ARTICULO ORIGINAL
DOI 10.25176/RFMH.v18.n4.1726CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-ONCOLÓGICAS Y SOBREVIDA GLOBAL DE PACIENTES CON TUMOR TESTICULAR DE CÉLULAS GERMINALES REGISTRADOS EN EL HOSPITAL MILITAR CENTRAL “CRL LUIS ARIAS SCHREIBER” EN EL PERIODO DEL 2004 AL 2014
CLINICAL-ONCOLOGICAL CHARACTERISTICS AND GLOBAL SURVIVAL OF PATIENTS WITH TESTICULAR TUMOR OF GERMINAL CELLS REGISTERED IN THE CENTRAL MILITARY HOSPITAL "CRL LUIS ARIAS SCHREIBER" IN THE PERIOD FROM 2004 TO 2014
Robert Malpartida-Palomino1,a , Rómulo Cárdenas Agramonte1,2,a
1Servicio de Oncología Médica, Hospital Militar Central, Lima-Perú.
2Consultor, asesor docente del Hospital Militar Central, Lima-Perú.
aMédico especialista en Oncología Médica.
RESUMEN
Objetivo:Identificar las características clínico oncológicas y sobrevida global en pacientes con tumor testicular de células germinales seminoma y no seminoma.
Métodos:Estudio retrospectivo, en pacientes con tumor testicular de células germinales seminoma y no seminoma, atendidos en el Hospital Central de Militar CRL LUIS ARIAS SCHREIBER, de enero de 2004 a enero de 2014. Variables de estudio: marcadores tumorales, estadio y tratamiento. Finalmente se realizó la supervivencia global.
Resultados:Durante el período de estudio deenero del 2004 a enero 2014, se registraron un total de 26 pacientes con diagnostico histopatológico de tumor
de células germinales entre seminomas y no seminomas.
La presentación histopatológicamente, el tipo más
frecuente fue tumor de células germinales fue de tipo no seminoma (69.23%), dentro de sus variantes el
33% fue del tipo tumor mixto, seguido de coriocarcinoma puro con un 28%, carcinoma embrionario puro
17% , saco vitelino 11% y teratoma puro 11% . Los tumores de células germinales tipo seminoma (30.77%)
dentro de sus variantes el 62.5 % de estos fueron seminomas clásicos y 37.5% de seminoma multinodular.
Durante el período de observación de 179 meses con una media106 meses y una mediana de 101 meses la
tasa de supervivencia global a 5 años fue de 92.3%. (p < 0.05).
Conclusión:El presente estudio mostró un buen pronóstico. La supervivencia se atribuye sustancialmente al diagnóstico preciso y al tratamiento eficaz. Con respecto al manejo de esta neoplasia tumor testicular de células germinales seminomas y no seminomas debe ser multidisciplinario.
Palabras clave:Tumor testicular;Tumor de células germinales; Seminoma y no seminoma. (fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Objetive:To identify oncological clinical features and global survival in patients with seminoma and nonseminoma
germ cell testicular tumor.
Methods:Retrospective study in patients with seminoma and nonseminoma
germ cell testicular tumors, treated at the Central Military Hospital CRL LUIS ARIAS SCHREIBER, from
January 2004 to January 2014. Study variables: tumor markers, stage and treatment. Finally, global survival
was realized.
Results:During the study period from January 2004 to January 2014, a total of 26 patients were
registered with histopathological diagnosis of germ cell tumor between seminomas and nonseminomas.
Histopathologically, the most frequent type was germ cell tumor was non-seminoma type (69.23%), 33% of its
variants were mixed tumor type, followed by pure choriocarcinoma with 28%, pure embryonic carcinoma 17%,
11% yolk sac and 11% pure teratoma. The seminoma-type germ cell tumors (30.77%) within its variants 62.5%
of these were classic seminomas and 37.5% multinodular seminoma. During the observation period of 179
months with a mean of 106 months and a median of 101 months, the 5-year overall survival rate was 92.3%. (p
< 0.05).
