REPORTE DE CASO
Juan Coasaca-Torres1 , Álvaro Alzamora-Jiménez2
1Médico Neurocirujano. Servicio de Neurocirugía. Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud, Lima-Perú. 2Residente de Neurocirugia, Servicio de Neurocirugía. Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud, Lima-Perú.
Introducción: El Glioblastoma Multiforme (GBM) es el tumor cerebral primario más común y de mayor malignidad. Está asociado a una baja tasa de sobrevida y alta tasa de recurrencia. A pesar de tratamiento
multimodal agresivo la sobrevida media es de aproximadamente 12 meses. Sin embargo, existe un 2% de
casos que sobreviven más de 36 meses llamados sobrevivientes de largo plazo.
Reporte de caso: El año
2014 se realizó una craneotomía + exéresis total de un tumor parieto-occipital derecho a un varón de 25
años. El resultado anatomo patológico fue Glioblastoma Multiforme. El paciente recibió quimioterapia
y radioterapia luego de la cirugía. Luego de más de 3 años el paciente se encuentra con un puntaje en
Escala de Karnofsky (KPS) de 100 y sin recurrencia de la enfermedad.
Discusión: Existe un bajo porcentaje
de casos en los cuales los pacientes con Glioblastoma Multiforme pueden sobrevivir más de 36 meses.
Esta supervivencia se ha logrado relacionar con algunos factores pronósticos como la edad del paciente,
el estado preoperatorio (KPS) y la resección completa de la lesión. Sin embargo, existen algunos factores
genéticos y moleculares por definir.
Conclusión: Existe la posibilidad de una supervivencia larga en
pacientes con diagnóstico de Glioblastoma Multiforme es así que conociendo los factores pronósticos
los neurocirujanos debemos actuar en forma agresiva teniendo en cuenta que el único factor modificable
conocido es la resección quirúrgica completa.
Palabras clave: Glioblastoma multiforme; Factores pronósticos; Larga sobrevida; Recurrencia reporte de caso.(fuente: DeCS BIREME)
Introduction: Glioblastoma Multiforme (GBM) is the most common and malignant primary brain tumor. It
is associated a low rate of survival and a high rate of recurrence. Despite aggressive multimodal treatment
the mean overall survival is about 12 months. Nevertheless, there are reports of about 2% of cases of GBM
that survive por than 36 months, they are called Long Term Survivors.
Case report: On 2014 a 25-year-old
male was treated by complete resection of a right parieto-occipital brain tumor. The results from patology
was Glioblastoma Multiforme. The patient underwent through chemotherapy and radiotherapy after
surgery. After more than 3 years the patient has a Karnofsky scale score (KPS) of 100 and without recurrence
of the disease.
Discussion: There is a low percentage of cases of GBM that survive more than 36 months.
This survival has been related with some prognostic factors such as age, preoperative status (KPS) and
complete resection of the lesion. However, there are still other genetic and molecular factors that have
to be elucidated.
Conclusion: There is a chance of long term survival of patients with the diagnosis of
Glioblastoma Multiforme it is so that, taking into account the prognostic factors, neurosurgeons should
treat this disease aggressively understanding that the only known modifiable factor is the complete
surgical resection.
Key words: Glioblastoma multiforme; Prognostic factors; Long survival; Recurrence case report. (source: MeSH NLM)
El Glioblastoma Multiforme es el tumor cerebral primario más común. Según su origen histológico se considera un tumor de estirpe glial y es considerado de alto grado, clasificado como tipo IV por la OMS. Dentro de sus características histopatológicas se describe atipia nuclear, actividad mitótica, proliferación microvascular y necrosis. En cuanto a su incidencia se estima entre 3-4 casos por 100 000 habitantes. Está asociado a una de las peores tasas de sobrevida de todos los canceres y a una alta tasa de recurrencia de aproximadamente 90 a 100% a los 6 meses. Según las guías de la Sociedad Europea de Neuro-oncología (EANO) y de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) de los Estados Unidos el tratamiento de elección para esta enfermedad se base en un tratamiento multimodal comprendido por cirugía de resección total, quimioterapia y radioterapia. A pesar del tratamiento agresivo multimodal la sobrevida media es aproximadamente de 12 meses. Sin embargo, algunos autores han descrito un pequeño porcentaje (2% de casos) en los que los pacientes con este diagnóstico sobreviven más de 36 meses a quienes se les llama de larga supervivencia. En el presente trabajo describimos un caso de larga supervivencia asociado a ausencia de recurrencia, se trata de un paciente operado hace 3 años y 4 meses.
