ARTICULO
1Servicio de Urología, Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren ESSALUD, Callao, Perú. 2Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú. 3Clínica de Urología avanzada UROZEN, Lima, Perú.
Introducción:
El mapeo microbiológico es una herramienta y pilar para un buen manejo de antibióticos.
Guía los tratamientos empíricos en los servicios hospitalarios así como en la actualización de protocolos de
atención.
Objetivos:
Determinar la situación actual del mapeo microbiológico de uro cultivos en un hospital
referencial.
Métodos:
Se realizó un estudio descriptivo trasversal de uro cultivos de los diferentes servicios
del hospital desde el primer semestre del 2013 al 2015. La situación fue definida como la determinación de
patógenos más frecuentes y porcentaje de resistencia por Betalactamasa de espectro extendido (BLEE) durante
3 años consecutivos más el perfil microbiológico del Servicio de Urología de la institución. Los datos fueron
recolectados y agregados a una base de datos codificada en doble back up.
Resultados:
Los patógenos aislados
con mayor frecuencia fueron E. coli (56,60%), K. pneumoniae (10,12%) y P. mirabilis (4,22%). La frecuencia de
E. coli productoras BLEE (+) en los años 2013, 2014, 2015 fue de 37,49%; 47,02% y 50,10% respectivamente. La
sensibilidad de E. coli fue para ertapenem, meropenem y imipenem (99%-100%), tigecilina (99%) y el porcentaje
de resistencia de E. coli a Ciprofloxacino fue 67%,72% y 82% respectivamente.
Conclusión:
El agente aislado
con mayor frecuencia fue E. coli. La frecuencia de E. coli productoras de BLEE ha sufrido un incremento del 33 %
(2013) al 50% para el año 2015 añadiéndose el aumento de la resistencia a ciprofloxacino. Sin embargo, existe
una alternativa terapéutica (cefotaxima/ac. clavulánico) cuya sensibilidad es mayor al 90%.
Palabras clave:Análisis microbiológico; Escherichia coli, terapia antibiotica. (fuente: DeCS BIREME)
Introduction:
Microbiological mapping is a tool and base for good antibiotic management. It guides the
empirical treatments in the hospital services as well as in the updating of care protocols.
Objectives:
To determine
the situation of the microbiological mapping of urine cultures in referential hospital.
Methods:
A cross-sectional
descriptive study of urine cultures of the different hospital services from the first semester of 2013 to 2015 was
carried out. The situation was defined as the determination of the microbiological profile and the most frequent
pathogens isolated. The percentage of resistance by extended-spectrum beta-lactamase (ESBL) for 3 consecutive
years was determined. The data were collected and added to a database coded in double back up.
Results:
The most frequently isolated pathogens were E. coli (56.60%), K. pneumoniae (10.12%) and P. mirabilis (4.22%).
The frequency of E. coli ESBL (+) in the years 2013, 2014, 2015 was 37.49%; 47.02% and 50.10% respectively.
The sensitivity of E. coli was for ertapenem, meropenem and imipenem (99% -100%), tigecillin (99%) and the
percentage of resistance of E. coli to Ciprofloxacin: 67%, 72% and 82% respectively.
Conclusion:
The most
frequently isolated agent was E. coli. The frequency of E. coli ESBL (+) has increased by 33% (2013) to 50% by
2015, with an increase in resistance to ciprofloxacin. However, there is a therapeutic alternative (cefotaxime /
clavulanic acid) whose sensitivity is greater than 90%.
Key words:Microbiological analysis; Escherichia coli; Antibiotic therapy. (source: MeSH NLM)
La infección del tracto urinario (ITU) es una
enfermedad común en los pacientes hospitalizados
crónicos así como de las unidades de cuidados críticos,
dentro de los cuales representan del 30 al 40% de las
infecciones nosocomial, las cuales, pese al desarrollo
en los avances en el diagnóstico y el tratamiento
antibiótico apropiado, mantienen una tasa de
recurrencia elevada, lo que trae como consecuencia
un aumento en la resistencia a los antimicrobianos,
constituyendo un problema para los programas de
atención de salud1. Es importante recibir un régimen
de antibióticos adecuado para la ITU con la finalidad
de prevenir la falla de tratamiento y la emergencia de
organismos resistentes2.