Conclusion:The present study showed a good prognosis. Survival is attributed substantially to accurate diagnosis and effective treatment. Regarding the management of this neoplasm, testicular tumor of germ cell
seminomas and non-seminomas must be multidisciplinary.
Key words:Testicular tumor; Germ cell tumor; Seminoma and nonseminoma. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
El cáncer de testículo es la neoplasia maligna sólida
más común que afecta a los hombres entre las edades
de 15 y 35 años, aunque representa solo el 1% de todos
los cánceres en los hombres1. En el Perú, los jóvenes
afectos de cáncer testicular, tienen una historia larga
de enfermedad, acudiendo a la consulta cuando la
enfermedad ya ha hecho metástasis2, 3.
La incidencia
de cáncer de testículo en nuestro país es: 1,1 casos
nuevos x 100 000 varones, la mortalidad: 0,6 x 100 000
varones y la prevalencia a 5 años: 1,9%4,5.
Los tumores de células germinales (TCG) representan
el 95% de los cánceres testiculares. Pueden consistir
en un patrón histológico predominante o representar
una combinación de múltiples tipos histológicos.
Para
fines de tratamiento, se reconocen dos categorías
amplias de tumores de testículo:
seminoma puro (sin
elementos no seminomatosos presentes) y todos los
demás, que en conjunto se denominan tumores de
células germinales no seminomatosas (TCGNS).
El tumor de células germinales se ha convertido en
una de las neoplasias sólidas más curables debido a los
notables avances en el tratamiento que comenzaron
a fines de los años setenta.
Antes de ese momento,
el tumor de células germinales representaba el
11 por ciento de todas las muertes por cáncer en
hombres entre las edades de 25 y 34 años, y la tasa de
supervivencia a cinco años era del 64%. Actualmente
la tasa de supervivencia a cinco años es superior al
95%, y aproximadamente 400 muertes por cáncer
testicular se ven en los Estados Unidos por año1, 6.
Aproximadamente 9300 hombres son diagnosticados
con cáncer testicular cada año en los Estados
Unidos, pero solo aproximadamente 400 hombres
morirán de su enfermedad7. En todo el mundo, hay
aproximadamente 72,000 casos y 9000 muertes por
año debido al cáncer testicular.
Los TCG de testículo son raros antes de la pubertad8.
Los tumores testiculares generalmente se presentan
como un nódulo o una inflamación indolora de un
testículo, que puede ser un hallazgo incidentalmente
por el paciente o por su pareja.
Aproximadamente del
30 al 40% de los pacientes se quejan de un dolor sordo
o sensación de pesadez en la parte baja del abdomen,
el área perianal o el escroto, mientras que el dolor
agudo es el síntoma de presentación en el 10%. En otro
10%, las manifestaciones de presentación del cáncer
testicular son atribuibles a la enfermedad metastásica.
Los síntomas varían con el sitio de metástasis9.
La evaluación inicial ante la sospecha de un tumor
testicular debe incluir un examen físico del testículo
complementado con ultrasonido para diferenciar de
una lesión benigna (un hidrocele o epididimitis) versus
una lesión maligna (tumor)10,11,12.
La evaluación inicial
debe incluir la medición de los marcadores tumorales
séricos (la subunidad beta de la gonadotropina
coriónica humana (beta-hCG), la alfa-fetoproteína
(AFP) y lactato deshidrogenasa (LDH)13. Los estudios
de imagen deben incluir radiografía de tórax, así
como tomografía computarizada (TC)14,15 o resonancia
magnética (RM) de abdomen y pelvis para buscar
evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos
regionales12. Antes del tratamiento definitivo, también
debe considerarse la posible necesidad de la crio
conservación de espermatozoides16.
El diagnóstico de una neoplasia testicular se establece
generalmente en la orquiectomía radical, que también
sirve como tratamiento inicial para el tumor primario.
La terapia óptima requiere estimar la probabilidad de
recurrencia para que la terapia pueda limitarse cuando
sea apropiado.
