ARTICULO
1Neurocirujano, Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren – ESSALUD. Maestro en Medicina Neurocirugía. Tutor de Residencia En Neurocirugía Universidad Ricardo Palma, Universidad De San Martin de Porres. 2Epidemiólogo, Maestro en Salud Pública. 3Epidemiólogo, Doctor en Salud Pública.
Objetivos:
Determinar las complicaciones que se presentan en el periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio
de los pacientes operados de aneurisma cerebral roto en el Hospital Sabogal de 2006 a 2014. Estudio cuantitativo,
observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo.
Métodos:
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes
operados (clipaje) de aneurisma cerebral roto, que reunían los criterios de inclusión. A través de gráficos, se muestra las
complicaciones.
Resultados:
De 109 pacientes operados, se evaluaron 67 (61.46%) historias clínicas. Fueron 47 mujeres
(70.14%) y 20 varones (29.85%), de 22 a 82 años de edad, 35 tenìan entre 45 y 65 años de edad (52.23%), 49.25% aneurismas
de comunicante posterior, 29.85% aneurismas de cerebral media, 13.43% aneurismas de comunicante anterior, 24.37%
vasoespasmo global, 7.46% hidrocefalia, 50.74% neumonía intrahospitalaria (NIH), 22.38% problemas del lenguaje y 35.82%
(24 casos) fueron operados entre el 4to y 10mo día.
Conclusión:
Más mujeres que varones padecen de esta enfermedad.
Complicaciones: prequirúrgico: resangrado (13.43%), vasoespasmo (22.38% ), neumonía intrahospitalaria (10.44%);
intraoperatorio: rotura del saco aneurismático (31.34%), disección difícil (53.73%); postoperatorio: isquemia cerebral tardía
(26.86%), clipaje inadvertido de la arteria pericallosa o rama temporal y/o frontal de la cerebral media (7.46%), infarto
cerebral distal (10.44%), neumonía intrahospitalaria 29 (43.28%), hemiparesia (25.37%), hemiplejia (11.94%), afasia, disartria
(22.38%) y desorden hidroelectrolítico (85.07%).
Recomendaciones:
Proceder a cirugía entre el 4to y 10mo día, que son
considerados días “prohibidos”.
Palabras clave: Aneurismas rotos; Complicaciones; Periodo operatorio. (fuente: DeCS BIREME)
Objectives:
To determine the complications that occur in the preoperative, intraoperative and postoperative period
of patients operated on for ruptured cerebral aneurysm in hospital Sabogal from 2006 to 2014. Quantitative,
observational, descriptive, cross-sectional and retrospective study.
Methods:
The clinical histories of the operated
patients (clipping) of ruptured cerebral aneurysm, who met the inclusion criteria, were reviewed. Through graphics,
complications are shown.
Results:
Of 109 patients operated on, 67 (61.46%) clinical records were evaluated. There
were 47 women (70.14%) and 20 men (29.85%), from 22 to 82 years of age, 35 were between 45 and 65 years of
age (52.23%), 49.25% subsequent communicator aneurysms, 29.85% middle cerebral aneurysms, 13.43% anterior
communicator aneurysms, 24.37% global vasospasm, 7.46% hydrocephalus, 50.74% intrahospital pneumonia (NIH),
22.38% language problems and 35.82% (24 cases) were operated between the 4th and 10th day.
Conclusion:
More
women than men suffer from this disease. Complications: presurgical: rebleeding (13.43%), vasospasm (22.38%), inhospital
pneumonia (10.44%); intraoperative: rupture of the aneurysmal sac (31.34%), difficult dissection (53.73%);
postoperative: late cerebral ischemia (26.86%), inadvertent clipping of the pericallose artery or temporal and / or
frontal branch of the middle cerebral (7.46%), distal cerebral infarction (10.44%), intrahospital pneumonia 29 (43.28%),
hemiparesis ( 25.37%), hemiplegia (11.94%), aphasia, dysarthria (22.38%) and hydroelectrolytic disorder (85.07%).
Recommendation:
Proceed to surgery between the 4th and 10th day, which are considered "forbidden" days.