El mapeo microbiológico es una herramienta y
pilar para un buen manejo de antibióticos en el
establecimiento de salud3. Deberá servir para guiar los
tratamientos empíricos de las patologías y servicios
del hospital así como actualizar los protocolos de
atención. Se deberá actualizar como mínimo cada año
siendo lo ideal cada 6 meses1,3.
El incremento de la resistencia antimicrobiana
representa un reto para la práctica urológica tanto en
el tratamiento como en la profilaxis. La elección del
antibiótico debe ser determinada de acuerdo a los
factores de riesgo de multidrogo resistencia⁴. El buen
conocimiento de la prevalencia microbiana local así
como el perfil de resistencia es requerido para guiar la
terapia antimicrobiana⁴.
El aumento de la resistencia bacteriana a los
antibióticos es motivo de gran preocupación ya que
dificulta el enfoque terapéutico de los pacientes
infectados⁵.La producción de betalactamasas de
espectro extendido (BLEE) en las entero bacterias se
ha encontrado asociada a la capacidad de hidrolizar
varios antimicrobianos, incluso de familias diferentes
a los betalactámicos⁶.
Debido a esto planteamos como objetivo realizar el
mapeo microbiológico de uro cultivos en un hospital
referencial de Perú mediante la determinación de
patógenos y su sensibilidad antimicrobiana durante 3
años consecutivos.
Se realizó un estudio descriptivo de corte trasversal de
los uro cultivos del primer semestre del año 2013, 2014
y 2015 como parte del plan de mapeo microbiológico
en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren, Callao, Perú.
Se determinaron el uro cultivos, antibiogramas por
cada servicio en la institución. Se realizó una base de
datos codificada en doble back up.
Se realizó recuento semicuantitativo de las colonias
aisladas, considerando uro cultivos positivos a
aquéllos con más de 105 colonias. Las pruebas de
susceptibilidad antibiótica se realizaron por métodos
de difusión en agar (disco-placa) siguiendo los
criterios de la NCCLS (National Committee for Clinical
Laboratory Standart)7. En el análisis estadístico univariado se utilizaron
variables cualitativas y cuantitativas, se obtuvieron
las frecuencias absolutas y relativas para las variables
categóricas, así como se evaluaron los supuestos de
normalidad con el test de Shapiro Wilk, las medidas
de tendencia central y dispersión en las variables
numéricas. Se utilizó el programa STATA 14.0 para el
análisis estadístico.
En la tabla N°01 se muestran los resultados de los
gérmenes aislados en el Hospital Nacional Alberto
Sabogal Sologuren y el porcentaje de gérmenes
BLEE(+) en el mapeo microbiológico durante los años
2013, 2014 y 2015.
El porcentaje de resistencia de la E. coli a Ciprofloxacino
durante los años 2013, 2014 y 2015 fue del 67%,72% y
82% respectivamente.
La sensibilidad antimicrobiana de los microorganismos
anteriormente aislados en cultivos de orina se observa
en la Tabla N°02.
En el Servicio de Urología se identificó el perfil
microbiológico descrito en la Tabla N°03.
Se determinó que un 14,77% del total de uro cultivos
positivos a E.coli se produjeron en pacientes atendidos
por el Servicio de Urología del Hospital Nacional
Alberto Sabogal Sologuren.
Las ITU son comunes en pacientes hospitalizados como
no hospitalizados⁸, el organismo más comúnmente
aislado en ITU en las distintas series presentadas fue la
E. coli9–31. En los últimos años se ha generado evidencia
importante a nivel nacional como internacional con
respecto a la situación microbiológica de la ITU las
instituciones. En nuestro estudio demostramos una
prevalencia en urocultivos de E. coli del (56,60%), K.
pneumoniae (10,12%) y P. Mirabilis (4,22%), similar a
los resultados reportados por North American Urinary
Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA)
en 2006,encontrándose una frecuencia de E. coli
(57,5%), K. pneumoniae (12,4%) y P. mirabilis (5,4%)32.
