REPORTE DE CASO
1Sociedad Científica de Estudiantes de Medicina de la Universidad Ricardo Palma, SOCEMURP, Lima-Perú. 2Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú. 3Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina Humana, Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú. 4Hospital Nacional María Auxiliadora, Lima-Perú. 5Departamento de Cirugía General..
La fístula gastropleural es una condición patológica inusual que requiere un alto índice de sospecha
diagnóstica. Paciente varón de 30 años, ingresó al Hospital María Auxiliadora por trauma toracoabdominal
abierto por proyectil de arma de fuego, con orificio de entrada en hemitórax anterior izquierdo a nivel del
6° espacio intercostal y orificio de salida en hemitórax posterior derecho a nivel de D10; ante la sospecha
de hemoneumotórax se colocó tubo de drenaje torácico y posteriormente se realizó una laparotomía
exploratoria por sospecha de perforación gástrica.
Al noveno día se evidenció 400cc de secreción verdosa
mal oliente con restos alimenticios en frasco de drenaje torácico. El diagnóstico de fístula gastropleural
se realizó mediante una endoscopia digestiva alta y tomografía espiral multicorte toracoabdominal.
El tratamiento fue por laparotomía y toracotomía. En conclusión, la fístula gastropleural por proyectil de
arma de fuego es una entidad infrecuente, de diagnóstico múltiple y tratamiento quirúrgico. Este requiere
un diagnóstico precoz para un manejo oportuno, de lo que dependerá el pronóstico de los pacientes.
Palabras clave: Traumatismo torácico; Fístula gastropleural; Drenaje torácico; Heridas por arma de fuego. (fuente: DeCS BIREME)
The gastropleural fistula is an unusual pathological condition that requires a high index of diagnostic suspicion.
A 30-year-old male patient was admitted to the María Auxiliadora Hospital due to a thoracoabdominal trauma
opened by a firearm projectile, with an entrance hole in the left anterior hemithorax at the level of the 6th
intercostal space and exit orifice in the right posterior hemithorax at the D10 level.
When a hemopneumothorax
was suspected, a thoracic drainage tube was placed and an exploratory laparotomy was performed after
suspicion of gastric perforation. On the ninth day, 400cc of smelly greenish-green discharge with food
debris in a thoracic drainage bottle was evident. The diagnosis of gastropleural fistula was made through
upper gastrointestinal endoscopy and thoracoabdominal multislice spiral tomography.
The treatment was
by laparotomy and thoracotomy. Conclusions: Gastropleural fistula due to firearm projectile is an infrequent
entity, with multiple diagnosis and surgical treatment. This requires early diagnosis for timely management,
which depends on the prognosis of patients.
Key words: Thoracic Injury; Gastropleural fistula; Intercostal drainage, Gun injury (source: MeSH NLM)
Un traumatismo es causado por un agente mecánico
que provoca daño sobre los tejidos, el cual varía de
acuerdo a la profundidad, extensión y gravedad del
trauma1. Los traumatismos según su localización
pueden ser torácico y/o abdominal. Ambos se definen
como lesión orgánica generados por un agente
externo1,2.
Los traumatismos torácicos (TT) representan más del
30% de muertes por traumatismos1, ya que muchos
pacientes mueren después de llegar al hospital, lo
cual se podría evitar con un diagnóstico adecuado
y un tratamiento precoz3. El 70-80% de los TT graves
están asociados a lesiones severas, por ello los
pacientes son considerados como politraumatizados.
El TT penetrante representa más del 60% de los
traumatismos torácicos, en su mayoría por arma de
fuego (PAF), en donde se ve afectada la integridad de
la pleura parietal4.
El traumatismo abdominal se clasifica en cerrado y
abierto o penetrante, este último causado por PAF
son los que causan en mayor frecuencia lesiones intra
abdominales (80-90%)2,4, como la fístula gastropleural
(FGP); que es una condición patológica inusual2,5
que requiere un alto índice de sospecha para su
diagnóstico6,7. En 1943 se describieron los primeros
reportes5 y en 1998 se reportaron menos de 10 casos
en los últimos 30 años7.
La FGP es producida por diversas condiciones,
siendo una de las causas más frecuentes el trauma
toracoabdominal, generalmente de tipo penetrante5.
El diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la FGP debe
ser de inmediato para poder salvar la vida del paciente,
debido a los efectos corrosivos del jugo gástrico y el
mal estado nutricional que genera esta patología8.