Key words: Broken aneurysms; Complications; Operative period. (source: MeSH NLM)
La población de asegurados pertenecientes a
ESSALUD, se ha incrementado en forma constante con
las nuevas leyes que incorpora a nuevos trabajadores,
además de la esposa y/o conviviente e hijos menores
de 18 años de edad. Para el año 2006, los asegurados
de la Red Sabogal ascendían a 884,064 para 2014 los
asegurados de esta Red fueron 1,675,6431.
Como se puede constatar estas nuevas leyes han
permitido que cientos de miles de nuevos asegurados
se incorporen a la Seguridad Social y aumente el
número potencial de pacientes, incrementando así el
número de casos de hemorragia subaracnoidea (HSA)
por rotura de aneurisma cerebral, que ha demandado
de los neurocirujanos respuesta oportuna e inmediata
en algunos casos, la llamada cirugía temprana, así
como también, respuesta quirúrgica tardía, tanto por
convicción propia de obrar así, como por la demanda
abrumadora de otros pacientes con otras patologías
neuroquirúrgicas en una larga lista de espera, falta
de camas en cuidados intensivos, demora en el
diagnóstico por imágenes, etc. que determinan un
mayor número de casos para proceder a la cirugía
tardía. Ambos procedimientos quirúrgicos, temprano
y tardío no han sido tabulados en una investigación
que ponga en evidencia sus resultados, o en todo caso
hay poca bibliografía publicada, ésta es una línea de
investigación que espera de más trabajos. El presente
trabajo se ocupa de las complicaciones de cirugía de
aneurismas rotos en periodo tardío.
En nuestra investigación hemos incluído a todas las
personas que padecieron de HSA por aneurisma
cerebral roto, incluye a los mayores de 14 años de edad y
principalmente a los pacientes de la tercera edad, que son
los que acceden mayoritariamente a los establecimientos
de ESSALUD, los usuarios de este grupo etáreo son una
población que está cada vez más en aumento en todas las
latitudes del mundo. Recordando que el pico de mayor
incidencia de HSA por aneurisma cerebral roto está entre
los 45 - 65 años de edad.
Se ha estudiado la evolución del crecimiento poblacional
en el Perú en las últimas cuatro décadas, se sabe ahora
que la esperanza de vida de la población peruana ha
aumentado en 15 años, por lo que, si se mantiene
constante las condiciones de mortalidad del año 2015, los
peruanos y peruanas vivirán en promedio 74.6 años (72,0
años los hombres y 77,3 las mujeres)2.
Cuando se produce una hemorragia subaracnoidea de
causa aneurismática, esta acarrea la alta probabibilidad
de ocasionar complicaciones de distinta naturaleza,
desde el momento mismo del ictus hasta pasados los 14 días, los que comprometen la vida del paciente, por
los cambios que se generan en la dinámica del flujo
sanguíneo cerebral, tanto por los cambios estructurales
que ocasionan en la pared de las arterias, con cambios
morfológicos por isquemia cerebral, o por afectación
de la circulación del líquido cefaloraquídeo, que acaba
en dilatación hidrocefálica aguda, resangrado, etc. que
pueden ser motivo de muerte temprana.
En la presente investigación se determinó que las
complicaciones de la cirugía de aneurismas rotos
fueron el vasoespasmo, la reruptura aneurismática, la
hidrocefalia, los hematomas intra parenquinales, que
son los que se suscitan en el período preoperatorio,
mientras que las complicaciones intraoperatoria,
están más relacionadas a la ruptura, el vasoespasmo
y la contusión hemorrágica por la manipulación
quirúrgica, y las complicaciones postoperatorias
fueron el vasoespasmo, la neumonía intrahospitalaria,
hemiplejia, desórdenes del lenguaje, desórdenes
hidroelectrolíticos, hidrocefalia, lesiones de pares
craneales, traqueostomía y craniectomía.
El aneurisma cerebral es una patología vascular cerebral
que ocurre más frecuentemente entre la cuarta y sexta
década de vida y que independientemente del grado
de severidad de la HSA ocasiona complicaciones
desde leves a severas que redundan en la actividad
personal y familiar3,4,5.
El 10% de los casos fallecen sin llegar a los hospitales,
sobre los que no podemos actuar, quizá en un
futuro próximo será posible prevenir con estudios
epidemiológicos en personas que tienen factores de
riesgo. El 50% fallece en el primer mes de enfermedad,
algunos trabajos han reportado hasta 60%, por lo
que es importante ofrecer a los asegurados una
oportunidad quirúrgica para resolver su enfermedad,
con el menor número de complicaciones.