En el 2014, el paciente XYZ, varón de 25 años de edad ingresa al Servicio de Emergencia del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren con un tiempo de enfermedad de 2 días, caracterizado por cefalea moderada (EVA 6/10) y 2 episodios de convulsiones tónico-clónicas generalizadas. Al examen se encuentra al paciente despierto con Escala de Glasgow de 15, movilizando 4 extremidades sin déficit motor o sensitivo. Se hospitaliza en el área de emergencia a cargo del Servicio de Neurocirugía para observación y completar estudio de imágenes. Se realiza una tomografía cerebral sin contraste donde se evidencia una pequeña lesión hiperdensa parietal derecha (figura 1). Se amplía el estudio con una resonancia magnética cerebral en secuencia T1, T2 y FLAIR (figura 2-A) y T1 con contraste (figura 2-B).
Luego de 5 días de observación y habiendo controlado los síntomas se decide mediante Junta Médica otorgar el alta del Servicio de Emergencia con el diagnóstico de Proceso expansivo intracraneal probable glioma de alto grado. Se indica completar estudios prequirúrgicos mediante consulta externa con la finalidad de programar una cirugía electiva para resección tumoral. Esta conducta se tomó considerando el buen estado general del paciente, el cese de las crisis convulsivas y además por las limitaciones del Servicio de Neurocirugía en ese momento (falta de cama disponible) para hospitalización, los turnos quirúrgicos limitados. El paciente es controlado y evaluado por consulta externa de forma mensual hasta completar los estudios prequirúrgicos. Dos meses después del alta de emergencia el paciente ingresa nuevamente por un cuadro de vómitos a repetición y cefalea occipital intensa (EVA 9/10). Al examen se encuentra un paciente despierto, alerta con Escala de Glasgow de 15, pupilas isocóricas y fotorreactivas, hemiparesia izquierda (4/5) a predominio crural. Karnofksky 70. Se realiza una tomografía cerebral con y sin contraste (Figura 3). Y posteriormente se completa el estudio con una resonancia magnética cerebral (figura 4).
Mediante estudio de imágenes se evidencia una lesión hemorrágica adyacente a la lesión parietal derecha observada en los estudios iniciales. Se programa al paciente para cirugía, se realiza una craneotomía parieto-occipital derecha y exéresis total del tumor, al que se describe en el intraoperatorio, como de aspecto blanco nacarado y altamente vascularizado, además de un hematoma organizado y licuefacto adyacente a la lesión tumoral. El paciente tolera adecuadamente la cirugía y es dado de alta en el séptimo día postoperatorio, despierto con Escala de Glasgow de 15 con leve hemiparesia izquierda (4/5) a predominio crural. Se realiza tomografía cerebral previa al alta donde impresiona exéresis total de la lesión, se evidencia el lecho tumoral sin hematoma y línea media conservada. El servicio de Anatomía Patológica envía el resultado de la biopsia de le lesión tumoral la cual informan como Glioblastoma Multiforme. Dos meses después de la cirugía el paciente inicia tratamiento adyuvante con quimioterapia con Temozolamida y radioterapia holocraneal. El paciente cursa con evolución favorable. Actualmente, 3 años y 4 meses después de la cirugía, el paciente presenta un puntaje en Escala de Karnofsky de 100, se encuentra trabajando y aportando a la economía de su familia. Acude al control por consulta externa cada 6 meses, indicándole RMN cerebral con contraste, no evidenciando recurrencia tumoral (figura 5).
