ARTÍCULO DE REVISIÓN
Brady E. Beltran1,2 , Esther Cotrina3 , Jhony De La Cruz-Vargas2
1Departmento de Oncología-Radioterapia, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima-Perú. 2Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú. 3Departamento de Enfermería Hospital Edgardo Rebagliati Martins.
En la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) del 2016 se reconocen dos entidades cutáneas relacionadas con el EBV: el desoerden linfoproliferativo tipo Hydroa vaciniforme y el linfoma extraganglionar NK / T de células nasales. Se han informado casos raros de linfoma T primario CD8 cutáneo EBV positivo. Estas proliferaciones linfoides no encajan en ninguno de los dos linfomas clásicos relacionados con EBV . Presentamos un caso único de un trastorno linfoproliferativo de células T primario cutáneo-CD4-cutáneo asociado con el virus de Epstein-Barr que afecta los oídos bilaterales con curso indolente y recaída posterior en la piel de la lengua y el tronco.
Palabras clave: EBV; CD4; Linfoma; Piel; Oreja. (fuente: DeCS BIREME)
Two cutaneous entities related to EBV are recognized in the 2016 World Health Organization (WHO) classification: Hydroa vacciniforme–like lymphoproliferative disorder and Extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type. Rare cases of EBV primary cutaneous CD8-positive T lymphomas have been reported. These lymphoid proliferations do not fit into any of the two classical EBV-related lymphomas .We report a unique case of an Epstein-Barr Virus-associated Primary Cutaneous –CD4-positive T-Cell Lymphoproliferative Disorder affecting the bilateral ears with indolent outcome and subsequent relapse on the tongue and trunk skin.
Key words: EBV; CD4; lymphoma; Skin; Ear. (source: MeSH NLM)
El linfoma cutáneo primario representa un grupo heterogéneo de tumores malignos1.La clasificación de los linfomas cutáneos de la Organización Europea de Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC) es la primera ampliamente aceptada y está destinada a permitir un mayor grado de consistencia al diagnosticar estos tumores1.El virus de Epstein-Barr (VEB) es un virus oncogénico implicado en algunos linfomas cutáneos primarios. Entre estos, el desorden linfoproliferativo tipo Hydroa vaciniforme y el linfoma extranodal natural (NK) / células T, tipo nasal, son los más representativos. Sin embargo, se han notificado casos esporádicos de trastornos linfoproliferativos cutáneos asociados al VEB, la mayoría de ellos con un fenotipo CD82. Presentamos un caso de trastorno linfoproliferativo cutáneo primario asociado al VEB con afectación de pabellones auriculares y lengua con comportamiento clínico indolente.
Un hombre peruano de 58 años fue evaluado en el
Hospital Nacional Eduardo Rebagliati Martins, Lima, Perú. El paciente endosó un curso de 10 años de placas
de crecimiento lento en ambos pabellones auriculares.
No se informaron síntomas B Según el paciente, las
lesiones cutáneas fueron extirpadas varias veces
por un dermatólogo local, con recidivas posteriores.
Cuatro años después de la aparición de las lesiones
de la oreja, el paciente notó un agrandamiento de
la lengua junto con una erupción malar bilateral sin
prurito. En este momento, el paciente fue visto por
un dermatólogo que sospechó un diagnóstico de
síndrome de Melkersson Rosenthal y lo trató con
dapsona, triamcinolona y minociclina durante tres
años con una mejoría leve de sus síntomas. Dos años
más tarde, el paciente notó lesiones de placa en el
cuello y el tórax sin prurito. El examen físico reveló
un paciente con un ECOG 0 y placas de la piel en
ambos pabelones auriculares (Foto1) junto con una
lengua geográfica ampliada con surco marcado (Foto
2). Además, se observaron múltiples placas cutáneas
en áreas bilaterales malares, cuello y tronco. No se
observaron cicatrices ni ulceraciones.
El hemograma completo reveló glóbulos blancos
9,600 / mm3 (rango normal: 4500-11000), linfocitos
1,230 / mm3 (1000 a 4500 / mmm3), hemoglobina
16 g / dl (11,7 g / dl-13,8 g / dl) y plaquetas 214,000 /
mm3 (rango normal 150,000-350,000 / mm3). El nivel
de lactato deshidrogenasa fue de 220 UI / l (rango
normal de 120-230 UI / l). La beta-2-microglobulina
fue de 2.5 mg / l (0.8-3.0 mg / l). Las pruebas de función
renal y hepática fueron normales. Fue seronegativo
para VIH, HTLV-1 y hepatitis B y C. Las exploraciones
de tomografía computarizada del cuello, tórax,
abdomen y pelvis con contraste intravenoso y biopsia
de médula ósea no encontraron áreas adicionales de
la enfermedad. El paciente comenzó el tratamiento
con PUVA más interferón alfa a una dosis de 9 millones
de unidades IV tres veces por semana, informando
enfermedad estable durante un año
Se realizaron biopsias de piel, las cuales revelaron un
infiltrado linfohistiocítico perivascular y perianexial
superficial y profundo estaba presente. Los linfocitos
infiltrantes eran de tamaño pequeño a mediano y
presentaban atipia citológica leve. No se observó
epidermotropismo (gráfico 3,4). La necrosis no fue vista. Los estudios inmunohistoquímicos revelan que el infiltrado está compuesto por una mezcla de
células T CD3-positivas y células B CD20-positivas. Los linfocitos atípicos expresaron predominantemente CD3 y CD4. Numerosos linfocitos CD8-positivos más
pequeños también estuvieron presentes. Los linfocitos
atípicos también fueron positivos para CD5 y TCRBF1.