El abordaje quirúrgico, es decir tomar la decisión de
hacerlo, no debe considerar el tiempo transcurrido de la
enfermedad, basta considerar algunas pautas seguras
para operar, como la asociación del estado neurológico
y el grado del Fisher, lo que se logra con el diagnóstico
del grado de Hunt – Hess. Para esta investigación se
incluyeron a los pacientes con grados del Hunt-Hess,
que van del 1 al 4 y el grado de HSA, clasificados como
Escala de Fisher, incluyéndose a todos los grados del I al
IV. Esta actitud quirúrgica salva la vida del paciente, al
cerrar el saco aneurismático, libera los pares craneales
y elimina el factor compresivo. Argumentamos operar
en esos grados de Hunt-Hess y Fisher, para dar una
opción de vida al paciente, para tratar efectivamente
el vasoespasmo que sigue a la HSA, y el resangrado
que es aniquilador, sin embargo, se debe considerar y evaluar concienzudamente a aquellos pacientes de
edad avanzada con aneurismas del complejo de la
arteria comunicante anterior, aneurismas complejos,
aneurismas de gran tamaño, o pacientes con otras
enfermedades sistémicas.
Es un estudio cuantitativo, observacional, descriptivo,
transversal y retrospectivo.
Poblacion conformada por todos los pacientes con
aneurisma cerebral roto operados en un Hospital
Nacional de Lima entre 2006 y 2014.
Criterios de Inclusión
• Pacientes mayores de 14 años
• Pacientes que tienen historia clínica completa
• Reporte operatorio debidamente llenado
Criterios de Exclusión
• Pacientes con Glasgow menor a 4
• Historias no localizadas
• Pacientes fallecidos
Para este objetivo, durante el período de 9 años,
comprendido entre el 11 de noviembre de 2006
y diciembre de 2014, se operaron un total de 109
aneurismas cerebrales rotos, los que fueron tratados
con microcirugía, se analizaron 67 historias clínicas,
con 70% de mujeres y 30% varones, con 9 casos de
aneurisma comunicante anterior (ACoA), 33 casos de
aneurisma comunicante posterior (ACoPo), 19 derecho
y 14 izquierdo, 20 casos de arteria cerebral media
(ACM), 11 derecho y 9 izquierdo, 5 casos de aneurisma
paraclinoideos, un caso de A2 (arteria calloso marginal),
un caso de A3 (arteria pericallosa). Mujeres 47 casos y 20
varones, con edad promedio de 53.70 años.
Se analizaron los datos de la histora clínica de los pacientes
que ingresaron y fueron operados de aneurisma cerebral
roto del servicio de neurocirugía del hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren – ESSALUD. Los que fueron
validados a través de la solicitud escrita en el formato de
salida de historias clínicas del archivo central de historias
clínicas del hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren,
expresamente consignando en la cuadrícula que dice
investigación, la que fue consentida y autorizada por la
jefatura correspondiente.
Las variables fueron recolectadas de la hoja de ingreso
a sala de emergencia, de la hoja de resumen de ingreso
a unidad de cuidados intensivos, de la hoja de reporte
operatorio, de la hoja de epicrisis, de las hojas de evolución.
se recogieron los datos que se habían consignado en la
historia clínica, para luego proceder a la evaluación del
período preoperatorio, intraoperatorio y post operatorio
mediante el llenado de una ficha exprofesamente
elaborado en Excel, que incluyó variables de interés y
fundamentalmente variables de las complicaciones.
Para comparar los resultados con otros trabajos, se indagó
en la Web de NCBI, PubMed, Medline, utilizando palabras
claves como texto libre, “Brain aneurysm, complications
and results” ó “Brain aneurysms”. Se procedió a la
búsqueda de bibliografía en ingles y español, no fijando
fechas límites. Por comodidad y costos, se revisó los
resúmenes y/o abstract, para luego seleccionar y hallar
la publicación completa del artículo, de interés. Así
mismo, se hizo uso de la bibliografía de cada publicación
ampliando la bibliografía.