A continuación presentamos el primer caso reportado
en Perú de FGP causado por un traumatismo
toracoabdominal por PAF.
Varón de 30 años, natural y procedente de Lima,
con tiempo de enfermedad de dos horas y media,
ingresó al Hospital María Auxiliadora por trauma
toracoabdominal abierto por PAF, con orificio de
entrada en hemitórax anterior izquierdo a nivel del 6°
espacio intercostal (EI) y orificio de salida en hemitórax
posterior derecho a nivel de la vértebra D10.
Al examen
físico presentó disnea, murmullo vesicular disminuido
en ambos hemitórax a predominio izquierdo, dolor
torácico, taquicardia, agitado, ruidos hidroaéreos
disminuidos y paraplejia. Se evidenció insuficiencia
respiratoria aguda tipo I por lo cual ingresa a Unidad
de Cuidados Especiales para colocación de ventilador
mecánico y vasopresores. Signos vitales: Presión
arterial: 80/60 mmHg, Frecuencia cardiaca: 80 lpm,
Frecuencia respiratoria: 22 rpm, Saturación de oxígeno:
91%, FiO2: 40%.
En el análisis de gases arteriales presentó acidosis
metabólica y alcalosis respiratoria, además de anemia
(Hb: 10mg/dl), por lo que se administró fluidoterapia y
transfusión de hemoderivados.
Ante sospecha de hemoneumotórax se colocó tubo de
drenaje torácico (TDT) izquierdo entre el 5° EI y línea media
axilar, obteniéndose 1400 ml de colección hemática.
La tomografía axial computarizada (TAC) torácica
mostró derrame pleural izquierdo; la tomografía
espiral multicorte (TEM) toracoabdominal evidenció
contusión pulmonar izquierda y traumatismo vertebro
medular (TVM).
Con toda esta información se decidió realizar
una laparotomía exploratoria por sospecha de
perforación gástrica por PAF, no encontrándose
hallazgos importantes. Después de 72 horas se retiró
la ventilación mecánica, evidenciándose 800ml de
secreción purulenta acompañado de fiebre (38°C),
por ello se solicitó TEM torácico que mostró empiema
y atelectasias izquierdas.
Al noveno día, presentó
400 ml de secreción verdosa mal oliente y restos
alimenticios en frasco de tubo de drenaje torácico
(TDT), solicitándose endoscopia digestiva alta (EDA)
en la cual se evidenció en un 1/3 superior entre la
curvatura mayor y pared anterior del estómago una
solución de continuidad de 10mm correspondiente a
una FGP, y se colocó una sonda nasoyeyunal.
Hasta el décimo primer día persistió la fiebre (38.8°C) por lo que ante la sospecha de un absceso intraabdominal
e intratorácico se solicitó TEM toracoabdominal, la
cual evidenció lesión esplénica y FGP con extenso
hidroneumotórax izquierdo.
La FGP se describió en
región fúndica de pared gástrica con solución de
continuidad de 2mm de diámetro que se proyectaba
sobre el extremo lateral del hemidiafragma izquierdo,
el mismo que presentaba solución de continuidad y
se comunicaba a la base del espacio pleural izquierdo.
El tratamiento de la FGP fue por laparotomía
exploratoria y toracotomía, rafia diafragmática de
1.5cm con puntos simples, rafia en orificio de 1 cm en
curvatura mayor del estómago y en la cara anterior en 2
planos con puntos simples; además de esplenectomía.
El paciente evolucionó favorablemente, se recuperó
de la FGP y fue dado de alta portando sonda Foley y
en silla de ruedas por TVM.
El traumatismo torácico abierto produce lesión
diafragmática por estar asociado a trauma abdominal,
el cual no debería ser descartado inicialmente8, ya que
en los siguientes días al trauma se manifiesta dicha
complicación como la FGP, que se evidenció días
posteriores al ingreso del paciente por un traumatismo
toracoabdominal, incluso posterior a la laparotomía
exploratoria.
Una de las causas más frecuentes de la FGP es el
trauma toracoabdominal, generalmente de tipo
penetrante, lo cual favorece que se forme la fístula
debido a que existe un defecto diafragmático y a
través de este hay paso de una porción gástrica; y la
posterior perforación intratorácica de dicha porción
de estómago5.
