.

Posteriormente se revisó la evidencia científica general disponible, procediendo a la búsqueda en Pubmed de los meta-análisis, las revisiones y los ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados en los últimos cinco años, a fecha de 16 de noviembre de 2021, según la estrategia indicada (Tabla 1) y prestando especial atención a aquellos estudios centrados en la población pediátrica.

Dada la escasez de estudios con agua de mar (seawater), el espacio temporal en este caso se amplió a los últimos 15 años. En un segundo tiempo, se realizó una búsqueda específica sobre los distintos componentes añadidos al agua marina, que por falta de resultados se amplió sin limitar fecha de publicación ni tipo de estudio.

RESULTADOS:

REVISIÓN DE PRODUCTOS:

Se analizaron 11 marcas farmacéuticas diferentes, sumando un total de 44 productos (Tabla 2)

La concentración de NaCl varía desde un 0,9% hasta el 2,5% en las soluciones más hipertónicas, presentando estas últimas un rango entre 2 y 2,5%. Las soluciones sin componentes añadidos se diferencian entre ellas por su tonicidad, por el modo o la fuerza de aplicación o por el tamaño del envase o aplicador. Aquellas con mayor fuerza de aplicación o tonicidad suelen indicarse en pacientes de mayor edad. El modo de aplicación más frecuente es en spray, aunque dos de las marcas ofrecen también viales monodosis para la aplicación en gotas en los niños más pequeños. Sobre los elementos añadidos, es frecuente el uso de hierbas o plantas, principalmente manzanilla/camomila y aloe vera. También es común la adición de otras sales (de manganeso, hierro, cobre o potasio). Por último, algunas añaden otros componentes, como el xilitol (conocido también como azúcar de abedul) y el dexpantenol (provitamina B5), o bien muestran como un valor adicional la obtención del agua de mar en determinadas localizaciones geográficas.

No fue posible obtener datos objetivos ni comparables respecto al precio de los productos, puesto que, al ser de venta libre, tanto el precio de venta del laboratorio como el precio de venta al público son variables.

Solo se encontraron citas bibliográficas en las páginas web de dos productos. Sterimar® aporta 13 citas, consiguiéndose el acceso a siete de los documentos citados. De los seis restantes, tres de ellos son publicaciones del año 1989 en Cahiers d’oto-laryngologie y Gazette Médicale; uno es una publicación en Review of Paediatry del año 1999; otro muestra una referencia incompleta que impide su localización, y el último es una revisión sobre el tratamiento no farmacológico de la congestión nasal en pediatría publicada en 2014 en Minerva Pediatrics. Salvo este último, al que no se pudo acceder por no contar con suscripción a la revista, del resto no se halló más referencias que las aportadas por la propia página web del producto. Las siete publicaciones revisadas comprenden un ensayo clínico controlado aleatorizado ⁽⁶⁾, una intervención con valoración mediante encuesta telefónica ⁽⁷⁾, un estudio observacional descriptivo-analítico con el mismo tipo de valoración ⁽⁸⁾ y cuatro estudios vitro ^(9-12).

En el primer ensayo, Grasso et al. ⁽⁶⁾ estudian la eficacia de Sterimar Mn® (con sales de manganeso) para la prevención de reagudizaciones en la rinitis alérgica en un grupo de 60 pacientes mayores de 18 años. El grupo control recibe “tratamiento estándar” y el experimental, además, cuatro puff diarios de Sterimar Mn®. A los cinco meses de tratamiento, el grupo experimental muestra, de forma estadísticamente significativa, una disminución del número de reagudizaciones respecto al año previo (de 10,67 a 6,33 episodios vs de 9,5 a 9,33 episodios en el grupo control) y una mejoría de la calidad de vida medida según la escala visual analógica entre el tercer y el quinto mes de iniciar el estudio (en grupo experimental, mejoría de +0,2 puntos vs en grupo control, +0,67 puntos).

El segundo estudio citado es observacional, transversal y multicéntrico, financiado por Reig Jofre S. A.. Sanabria Brassart et al. ⁽⁷⁾ encuestan a 1350 pacientes de todas las edades con condiciones médicas diversas a quienes su médico responsable recomienda lavados nasales con agua marina en regímenes variables según criterio clínico. Los pacientes refieren mejoría de síntomas respecto a episodios similares anteriores.