Para el procesamiento de datos se les ha agrupado en
valores porcentuales y absolutos de cada una de las
complicaciones.
En esta investigación se respetaron todos los aspectos
éticos del procedimiento, el manejo de las historias
clinicas fueron hechas en la más estricta privacidad
y confidencialidad del caso. Habiendo sido una
investigación no experimental, no se necesitó de relación
directa con las personas.
Nuestros resultados son semejantes a los resultados de
otros autores,3,6,7,8,9, cuya relación se expresó de 2,7:1
(gráfico 1).
Se puede afirmar contundentemente que, el resultado
de esta serie de casos, en relación a la distribución de
la variable sexo (gráfico 1), es altamente mayor entre
mujeres (70%) que entre varones (30%), y está cercano
a los valores de diferentes autores10,6,9,11,12, series que
muestran la predominancia de casos, en el sexo femenino.
Para respaldar este resultado, no hay aún una respuesta
sólida, se han intentado muchas explicaciones desde
distintos ángulos del análisis, como la teoría hormonal
estrogénica para justificar su mayor frecuencia femenina,
otra causal, podría ser el hábito de fumar, porque en estas
últimas décadas las mujeres están adoptando hábitos de
fumar tanto como los varones, etc., pero no hay ninguna
explicación científica que respalde plenamente esas
suposiciones.
En los grupos etareos, que han sido estratificados de 10
en 10 años. El mayor número de casos han sido ubicados
entre los adultos y adultos mayores3,4,9,11,13, que concuerda
con la data epidemiológica local y mundial. Se ha tenido
casos extremos como una gestante muy jóven y otro
en el extremo de la vida, curiosamente estos pacientes evolucionaron muy satisfactoriamente, resultado al
momento del alta (GOS) óptimo.
Tiene un interés muy especial para el análisis la condición
clínica del paciente al momento de ser operado, primero
porque permite hacer la pesquiza de los factores de
pronóstico, como en cualquier otra cirugía se privilegia
a un grupo de pacientes que tienen un “factor a favor”,
que es haber ingresado a sala de operaciones en buen
estado clínico, habiendo estado despierto (gráfico 2). Esa
condición neurológica nos da la más clara explicación
de cómo el nivel de conciencia, a pesar que se constata
la hemorragia subaracnoidea en varios cortes cerebrales
según la Tomografía, es un factor predictivo de los
resultados alentadores en la práctica de la microcirugía
en cada uno de los pacientes con aneurisma cerebral roto.
La gradación del estado clínico, que correlaciona el estado
de conciencia con algunas manifestaciones neurológicas,
son otra vez apreciadas con validez científica, porque hay
que reconocer la bondad y la fiabilidad de la clasificación
del Hunt-Hess, pudiendo afirmar que solo este parámetro
es una condición suficiente para tomar la decisión de
proceder a la microcirugía de clipaje aneurismático.
Las otras series, han basado sus trabajos habiendo
comprendido que esta clasificación debe ser siempre
incluída entre las herramientas de medición previas a los
resultados. La ubicación de cada caso específico dentro
del Hunt-Hess resulta siempre de un análisis riguroso de la
condición clínica, confirmando la máxima de la medicina
que afirma que ningún examen auxiliar podrá sustituir
a una buena evaluación clínica. A diferencia de los otros
parámetros de medición, este parámetro es puramente
doctrinario, es decir, que es puramente una evaluación
clínica de los síntomas y signos del paciente. Haciendo
un correlato del gráfico 3 del Hunt-Hess con los hallados
en el gráfico que corresponde al resultado al alta que lo
conocemos como GOS (gráfico 7), nos permite otorgar un
mayor poder a este instrumento de medición9,14.
La pesquiza del grado de hemorragia subaracnoidea,
es un frío parámetro de medida basada en el resultado
de la evaluación de la imagen tomográfica cerebral
sin contraste, que nos permite comprobar que, en
nuestra serie, un número abrumadoramente grande de
casos se hallan ubicados en los de mayor compromiso
hemorrágico subaracnoideo, por lo que se puede esperar
que los resultados sean malos. Sin embargo, al apreciar
los resultados tenemos que la condición clínica de los
pacientes fue buena y que en relación al número de casos
de hidrocefalia este fue bajo, siendo un resultado bueno;
para los casos de vasopespasmo, estos presentaron un alto
número de casos de vasoespasmo, este no se correlacionó
con buenos resultados, lo que se aprecia igualmente
en la serie de casos presentados por los investigadores
en el hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen de Essalud. Perú. Las experiencias de otros investigadores
se pueden correlacionar con la nuestra, dando firmeza a
nuestra investigación⁹.