Ante la buena evolución clínica y radiológica del paciente y conociendo la sobrevida y pronóstico de los pacientes con Glioblastoma Multiforme se decidió enviar las muestras preparadas de la biopsia tumoral a reevaluación por el Departamento de Patología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas en Lima- Perú y al Departamento de Patología de la Universidad de California San Francisco- Estados Unidos. El resultado del Departamento de Patología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas describe lo siguiente. Diagnóstico: Glioblastoma multiforme grado IV OMS. Inmunohistoquímica: P53: Expresado en una subpoblación. Olig-2: Positivo. IDH-1: No evaluable. PGAF: Positivo. Neurofilamento: Muestra axones atrapados. Ki-67: Alrededor de 20%. El resultado del Departamento de Patología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas describe lo siguiente. Diagnóstico: Glioblastoma multiforme grado IV OMS. Inmunohistoquímica: P53: Expresado en una subpoblación. Olig-2: Positivo. IDH-1: No evaluable. PGAF: Positivo. Neurofilamento: Muestra axones atrapados. Ki-67: Alrededor de 20%.
El Glioblastoma multiforme es el tumor cerebral
primario de peor pronóstico, con menor tasa de
sobrevida y alta tasa de recurrencia, sin embargo,
existe un 2% de casos que sobreviven más de 36 meses
lo cuales son llamados Glioblastomas multiformes de
larga sobrevida3,15. En este trabajo se presenta el caso de un paciente con
diagnóstico de Glioblastoma multiforme con larga
sobrevida y sin recurrencia luego de 3 años y 4 meses
de operado quien en la actualidad se encuentra con
un puntaje en la escala de Karnofsky de 100%.
El presente caso es particular en varios aspectos,
entre ellos la edad de presentación, el paciente tenía
25 años al momento del diagnóstico y la literatura
médica coincide en que la edad media aproximada de
53 años y un pico de incidencia entre los 65 y 74 años1.
En cuanto al estudio de imágenes este caso tiene
también una presentación singular pues en el primer
estudio se evidencia una lesión pequeña captadora de
contraste de forma homogénea y con discreto edema
cerebral evidenciado en secuencia T2 y FLAIR distinto
a lo descrito en la literatura sobre los Glioblastomas
multiformes los cuales suelen presentar una imagen
subcortical extensa con captación en anillo de bordes
irregulares con centro necrótico y edema cerebral
extenso1. Así mismo en el segundo estudio se evidencia
una lesión hemorrágica intraparenquimal adyacente
al tumor, la que es una forma de presentación rara,
que según los reportes llega al 2.3% de los casos2.
En cuanto a los casos de Glioblastoma multiforme
con larga sobrevida la mayoría de reportes describen
tres factores pronósticos: La edad (menores de 65
años), el estado preoperatorio (Karnofsky >90) y la
resección quirúrgica completa10,14. Otros autores
describen características genéticas que podrían
influenciar en la larga sobrevida de pacientes con
Glioblastoma multiforme entre ellas la mutación en
la isoforma 1 de la enzima isocitrato deshidrogenasa
(IDH1) y la metilación de la enzima metilguanina ADN
metiltransferasa (MGMT). La primera más común en
jóvenes y la segunda más común en adultos mayores3,4.
La OMS muestra en la Clasificación de Tumores del
Sistema Nervioso Central del 2016 que los pacientes
con Glioblastomas con mutación IDH tienen una edad
media al momento del diagnóstico de 44 años frente
a 62 años de los pacientes con Glioblastoma con IDH
tipo salvaje21. Así mismo los casos de IDH1 mutante
tienen una sobrevida media de 31 meses comparado
a los 15 meses de los casos de IDH1 tipo salvaje.