El siguiente es un estudio observacional que valora adherencia y tolerancia de los lavados nasales con suero salino fisiológico (SSI) en población pediátrica. Jeffe et al. ⁽⁸⁾ seleccionan 61 pacientes (2-16 años) a quienes prescriben estos lavados por congestión nasal y rinorrea en distintas patologías, mostrando que la mayoría de niños (93%) toleran los lavados nasales a pesar de que sus padres (78%) opinan inicialmente lo contrario.

Los estudios restantes son in vitro ^(9-12). (9–12). Comparan distintas soluciones (salinas y agua de mar en diferentes concentraciones) respecto a sus efectos en el epitelio sano o sometido a injuria. Sus conclusiones pueden resumirse en: las soluciones hipertónicas causaron citotoxicidad, afectaron a la función barrera y redujeron la batida de los cilios, daño que no ocurrió con las soluciones isotónicas ⁽⁹⁾; en comparación con la SSI convencional, el agua marina isotónica propició una reepitelización más rápida del tejido tras una lesión mecánica ⁽¹⁰⁾; siendo ambas isotónicas, el agua de mar diluida, en comparación con la electrodializada, tuvo un efecto más sostenido en la recuperación del tejido tras un estrés hipotónico ⁽¹¹⁾. Un último estudio ⁽¹²⁾ evalúa específicamente Sterimar Stop & Protect Cold and Flu ® (agua de mar hipertónica 2,3% con ácido hialurónico, aceite de eucalipto, sales de cobre y manganeso), no observando efectos citotóxicos ni proinflamatorios y objetivando además una mejoría del aclaramiento mucociliar respecto a tejidos no tratados y mejor capacidad de recuperación respecto al uso de SSI.

Sinomarin®, por su parte, recoge cinco citas. Una de ellas, titulada “Utilidad de la solución hipertónica (Sinomarin®) en rinología”, se publicó en la Revista Oficial de la Sociedad Francesa de Otorrinolaringología en el año 1998, no hallándose en Internet. De las restantes, 3 son ensayos clínicos controlados aleatorizados publicados en 1998 ⁽¹³⁾, 2002 ⁽¹³⁾, 2003 ⁽¹⁵⁾, y la última podría catalogarse de revisión narrativa ⁽¹⁶⁾. En esta última, publicada en Otolaryngologic Clinics of North America (año 1996), el autor expone el cambio de manejo de la sinusitis crónica (de un tratamiento eminentemente quirúrgico al manejo conservador) y la utilidad de los lavados nasales con solución salina en esta patología, alegando una comunicación propia no publicada y un estudio experimental también de su propia autoría ⁽¹⁷⁾.

Dado que los productos de Sinomarin® son todos hipertónicos (NaCl 2,3%), los estudios referidos se centran en justificar esta característica. Shoseyov et al. ⁽¹³⁾ comparan la aplicación en gotas de SSI versus suero salino hipertónico (SSH) (3,5%) para el tratamiento de la sinusitis crónica en 30 pacientes en edad pediátrica (3-16 años). Al cabo de cuatro semanas de tratamiento, el SSH mejoró de forma estadísticamente significativa la rinorrea y la tos, así como la imagen radiológica de los senos. El SSI sólo mejoró significativamente la rinorrea.

Rabago et al. ⁽¹⁴⁾ estudian el efecto a largo plazo (seis meses) del lavado nasal diario con SSH en la calidad de vida y el control de síntomas de 76 pacientes adultos con sinusitis de repetición, utilizando para ello escalas validadas. Se observó mejoría en todas las escalas en el grupo experimental respecto al control (sin lavados nasales), así como reducción del uso de antibióticos.

Por último, Garavello et al. ⁽¹⁵⁾ incluyen 20 pacientes con rinitis alérgica estacional en edad pediátrica (6-12 años), en los que valora la eficacia de la irrigación nasal con SSH (3%) versus no irrigación para el control de síntomas y la reducción del uso de antihistamínicos. Halló diferencias estadísticamente significativas en ambos aspectos a partir de la tercera semana de tratamiento.