Alrededor del 50% de las células atípicas dieron
positivo para PD-1. Células raras etiquetadas con CXCL-
13. Los linfocitos fueron negativos para CD10 y solo las células raras fueron positivas para bcl-6. Un estudio de hibridación in situ para EBER reveló un gran número de
células positivas. El diagnóstico de patología final fue el
trastorno linfoproliferativo cutáneo asociado al VEB.
Dos entidades cutáneas relacionadas con el EBV
se reconocen en la clasificación de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) de 20163,4,5: desorden
linfoproliferativo tipo Hydroa vaciniforme (DLHV) y
linfoma de células NK / T extranodal de tipo nasal.
DLHV se define como un linfoma cutáneo de células T
EBV que se presenta en niños y adultos jóvenes6. Los
pacientes tenían un edema facial típico y erupción
vesiculopapular recurrente seguido de ulceración y
formación de costras. Se trata de una proliferación
monoclonal con fenotipo predominante CD8+7 pero
el fenotipo de células NK podría estar presente en el
30% de los casos y mostraría un buen pronóstico8-12.
Solo se han descrito casos raros de fenotipo de células
T CD4+12,13. Recientemente, Quintanilla Martinez et al.
lo describió con amplio espectro clínico, generalmente
un curso clínico prolongado y riesgo de progresión a
enfermedad sistémica12.
El linfoma extranodal de células NK / T, tipo nasal, es un
linfoma positivo para EBV con fenotipo de células NK, y
algunas presentan un fenotipo de células T citotóxicas14.
El linfoma extraganglionar de células NK/T, tipo nasal,
con afectación cutánea es un linfoma muy agresivo con
una mediana de supervivencia de 12 meses15-18.
Una de las proliferaciones linfoides cutáneas primarias
indolentes que deben considerarse en el diagnóstico
diferencial es. linfoma cutáneo primario / cutáneo
de linfocitos T CD4 pequeño / mediano (PCSM-TCL).
Esta es una entidad provisional en la clasificación
WHO-EORTC de linfomas cutáneos. Generalmente se
presenta con placas solitarias o tumores en la cabeza,
el cuello o el tronco. Pueden ocurrir lesiones cutáneas
multifocales. Tiene una evolución clínica favorable3-5.
Histológicamente, estos procesos se caracterizan por una proliferación de linfocitos de tamaño pequeño/
mediano con morfología pleomórfica, así como
una mezcla de linfocitos reactivos e histiocitos19-21.
Reordenamiento del gen del receptor de células T
clonal se ha detectado en la mayoría de los casos (22).
Los linfocitos son generalmente CD3-positivos, CD4-
positivos con pérdida ocasional de los marcadores de
células T pan1,5,22-25. No se ha informado asociación con EBV en estos casos.
Una entidad estrechamente relacionada con el fenotipo
CD4 es el llamado linfoma de células T primario helper
folicular. Los casos informados muestran infiltrados
linfoides dérmicos difusos caracterizados por células T
y B mezcladas en proporciones relativamente iguales,
la presencia de células linfoides atípicas de mediano
a grande en proporciones variables, la ausencia de
epidermotropismo y la expresión de marcadores de
TFH26. Los pacientes presentaron múltiples pápulas
difusas, pequeñas placas y nódulos, que predominan
en el tronco, las extremidades y la cabeza y el cuello,
sin síntomas sistémicos. La clonalidad de las células T
se encontró y mostró un curso indolente. Esta entidad
puede estar relacionada con PCSM-TCL y no se han
informado casos EBV positivos26.
Dos casos de linfoma cutáneo primario EBV con curso
indolente fueron informados por Park et al. Los dos
pacientes presentaron linfomas cutáneos primarios
de células T CD8 con VEB cutáneo con evolución
clínica prolongada. Los pacientes tenían lesiones
cutáneas ulceradas y masivas en las extremidades sin
afectación sistémica. La anatomía patológica mostró
infiltrados linfoides perivasculares y periappendageal
superficiales y profundos densos, positivos para CD3 y
CD8 y negativos para CD56 y CD30. EBER fue positivo
en todas las células y la reordenación del gen del
receptor de células T monoclonal estaba presente2.
Este informe mostró un subtipo especial y raro de EBV
+ linfoma cutáneo de células T, con una tendencia
a localizarse en la piel de las extremidades y tiene un
curso clínico indolente2. Nuestro caso difiere de estos
casos informados en el fenotipo del infiltrado junto con
los sitios anatómicos primarios de afectación.
Finalmente, la llamada proliferación linfoide
denominada Linfoma acral CD8, una entidad CD8-
positiva que también debe tenerse en cuenta en
el diagnóstico diferencial3,27-29. La mayoría de los
casos reportados son hombres con manifestaciones
clínicas dermatológicas que incluyen pápulas y
nódulos eritematosos mal definidos, a menudo con
un curso indolente y afectación de la oreja27-29. El
examen histopatológico de la piel muestra un denso infiltrado linfoide difuso en la dermis con una zona de
preservación que separa el infiltrado de la epidermis
subyacente sin evidencia de necrosis, ulceración,
angiocentrismo o angiodestrucción27-29. El fenotipo
mostrado por los linfocitos infiltrantes en nuestro caso,
junto con la detección de células EBER positivas, no se
consideran características típicas de esta proliferación.
Describimos una proliferación linfoide CD4 indolente, peculiar y no reportada previamente, de la piel, asociada con EBV, con localización primaria en las orejas y la cara. Nuestro caso no se ajusta a las descripciones clínicas y patológicas típicas de proliferaciones/ linfomas linfoides asociados al EBV o proliferaciones linfoides indolentes previamente reportadas de la piel.