En relación a la distribución de los segmentos donde
se originan los sacos aneurismáticos, se han hallado un
número mayoritario para aneurismas del segmento
de la arteria comunicante posterior, que contradice
evidentemente a la gran mayoría de series extranjeras
publicadas. En la serie del hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins11, se publica que son los aneurismas
de comunicante posterior los predominantes. En
nuestra serie (gráfico 5), si incluímos en un solo grupo,
a los aneurismas de la comunicante posterior y a los
aneurismas oftálmicos, por pertenecer al segmento
carotideo, son 38 casos que son más del 50% de todos
los aneurismas operados en el hospital Nacional Alberto
Sabogal Sologuren de 2006 a 2015.
Cuando evaluamos el tiempo de espera para el abordaje
microquirúrgico, se debe concluir que, no importando
el día de la hemorragia subaracnoidea, se procedió
a la cirugía abierta, habiéndose realizado muchos de
estos casos en los días “prohibidos” por muchos de los
investigadores, entre ellos los más preclaros prohombres
de la Neurocirugía. La realidad de los hechos, la necesidad
de resolver, se imponen y es siempre el camino de la
verdad que es difícil de descubrir. Por eso es que se
debe hacer todos los esfuerzos para ofrecer al paciente
la oportunidad de ser operado en el momento que
su condición clínica lo permita, como lo evidencia el
gráfico 7. Debe decirse, sin embargo, que la decisión
de operar, no fue por una decisión preconcebida, sino
por las condiciones de dificultad que se tiene en el
servicio de neurocirugía del hospital Nacional Alberto
Sabogal Sologuren de Essalud Lima, Perú, es decir, por
no haber accedido a sala de operaciones por falta de
turno operatorio, por falta de completar las imágenes
que definen el saco aneurismático, por falta de dos
neurocirujanos asistentes en el momento de pasar a sala
de operaciones, etc. Resumiendo, por condiciones ajenas
a la voluntad conciente de los operadores, en las series
que hemos citado en los antecedentes, en una de ellas
se lee que padecen de dificultades parecidas, como es la
experiencia en Cuba13.
Cuando nos referimos a las enfermedades sistémicas
específicamente a hipertensión arterial y diabetes
mellitus, que pueden estar presentes en los pacientes
como antecedente patológico y si el paciente es portador
de una de ellas, se le agrega un punto más al Hunt-Hess
por cada una, haciendolo de peor pronóstico. Esos casos
con estas enfermedades no tienen relación directa con
los resultados de los pacientes operados de aneurisma
cerebral roto. La hipertensión arterial, una vez clipado
el aneurisma, es más bien un buen mecanismo de respuesta para evitar el vasoespasmo y combatirlo con la
llamada terapia triple H, que incluye el uso de fármacos
presores para elevar la presión arterial media incluso a
valores de 100 mm de mercurio o más. En relación a la
diabetes mellitus no hay las suficientes herramientas de
medida para afirmar o negar su influencia en aneurismas
cerebrales rotos.
Las complicaciones pre, intra y post quirúrgicas
(gràgico 6), las hemos relacionado con hidrocefalia,
resangrado, y vasoespasmo, teniendo una distribución
bastante significativa en el pre operatorio, las tres
variables se concentran regularmente, declinando en
el intraoperatorio, y repuntando en el postoperatorio
a expensas del vasoespasmo, que igualmente se
correlaciona con el grado del Fisher (gráfico 4). Los casos
de hidrocefalia en el preoperatorio, son entendibles por el
hecho del tiempo de espera y la correlación con el grado
del Fisher que predicen la posibilidad de hidrocefalia y
vasoespasmo. El vasoespasmo en el intraoperatorio se ha
presentado en los casos de dificil disección de aneurimas
complejos de larga duración, y de resangrado antes de
tener el control proximal arterial, siendo sin embargo estos
de poca significación cuantitativa. La hidrocefalia mínima
en el postoperatorio, se puede explicar por el hecho de
que, en la técnica operatoria, casi invariablemente se ha
recurrido a la fenestración de la lámina terminalis del
diencefálo, para tener una vía alterna de circulación del
líquido cefalorraquideo.