REVISIÓN GENERAL:

a. Agua de mar versus Soluciones salinas:

La mayoría de los estudios experimentales sobre lavados nasales emplean soluciones salinas convencionales (no agua marina). La evidencia disponible en edad pediátrica puede resumirse en las siguientes revisiones sistemáticas: Cabaillot et al. ⁽¹⁾ analizan la eficacia de los lavados con solución isotónica en las infecciones del tracto respiratorio superior, observando mejoría de los síntomas nasales, resolución más rápida del episodio, disminución de la incidencia de complicaciones y recaídas y menor consumo de medicación adicional (especialmente antibióticos) respecto a la abstención terapéutica. En el tratamiento de la rinitis alérgica en la edad pediátrica, Wang et al. ⁽²⁾ observan que los pacientes que reciben lavados nasales con suero salino muestran mejoría clínica estadísticamente significativa respecto a la abstención terapéutica. No se observan diferencias significativas frente al uso de corticoides nasales ni al comparar el tratamiento habitual de forma aislada (corticoides nasales o antihistamínicos orales) con la adición de lavados como tratamiento adyuvante. Por último, Gallant et al. ⁽¹⁸⁾ plantean una revisión sistemática de los lavados nasales en menores de 18 años para el tratamiento de la rinosinusitis (aguda o crónica), pero finalmente sólo un estudio de rinosinusitis aguda cumple los criterios de inclusión. Este compara el uso de amoxicilina a dosis altas + lavados con SSI versus placebo + lavados con SSI, sin hallar diferencias significativas entre ambos grupos. Como conclusión de las distintas revisiones, existe gran heterogeneidad entre estudios y dificultad para la valoración objetiva de la mejoría clínica, por lo que son convenientes estudios de mayor calidad que permitan obtener una evidencia más robusta ^(1,2,18).

Los estudios dirigidos a probar la eficacia del agua de mar son mucho más escasos. Chen et al. ⁽³⁾ estudian el tratamiento de la rinitis alérgica en edad pediátrica, observando que la combinación de agua de mar isotónica en spray y fluticasona intranasal mostraba mejores resultados clínicos y citológicos (disminución del recuento de eosinófilos en secreción nasal) que cada uno ellos de forma aislada. La mejoría clínica persistió incluso al reducir la dosis de corticoides, haciendo del agua de mar un buen tratamiento adyuvante. Por su parte, Slapak et al. ⁽⁴⁾ se proponen estudiar la eficacia del agua de mar tanto en el tratamiento como en la prevención de complicaciones y recurrencias del catarro común o la gripe en niños de 6 a 10 años. Mientras el grupo control recibió tratamiento estándar (sintomático y antibióticos según indicación médica), el grupo experimental recibió, además, lavados nasales con agua de mar isotónica (con distintos modos de administración en diferentes subgrupos), que mantuvieron durante 12 semanas. En la fase aguda, el grupo que recibió agua de mar mostró diferencias estadísticamente significativas en cuanto a mayor mejoría de la rinorrea y la obstrucción nasal, mejoría subjetiva del estado general y menor uso de descongestivos nasales y mucolíticos. En un seguimiento más prolongado (hasta las 12 semanas), el uso continuado de los lavados redujo los días de enfermedad, las faltas escolares y las complicaciones, así como el uso de antitérmicos, descongestivos nasales, mucolíticos y antibióticos, sugiriendo un papel preventivo para estas patologías. No hubo diferencias entre los distintos subgrupos de agua de mar, aunque la aplicación en spray fue mejor tolerada que la irrigación.

Solo se encontró un estudio que comparase la eficacia del suero salino y del agua de mar. Köksal et al. ⁽⁵⁾, en un ensayo clínico controlado en niños menores de 2 años con infección respiratoria del tracto superior, compara la eficacia de la SSI versus agua de mar al 2,3% administrada en gotas nasales para la obstrucción nasal, sin hallar diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de intervención.

b. Diferentes concentraciones:

La revisión ya comentada de Wang et al. ⁽²⁾ muestra evidencia a favor del SSH respecto al SSI en el tratamiento de la rinitis alérgica en edad pediátrica, que no debería exceder una concentración de NaCl al 3% para evitar la irritación local u otros efectos adversos.