Asimismo Cunha y col. en Brasil en un estudio de
1082 especímenes determinaron la presencia de E.
coli (60,4%), Klebsiella spp. (14,2%), Staphylococcus
spp. (7,2%) y Proteus spp. (4,8%)33. Por otro lado en
Chile el PRONARES(Programa Nacional de Vigilancia
de Resistencia) en 5525 especímenes reporto que el
mayor agente causal fue la E. coli en 74,2% de los casos,
seguido de Klebsiella spp en 8,2% y otros agentes en
menor frecuencia34.
En nuestro país se reportan series similares en
instituciones tanto de Lima Metropolitana como de
provincia. En Trujillo, Perú en un hospital docente
Burga-Tarrillo y col. describen la prevalencia de E. coli
en un 57,1 % de los casos, el 21.4% es causado por
Staphylococcus spp, luego en porcentajes inferiores
tenemos: Enterococcus, con 10.2%, Proteus spp con 4.1%, Klebsiella spp con 2%, Pseudomona spp con
2%, Acinetobacter con 2%. Otro agente etiológico
encontrado pero en menor frecuencia fue el
Citrobacter9. Camarena y col. en Lima determinaron en
1249 uro cultivos la presencia Escherichia coli en 49,2%
seguido de Enterococcus spp. 11,39% y Klebsiella spp.
8,42%10. En el Hospital Nacional Guillermo Almenara
se encontró que la Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae, representan el 63% de aislamientos
en ITU14. En Huancayo Gutarra y col. reportan que el
96,9% de casos de ITU eran debidos a E. coli35.
Conjuntamente en Puno Ccallo y col. reportan que la
E. coli representa el 92,4% de los urocultivos positivos,
seguido de S. epidermidis que representa el 3,4%,
Enterobacter spp. 2,5% ; finalmente Klebsiella spp. y E.
fecalis constituyen ambos el 0.8%13.
La multiresistencia de bacterias a antibióticos es un
problema de salud pública⁸. La OMS en su informe
de 2015 reporta que en las Américas hay una elevada
resistencia de E. coli a las cefalosporinas de tercera
generación (0-68%) y a las fluoroquinolonas (8-58%),
dos clases importantes y muy utilizadas de fármacos
antibacterianos. La resistencia de K. pneumoniae a
las cefalosporinas de tercera generación también es
elevada y generalizada(4-71%)36.
En nuestro estudio evidenciamos que el porcentaje de
E. coli BLEE (+) se incrementó del 37,49%, al 47,02%
y por ultimo al 50,10% en los años 2013, 2014 y 2015
respectivamente. En la literatura se describen los
porcentajes variables de prevalencia de gérmenes E.
coli BLEE (+) en distintas instituciones nacionales36.
Asimismo Chumpitaz y col. determinaron que 49%
de las cepas de E. coli fueron BLEE(+) en un hospital
de referencia nacional14. En contraste en el Hospital
Nacional Dos de Mayo se reportó en 2984 cultivos
9,65% de E. coli BLEE(+)37. En 2017 en un hospital
referencial de Lima Fonseca-Taipe y col. determinaron
que la presencia de E. coli BLEE(+) en uro cultivos
fue de 24,8%16. Por otro lado en un hospital docente
de Trujillo Marrufo y col. describen que en 30,3% de
las muestras se aisló E. coli BLEE(+)19. En Chiclayo se
realizó identifico el perfil microbiológico en pacientes
de Unidad de Cuidados Intensivos encontrando
que el microorganismo aislado más frecuente fue
E.coli (32,9%), presentando resistencia microbiana
a betalactámicos en el 96,7% y sensibilidad a
aminoglicósidos en el 50,8%23.
En nuestro estudio determinamos que el porcentaje
de resistencia a ciprofloxacino fue del 67%,72% y
82% en los años 2013, 2014 y 2015, respectivamente.
Cornejo y col. en México reportaron una resistencia a ciprofloxacino del 46,2%38. Por otro lado Akyar y col. en Turquía reportaron un 80,3% de resistencia a ciprofloxacino en su población39.