Las complicaciones intraoperatorias se presentaron en
los pacientes que han tenido un mayor tiempo de espera
para la cirugía, por ejemplo, en relación a la hidrocefalia,
esta se espera que ocurra por la extravasación de sangre
en el sistema ventricular y no aumento en el periodo post
operatorio por la apertura de la lámina terminalis, a pesar
que su grado de Fisher era III ó IV, sin embargo, se produce
el vasoespasmo, a mayor grado de la Escala de Fisher
mayor probabilidad de vasoespasmo (gráfico 4).
Las complicaciones del intraoperatorio se deben más
a las manifestaciones de un cerebro llamado “duro” por
el severo edema cerebral y las dificultades técnicas que
implica trabajar contra la fuerza que genera el edema
cerebral y contra la péligrosidad de la disección ante un
aneurisma roto, que subyace en el valle de Silvio. La ruptura
intraoperatoria del aneurisma previamente roto en el
intraoperatorio acarrea mayor edema y muchas veces la
dificultad de trabajar contra un cerebro endurecido por el
rápido ascenso de la presión intracraneal, esta condición,
que es una complicación de lo más severa, y ante la
imposibilidad de continuar en la disección, se procede a
la neuroprotección con craniectomia descompresiva de
emergencia, procedimiento que se realiza incluso antes
de acabar con el procedimiento del clipaje del aneurisma
cerebral. Las complicaciones del intraoperatorio son severas y altamente peligrosas para el paciente si no son
adecuadamente resueltas con prontitud y correctamente.
El vasoespasmo es un proceso continuo que sigue a
los periodos anteriores, y su persistencia explica los
resultados desfavorables de los dos períodos iniciales,
así como el inicio de un cuadro hidrocefálico que pudo
no haber existido en el periodo preoperatorio, los casos
analizados no hicieron hidrocéfalo severo, por la práctica
de proceder a la apertura de la lámina terminalis como
se ha descrito líneas arriba, si el vasoespasmo no fue
resuelto en los primeros momentos es más improbabe
recuperarse después, que es lo que ocurrió en los casos
que analizamos. Otra complicación del post operatorio es
la hidrocefalia que como observamos fue relativamente
poca en frecuencia, como ya lo sustentamos.
El resangrado en el periodo post quirúrgico, si se dio,
no pudo haberse considerado una complicación, sino
mas bien un fallo en el procedimiento del clipaje,
que se explica al quedar un remanente del cuello
aneurismático no incluído en las hojas del clip, que
dan pie a la ulterior ruptura. No hallamos ningún caso
que responda a este hecho.
Los infartos cerebrales se producen por el severísimo
vasoespasmo consecutivo a la hemorragia subaracnoidea
(HSA) y/o por cierre inadvertido de las arterias terminales,
como las A2, A3 y/o ramos de la cerebral media que
ocasionaron hemiplejia.
En relación al promedio de duración de la cirugía, se
aprecia claramente que el tiempo operatorio se halla
dentro de los estandares mundiales de duración con
los extremos siempre presentes en todo proceso de
investigación, en este sentido también se puede concluir
que a mayor tiempo operatorio, mayor exposicion del
cerebro a la espátula cerebral (cuando se la usa) que
comprime el parenquima lo que ocasiona, alteración de
la microvasculatura pial, con resultados de isquemia, que
se ha descrito como la isquemia cerebral tardia, que tiene
correlación con los resultados de morbilidad aumentada
en estos pacientes. Algunas cirugías que son las de menor
número, se han solucionado en menos de 3 horas, que se
correlaciona con el alta antes de los 7 días, estos son los
casos de cirugía después del día 40. En estos casos para
un estrecho seguimiento postoperatorio se usa la vía
telefónica. Unos pocos casos han sido reportados como
cirugías prolongadas, que se explica por la complejidad
de las mismas y no tanto por la poca expertis del cirujano.