Por su parte, Kanjanawasee et al. ⁽¹⁹⁾ hacen una revisión sistemática sobre este tema incluyendo ensayos con múltiples patologías. Observa evidencia a favor de la SSH respecto a la SSI, sugiriendo mayor eficacia en los siguientes subgrupos: rinitis (versus rinosinusitis), menores de 18 años, con “volúmenes altos” de solución y dispositivos de aplicación de “alta presión” y con NaCl <5%. La SSH produjo con más frecuencia irritación local, aunque no se notificaron efectos adversos mayores.

c. Modos de administración:

En los estudios revisados, tanto Cabaillot et al. ⁽¹⁾ como Slapak et a. ⁽⁴⁾ observan que la aplicación en spray es mejor tolerada e igualmente eficaz que la irrigación en el tratamiento de infecciones de tracto respiratorio superior.

d. Elementos añadidos al agua de mar:

La búsqueda de componentes añadidos al agua de mar no arrojó ningún resultado respecto a los siguientes elementos: aloe vera, menta, Allium cepa (cebolla), sabadilla, cloruro potásico, hierro y manganeso. Por otra parte, Sterimar Mn ® y Sterimar Stop & Protect Cold and Flu ® (con sales de cobre y manganeso, extracto de eucalipto y ácido hialurónico) fueron evaluados en la bibliografía aportada por esta marca ^(6,12), si bien por el diseño de ambos estudios no es posible conocer qué parte del efecto observado se debe a los “elementos añadidos” y no sólo al agua de mar.

Se encontraron varios estudios de interés en relación al xilitol, al dexpantenol y al ácido hialurónico:

El xilitol es un glicitol que, al favorecer la concentración de óxido nítrico (NO) en el tejido epitelial, tiene efecto antimicrobiano y antiinflamatorio. Entre los estudios revisados destaca un ensayo clínico realizado en pacientes adultos con rinosinusitis crónica ⁽²⁰⁾. El grupo que recibió irrigaciones nasales de xilitol obtuvo diferencias estadísticamente significativas en la mejoría de los parámetros clínicos y en el aumento de la concentración de NO en el epitelio sinusal en comparación con la situación basal y con el grupo control (irrigaciones con SSI). Por otra parte, según Silva et al. ⁽²¹⁾ las irrigaciones con xilitol también pueden ser beneficiosas en el postoperatorio de cirugía endonasal endoscópica.

El dexpantenol (provitamina B5) es conocido por su efecto antioxidante, promotor de la profileración celular y protector del epitelio. Tantilipikorn et al. ⁽²²⁾ observan mejoría significativa del aclaramiento mucociliar y la rinorrea con la aplicación de dexpantenol (en comparación con SSI) en el postoperatorio de rinosinusitis crónica. Sin embargo, más que en monoterapia, parece tener interés en combinación con alfa-agonistas. En pacientes con congestión nasal (debida a rinitis alérgica o tras cirugía nasal), Jagade et al. ⁽²³⁾ obtienen mejor control sintomático, menor efecto rebote y mejor tolerancia a la medicación en el grupo tratado con gotas nasales con dexpantenol + alfa-antagonistas en combinación que en aquellos pacientes que sólo recibieron alfa-antagonistas. Mösges et al. ⁽²⁴⁾ añaden que este sinergismo lleva a la curación más precoz en pacientes con rinitis aguda.

El ácido hialurónico es un glucosaminoglucano de alto peso molecular presente en la mucosa respiratoria. Su fragmentación da lugar a moléculas más pequeñas que actúan como mediadores proinflamatorios. Contrariamente, el ácido hialurónico de alto peso molecular actúa suprimiendo la respuesta inmune e inflamatoria y contribuyendo a la proliferación celular ⁽²⁵⁾. Su aplicación intranasal disminuye el número de neutrófilos en la mucosa en comparación con el uso de SSI, además de ser bien tolerada y no presentar efectos adversos ^(25-26). Sin embargo, los datos respecto a su eficacia en comparación con SSI no son concluyentes: mientras algunos estudios ^(25-26) muestran una mayor mejoría sintomática estadísticamente significativa (aunque clínicamente modesta) en el grupo tratado con ácido hialurónico, otros ⁽²⁷⁾ no obtuvieron diferencias entre ambos grupos.

DISCUSIÓN:

Las referencias bibliográficas aportadas por las farmacéuticas son escasas y no justifican la amplia gama de productos ofertados ni la preferencia del agua marina respecto al suero salino convencional para los lavados nasales.