Por otro lado en Etiopia Kibret y col. encontraron alta
sensibilidad de E. coli a la nitrofurantoina (96,4%),
norflaxocina (90,6%), gentamicina (79,6%) así como
ciprofloxacino40. Similares resultados se observaron en
estudios realizados tanto en Nigeria como en India41,42.
La multiresistencia de la E. coli ha sido observado en
múltiples estudios alrededor del mundo43,44.
Sin embargo se han reportado cifras menores en el
reporte NAUTICA donde se describió que el 9,7% de
cepas de E.Coli fueron resistentes a ciprofloxacino, por
otro lado se encontró además que la resistencia a las
fluroquinolonas aumentaba con la edad32.
A nivel nacional Burga-Tarrillo y col. reportan una
resistencia a ciprofloxacino del 75,5%, así como
sensibilidad a amikacina del 63,3 % y nitrofurantoina
del 58.2%9. En el Hospital Nacional Cayetano Heredia
de Lima se determinó que las cepas de E. coli
sensible a amikacina, nitrofurantoína, ceftriaxona y
ciprofloxacino fueron el 88,89%, 75,26%, 43,88% y
26,04%, respectivamente. La nitrofurantoína obtuvo
resistencias bajas en hospitalizados 16,49%10. Un
reciente estudio llevado a cabo en 2015 en un hospital de referencia determino que el 70% de cepas de E.coli fueron resistentes a ciprofloxacino22.
Asimismo Chumpitaz y col. en 2010 en su serie
demuestran que la E. coli fue sensible al imipenem
(100%), amikacina (92%), piperacilina-tazobactam
(89%), nitrofurantoína (85%) y resistente a ciprofloxacino
en el 76,4% de cepas aisladas(14). De igual manera
Mengoa y col. describen en la ciudad de Abancay una
sensibilidad de E. coli a meropenem (97%), amikacina
(96%) y nitrofurantoina (90%)21.
En contraste con lo presentado a nivel nacional en la
serie de urocultivos en Puno se determinó que solo el
21% de cepas fueron resistentes a ceftriaxona. Además
el 87% fueron sensibles a ciprofloxacino a diferencia
de los presentado en hospitales de las ciudades con
mayor población13.
En cuanto a niveles de respuesta in vitro a antibióticos
nuestro estudio reporto que la sensibilidad a
ertapenem, meropenem, imipenem y tigeciclina fue
de 99-100%; similar a los porcentajes determinados
en otros estudios donde se analiza la sensibilidad de
imipenem/meropenem y tigeciclina. Kuzucu y col.
reportan que la sensibilidad al imipenem/meropenem
fue del 99,3%45. Asimismo Garau y col. presentan una susceptibilidad a Tigeciclina del 97,5% en las series de E. coli BLEE46. Tillekeratne y col. en Sri Lanka describieron que solo amikacina y los carbapenems presentaron un 80% de sensibilidad en E. coli BLEE(+)47.
El perfil microbiológico de las enterobacterias causante de ITU es muy variable. Por otro lado se observa un incremento de literatura nacional con respecto a los perfiles microbiológicos en distintas regiones en los últimos años. Esto nos permite identificar a nivel de Lima metropolitana una mayor resistencia antimicrobiana con respecto a algunas series presentadas en provincias con menor densidad demográfica.
Limitaciones
La principal limitación de nuestro estudio fue la
falta de identificación de grupos etareos y sexo con
la finalidad de estratificar el perfil antimicrobiano,
identificando los gérmenes con mayor prevalencia en
las distintas etapas de la vida. No se distinguió entre
pacientes hospitalizados y no hospitalizados.
La E. coli es el agente más aislado en el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren siendo aislada en el 56,60% de los uro cultivos. El porcentaje de E. coli BLEE (+) se ha incrementado del 33% (2013) al 50% para el año 2015. El ciprofloxacino ha incrementado su resistencia de 67% a 82% de 2013 a 2015 respectivamente en nuestro medio hospitalario. Nuestra terapéutica se encuentra limitada a antibióticos de amplio espectro. Sin embargo existe una alternativa terapéutica con cefotaxima/ácido clavulanico cuya sensibilidad es mayor al 90%.