En nuestro caso se describe el caso de un paciente
joven con Glioblastoma IDH1 tipo salvaje que ha
tenido una sobrevida de 3 años y 4 meses. Según la
literatura actual sería un caso poco frecuente por
la edad del paciente al momento del diagnóstico y
además la ausencia de mutación de IDH1 significaría
un mal pronóstico contrario a lo que se ha evidenciado
en los controles ambulatorios del paciente en los
cuales se aprecia un paciente con un alto grado de
funcionalidad (Karnofsky 100%).
Sobre la metilación de MGMT, no se llegó a realizar
esta prueba en los departamentos de Patología de las
instituciones descritas pues consideraron que la buena
respuesta al tratamiento adyuvante con quimioterapia
se relacionaba de forma implícita con esta metilación.
Sin embargo, consideramos que dicho estudio
hubiera sido de utilidad para tener mayor certeza de
las características genéticas de este caso. Vale la pena
mencionar que a pesar de los estudios que apoyan la
relación de esta metilación con el buen pronóstico de
este tipo de pacientes, existe un reporte en el cual un
paciente de 25 años con Karnofsky de 100 y MGMT no
metilado tuvo una supervivencia de 8 años27.
Otros factores descritos como de buen pronóstico
para lograr una larga sobrevida son la localización
mayor a 10mm del sistema ventricular8, y en cuanto
a las características histológicas se describe el
componente oligodendroglial5 y la identificación de
células gigantes7. De estas tres últimas características
nuestro caso sólo cumple con estar ubicado a más de
10mm del sistema ventricular.
Al hacer la revisión de los últimos 6 casos reportados
de Glioblastoma multiforme de larga sobrevida ellos
comparten los factores pronósticos de edad joven, la
resección completa y un estado preoperatorio bueno
definido por un puntaje de la escala de Karnofsky
>9017,19, 23 24,25,26. Sin embargo, en estos últimos reportes
de Glioblastoma de larga sobrevida si bien algunos
lograron una supervivencia que llegó hasta 20
años, en 3 reportes describen recurrencias durante
el seguimiento de los pacientes. En nuestro caso,
hasta actualidad, no se evidencia recurrencia de la
enfermedad luego de más de 3 años desde la cirugía.
Consideramos que la importancia de este trabajo radica
en demostrar que la edad, el estado preoperatorio
y la resección completa son factores importantes
en el tratamiento de los Glioblastomas multiformes
pues se relacionan con un pronóstico de larga
sobrevida tal como lo demuestran diversos estudios
previos, de ellos es importante reconocer que sólo
la resección completa es un factor modificable y de
esta manera brindar el máximo esfuerzo para cumplir
con este objetivo. Por otro lado, hay algunos factores
sustentados en la literatura médica que no están
presentes en nuestro caso como el IDH1 mutante,
la presencia de células gigantes y el componente
oligodendroglial lo cual demuestra que no son factores
determinantes para definir la larga sobrevida. Además,
este hecho sugiere que probablemente existan otros
factores adicionales aún no conocidos relacionados
con un buen pronóstico de sobrevida.
La ausencia de recurrencia en nuestro caso y en otros
reportes sobre Glioblastomas multiformes invitan a
evaluar si es que los mismos factores relacionados a
la larga sobrevida están relacionados a la ausencia de
recurrencia o si por el contrario son otros los factores
relacionados a este hecho.
Existe la posibilidad de lograr una larga supervivencia, con calidad de vida normal o cercana a la normal y ausencia de recurrencia en pacientes con diagnóstico de Glioblastoma Multiforme operados, por lo que, conociendo los factores pronósticos, los neurocirujanos debemos actuar en forma agresiva y prontamente planificar la cirugía radical una vez diagnosticado con Resonancia Magnética, concluyendo que el único factor modificable conocido es la resección quirúrgica completa.