La mayoría de las páginas web no incluyen bibliografía y las que lo hacen presentan serias objeciones: la antigüedad de las publicaciones incluidas (prácticamente la mitad tienen una antigüedad de diez o más años) ^{(8,13,14,16,17)}; el uso de estudios que, por su diseño, no son adecuados para valorar eficacia ^(7,8); exponer trabajos con soluciones salinas convencionales como defensa de sus productos de agua de mar (no muestran superioridad de estos sobre aquellas) ^(8,13-15); la omisión de grupos de comparación de interés: no se establece comparación entre soluciones isotónicas e hipertónicas ^(14,15) ni entre un producto con varios elementos añadidos y la solución basal sin estos elementos ^(6,12); la alusión a estudios in vitro para la defensa de las soluciones isotónicas, con los límites que estos presentan: no reproducen las condiciones del epitelio in vivo ni su exposición habitual en la práctica clínica al producto estudiado ^(9-12), y la interpretación de la significación estadística al margen de la significación clínica ⁽⁶⁾.

La primera cuestión a considerar es si existe realmente una superioridad del agua de mar respecto al uso de suero salino, más económico, en la eficacia de los lavados nasales. Obtener evidencia de calidad a partir de revisiones sistemáticas es difícil por la gran heterogeneidad de los estudios existentes (en cuanto a patología, concentración de las soluciones, modos y pautas de administración…) y la dificultad para valorar objetivamente su resultado (imposibilidad de aplicar ciego al paciente, el no uso de escalas validadas…)^(1,2,18). La búsqueda sólo obtuvo un estudio comparativo entre suero salino y agua de mar⁽⁵⁾ en el que no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos de intervención. Por tanto, con la evidencia científica actual no parece posible recomendar una solución sobre otra, siendo necesarios más estudios y de mayor calidad sobre la eficacia de ambos tratamientos.

La segunda cuestión concierne al uso de diferentes concentraciones de NaCl. Aunque la revisión de Kanjanawasee et al.⁽¹⁹⁾ aboga por la superioridad de la SSH respecto a la SSI, existe una limitación importante en sus conclusiones por la gran heterogeneidad de los estudios incluidos en cuanto a las características de los pacientes y de la intervención terapéutica. Aunque intenta salvar esta heterogeneidad con un análisis de subgrupos, estos siguen siendo muy heterogéneos. Tampoco parece, entonces, una cuestión resuelta.

Una tercera cuestión de interés sería el modo de administración. De nuevo, los estudios son heterogéneos y las comparaciones entre modos de aplicación son escasas. Tanto Cabaillot et al.⁽¹⁾ como Slapak et al.⁽⁴⁾ observan que, en las infecciones del tracto respiratorio superior, la aplicación en spray es mejor tolerada e igualmente eficaz que la irrigación.

Por último, sobre los elementos adicionales al agua de mar, sólo se encontró cierta evidencia científica a favor del xilitol (como tratamiento sintomático en la rinosinusitis crónica y en postoperatorio de cirugía endonasal endoscópica)^(20,21) y el dexpantenol (fundamentalmente en combinación con alfa-agonistas para la congestión nasal en rinitis alérgica y tras cirugía endonasal, con mejoría de los síntomas y menor efecto rebote)^(22-24), obteniéndose resultados contradictorios respecto al ácido hialurónico^(25-27). Si bien otros elementos, como la manzanilla y el aloe vera, tienen beneficios estudiados y reconocidos en la práctica clínica, no se hallaron estudios sobre su aplicación específica en los lavados nasales.

Dentro de las limitaciones del estudio está el hecho que existen dificultades para extraer evidencia científica sólida respecto a los beneficios de los lavados nasales con agua de mar. Además de la imposibilidad de realizar estudios ciegos para el paciente y el no uso de escalas validadas supone una dificultad para valorar objetivamente su efecto. Algo similar encontrado en otras revisiones al respecto^(28-30).

CONCLUSIONES:

Tanto el suero salino como el agua de mar parecen especialmente útiles para mejorar los síntomas, reducir la incidencia de complicaciones y disminuir el uso de otros medicamentos en las infecciones de tracto respiratorio superior. Igualmente, podrían tener su papel en el tratamiento de la rinitis alérgica en edad pediátrica. Con la evidencia actual no parece posible recomendar una solución sobre otra (suero salino o agua de mar). Tampoco podemos establecer la concentración óptima de la solución y el modo de administración más conveniente. La adición de elementos a las soluciones de agua de mar no está suficientemente justificada con la bibliografía disponible actualmente.

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