Lo cual explica la formación de FGP en
el paciente, cuyo orificio de entrada fue en hemitórax
anterior izquierdo a nivel del 6° EI y orificio de salida
en hemitórax posterior derecho a nivel vértebra
D10, indicando un recorrido hermantero superior
izquierdo a postero inferior derecho.
Los traumatismos
penetrantes causados por PAF son los que causan en
mayor frecuencia lesiones intraabdominales debido
a su mayor cinética y posibilidad de rebotar en las
superficies óseas4, entre las lesiones se encuentra a la
FGP, la cual es infrecuente5,6 y que además requiere un
alto índice de sospecha para el diagnóstico6,7.
Se han descrito otras causas como complicaciones
raras a partir de la perforación gástrica: por una hernia
diafragmática o hiatal; secundaria a la erosión de una
úlcera gástrica crónica; por un absceso subfrénico; por
múltiples inserciones del drenaje intercostal; por rotura
esofágica espontánea o iatrogénica; por penetración
gástrica transdiafragmática después de un empiema
torácico; por radioterapia y quimioterapia debido
a linfoma gástrico; después de neumonectomía,
esofagogastrectomía y esplenectomía7,9.
Un hallazgo importante que sirvió para la sospecha
inicial de la FGP, fue la presencia de restos alimenticios
en el TDT, así como se describe en otros reportes
realizados para la orientación diagnóstica5. Además,
el diagnóstico puede ser preoperatorio mediante
examen del líquido pleural para determinar el pH
y residuos alimenticios, radiología con contraste,
EDA5,7,9,10, laparoscopia diagnóstica5 y el multidetectorrow
CT (MDCT) con alta resolución multiplanar que
es un método reciente9,10. De los diversos métodos
diagnósticos, en este caso se realizó por EDA y TEM.
El tratamiento definitivo de la FGP es la cirugía
inmediata11, un abordaje por laparotomía y
toracotomía, las cuales están en función de la etiología
y el sitio de la fístula5,7; sin embargo no está descrito
en la literatura un enfoque ideal sobre este abordaje,
ya que no se han realizado grandes estudios debido a
la naturaleza inusual de esta patología7.
Razón por lo
cual el tratamiento elegido para el paciente no siguió
una guía establecida; sin embargo algunos autores
mencionan al tratamiento laparoscópico como el
procedimiento de elección9,10 por estar asociado a una
baja morbilidad; pero en nuestro caso se realizó por
toracotomía y laparotomía.
Se realiza la laparotomía con la finalidad de resecar
la porción del estómago donde se localiza la fístula.
Es por vía abdominal que se realiza el cierre del
defecto diafragmático y toracotomía de limpieza con
decorticación. Por vía torácica de igual manera el
cierre del orificio diafragmático, teniendo en cuenta la
colocación de un tubo de toracotomía para precaver la presencia de nuevas colecciones y así favorecer la
expansión pulmonar5.
También se menciona de un tratamiento inicial
conservativo, el cual incluye: manejo por drenaje
torácico; uso de antibióticos según resultados de
cultivo y sensibilidad; nutrición del paciente vía oral
o por alimentación enteral/ parenteral7. Lo cual no
fue realizado en el paciente como tratamiento único
ni inicial, debido a la gravedad del traumatismo
toracoabdominal, pero si como tratamiento
complementario.
Se recomienda mayores estudios para la elección del
tratamiento adecuado y con ello poder disminuir la
mortalidad de los pacientes.
La fístula gastropleural por PAF es una entidad poco
frecuente, de diagnóstico múltiple y tratamiento
quirúrgico por laparotomía y toracotomía, siendo
estos los tratamientos más frecuentes. Este requiere
un diagnóstico precoz para un manejo oportuno de lo
que dependerá el pronóstico de los pacientes.
Agradecimientos: Agradecemos a Dios por la
oportunidad de realizar este reporte y a todas las
personas que nos apoyaron desinteresadamente en la
realización del caso, en especial a los doctores Magdiel
Gonzales, Nathalie Mendoza y Eduardo Iberico.
Contribuciones de autoría: Todos los autores hicieron
contribuciones significativas al manuscrito, aprobaron
su versión final y se hacen responsables del contenido.
Financiamiento: Autofinanciado.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener
conflictos de interés en relación al contenido de este
documento.
Recibido: 27 de marzo del 2018
Aprobado: 01 de junio del 2018