En relación a las causales de las complicaciones
intraoperatorias, que son el recuento de las dificultades
en el momento intraoperatorio, de ellas la disección difícil
es la que destaca en mayor número y están referidas
casi invariablemente a los aneurismas del complejo de
la comunicante anterior y a los aneurismas bilobulados o trilobulados de la arteria cerebral media. El cerebro
tumefacto, estando presente en un número relativamente
importante, este no fue motivo de complicación por
cuanto se pudo evitar mayor edema con la apertura de
las cisternas de la base o haciendo punción ventricular
directa para evacuación de líquido cefalorraquideo.
La rotura precoz del aneurisma no estuvo presente en
un número significativamente alto, rotura precoz sí se
describe en otros trabajos citados y estos casos sí son
una seria dificultad, que conduce a las complicaciones. La
previa evaluación radiológica al detalle de la configuración
del saco aneurismático, la variedad de clips, disponer de
fresa diamantada de alta velocidad, o pinza de Kerrison
de 1 mm y 2 mm, son factores que se tomaron en
consideración, para poder prevenir estas complicaciones,
lo que se refleja en los resultados.
Las complicaciones post operatorias, que son expresión
de cambio en la estructura neuronal, a la cabeza de ellas
tenemos al infarto cerebral, hematoma intraparenquimal
y contusión hemorrágica, son las que se explican por el
vasoespamo severo y permanente, o por la manipulación
prolongada de la superficie pial, así como por clipaje
inadvertido de ramas terminales de A2, o de las ramas
temporales o frontales de la arteria cerebral media.
Las convulsiones son consecuencia de la estimulación
mecánica constante del parenquima cerebral que
despierta focos epileptógenos. Los hematomas
intraparenquimales usualmente son consecuencia de
manipulación o del uso inadvertido de disección cortante
de vasos no visualizados. La contusión hemorrágica se
presentó como la menor de las complicaciones post
operatorias y todas ellas son siempre producto de la
manipulación quirúrgica inadvertida en los ayudantes
que son los encargados de la espatulación cerebral, y
siendo este un hospital docente, dificílmente se podrá
eliminar como una complicación postquirúrgica.
Otras de las complicaciones en el pre y en el postoperatorio,
donde hallamos que la paresia del III par craneal es
invariable en estos dos tiempos, habiendo un evidente
aumento del déficit motor para la pérdida parcial de la
fuerza en el hemicuerpo, que sin embargo no progresa
en números absolutos hacia la hemiplejia. La compliación
más temible es la neumonía intrahospitalaria que aumenta
muy significativamente en el postoperatorio, y que es
causa de las mayores complicaciones que prolongan la
estadía hospitalaria, y son causa de ventilación mecánica
y de traqueostomía ulterior. La extubación temprana en
un paciente operado sin complicaciones intraoperatorias
debería ser el objetivo del manejo del anestesiólogo para
que el paciente salga extubado de sala de operaciones.
En cuanto se refiere al desórden hidroelectrolítico,
se aprecia muy nítidamente que se tiene un número
alto de casos tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio, siendo esperado que se incrementen
los casos en el postoperatorio por las muchas dosis de
soluciones hipertónicas salinas y/o manitol administradas
intravenosamente. Se explica también por el hecho de
que una vez desencadenada la espiral del vasoespasmo
más edema cerebral, estas requieren ser combatidas
enérgicamente y el manejo médico que sigue al clipaje del
saco aneurismático que cursó con complicaciones es el uso
de diuréticos osmóticos o soluciones hipertónicas salinas.
El tiempo de hospitalización, es un indicador de las
bondades de los procedimientos de cirugía abierta, asi
que los mayores casos de permanencia hospitalaria están
entre los 10 y 60 días, concentrándose mayormente
entre los 10 y 40 días, y de ellos entre 3 y 6 semanas. Esta
última mayor concentración cae en el grupo de pacientes
con un grado de Hunt-Hess 3 y un Fisher alto. A mayor
grado de estas dos herramientas de medida, mayor
tiempo de hospitalización, habida cuenta que estas
responden a un mayor tiempo de espera para el ingreso
a sala de operaciones, o de adquisición de neumonía
intrahospitalaria entre otras posibles causas, que
prolongaron la suma total de permanencia hospitalaria.
Cuando correlacionamos el grado de severidad del
Glasgow y del Hunt-Hess, el mayor número de casos son
tributarios de Cuidados Intensivos y ellos permanecen
una semana o menos, que es un tiempo parecido a la
mayoría de series citadas en los antecedentes. También
se deduce que a menor tiempo de cuidados intensivos
mejor respuesta en la valoración total del GOS.
Al analizar la ventilación mecánica, el inmenso número de
casos que requirieron del mismo, se correlaciona con los
pacientes que han evolucionado con buen resultado, la
ventilación mecánica no fue indicada por fallo respiratorio,
sino que fue indicada para neuroprotección de acuerdo
a su Hunt-Hess de ingreso o de su complicación intra
operatoria. Se tiene por norma en los últimos años de este
procedimiento quirúrgico, pedir al anestesiólogo, que el
paciente salga extubado de sala de operaciones, cuando
en el intraoperatorio no hubo ningún hecho que puede
hacer sospechar de complicación, como por ejemplo que
el clipaje temporal haya sido breve menor a 10 minutos, o
que no haya habido clipaje temporal y que la cirugía haya
sido menor de 4 horas, sin ruptura del aneurisma.
Cuando se analiza el GOS (gráfico 8), se puede colegir
con satisfacción que el método de cirugía abierta sigue
teniendo validez total, a pesar que otros procedimientos
como el método endovascular han tenido avances
reconocidos, el clipaje del saco aneurismático al 100%
es una medida curativa definitiva. Los resultados con
pacientes en buen estado, que significa estado de lucidez
mental y autosuficiencia motora, son la mayor aspiración
de logro de los pacientes y de la familia, y la mayor
satisfacción de los neurocirujanos y de todos los que forman parte del equipo que participa en este logro, porque
definitivamente esta es una tarea multidisciplinaria. Los
resultados de complicaciones postoperatorias estando
presentes no son significativamente importantes,
comparativamente con los muy buenos resultados de la
cirugía abierta de aneurismas cerebrales rotos.
Cuando se trata de seguimiento a los paciente en
meses, en la Seguridad Social ESSALUD Red Sabogal,
se hace seguimiento por consultorio externo, o a través
del Programa de Atención a Domicilo, que tiene la
logística suficiente para asegurar una buena atención
y exámenes de laboratorio, a través de este gráfico de
seguimiento (gráfico 9), se tiene la satisfacción de haber
hecho el exámen físico por algunos meses e inluso por
varios años que permite saber de la sobrevida y de las
posibles complicaciones, que nos ha permitido descubrir
algún extraño caso de aneurisma de novo en pacientes
que fueron clipados de 2 aneurismas en espejo. El
seguimiento del mayor número de casos asegura conocer
la supervivencia de los pacientes al año2, 3 y más años. La
discontinuidad en el seguimiento expresa muchas veces
el corte de la relación laboral o el cese del derecho a la
atención en la Seguridad Social.
El tratamiento quirúrgico de los aneurimas cerebrales
rotos, es exitoso con GOS 5 y ha sido demostrado en forma
uniforme y reiterada que se obtiene buenos resultados,
cuando estos se llevan a cabo en pacientes con Glasgow
alto a su ingreso hospitalario y Glasgow alto al momento
de iniciada la cirugía, así como con una escala de
valoración clínica alta, como es la clasificación de la escala
de Hunt-Hess, como se puede constatar en el gráfico 4.
En el gráfico 8, se puede apreciar, que los resultados del
GOS son más que satisfactorios por el número elevado de
buenos resultados.
En cuanto a los resultados globales, es en la apreciación
clínica, donde se pueden evaluar los resultados, siendo
la única forma de poder constatar los resultados
comparativos del preoperatorio y del post operatorio,
medidos al momento del alta. Finalmente, este
procedimiento demuestra que la técnica es segura a
pesar de lo compleja que pudo presentarse la cirugía. El
desafío es permanente y se está enfrentando con mejor
conocimiento y mayor disposición.
En conclusión, la HSA por aneurisma cerebral roto en mayores de 14 años son màs frecuentes en las mujeres. La complicación màs frecuente en el prequirúrgico fue vaso espasmo (22.38%), en el intraoperatorio disección difícil (53.73%) y en el postoperatorio desorden hidroelectrolítico (85.07% seguido de neumonía intrahospitalaria (43.28%).