Los elementos clave en la estratificación
del riesgo incluyen la histología (seminoma versus
tumor de células germinales no seminomatosas
(TCGNS), la presencia o ausencia de metástasis y el
grado de elevación en los marcadores tumorales
séricos. los pacientes con un seminoma en estadio I,
se puede lograr una tasa de curación extremadamente
alta con la orquiectomía radical. Por lo general, a esto
le sigue la vigilancia activa, pero la quimioterapia con
carboplatino de agente único o la radioterapia para
los ganglios paraaórticos pueden estar indicados si
la vigilancia activa no es apropiada17,18.
Los pacientes
con seminoma en estadio II el tratamiento son con RT
o quimioterapia basada en cisplatino, dependiendo
de la extensión de la enfermedad retroperitoneal19, 20.
Los tumores no seminomatosos de células germinales
en estadio temprano en estadio IA e IB, el enfoque
de manejo se basa en la presencia o ausencia de
factores de riesgo específicos para la recurrencia:
invasión vascular o linfática, carcinoma embrionario
que comprende >40% del volumen total del tumor, la
presencia de elementos del saco vitelino, o marcadores
tumorales séricos elevados antes de la orquiectomía
que no disminuyen con la vida media esperada. Para
los pacientes con factores de riesgo, se recomienda
una disección de ganglios linfáticos retroperitoneales
(RPLND). Sin embargo, un régimen de dos ciclos a base
de cisplatino es una alternativa razonable a la cirugía y
con frecuencia son el tratamiento de elección21, 22.
Los
hombres con marcadores tumorales persistentemente
elevados después de una orquiectomía pero sin otra
evidencia de enfermedad (estadio IS) deben tratarse con quimioterapia similar a aquellos con enfermedad
en estadio III de buen riesgo23, 24.
Para los pacientes
con NSGCT en estadio II, el tratamiento depende de
la extensión de la enfermedad y el compromiso de los
ganglios linfáticos retroperitoneales documentadas
patológicamente o por estudios de imagen. Las
opciones de tratamiento incluyen RPLND, vigilancia
o el uso de quimioterapia basada en cisplatino. Para
los hombres con NSGCT patológicos en estadio
II después de RPLND, el tratamiento se basa en el
grado de compromiso ganglionar25,26.
En enfermedad
avanzada los pacientes con enfermedad avanzada se
clasifican en grupos de riesgo bueno, intermedio y
bajo que usan el sistema de estratificación de riesgo
del Grupo Colaborativo Internacional de Cáncer de
Células Germinales (IGCCCG).
El sistema IGCCCG tiene
en cuenta el sitio del tumor primario, la enfermedad
metastásica y los niveles séricos de marcadores
tumorales27,28. Para los pacientes con enfermedad
de buen riesgo, la quimioterapia de combinación
basada en cisplatino. Nuestro tratamiento actual en
el hospital militar consiste en 2 ciclos de bleomicina,
etopósido y cisplatino (BEP). Los pacientes con
función pulmonar comprometida o aquellos con
riesgo de lesión pulmonar inducida por bleomicina
deben tratarse con etopósido y cisplatino (EP). Para
los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio o
riesgo bajo, recomendamos cuatro ciclos de BEP.
Un
régimen alternativo consiste en etopósido, ifosfamida
y cisplatino (VIP) y se prefiere para pacientes con riesgo
de lesión pulmonar inducida por bleomicina29,30.
El objetivo del presente estudio es describir nuestra
experiencia en el manejo de tumores testiculares
de células germinales, destacando el patrón clínicopatológico,
el resultado del tratamiento y la sobrevida
global de los pacientes tratados en el Hospital Militar
Central registrados del año 2004 al 2014.
METODOS
Este trabajo es un estudio retrospectivo que incluyó
a todos los pacientes con tumor testicular de células
germinales confirmado histopatológicamente en
el Hospital Militar Central Crl. Luis Arias Schreiber
en el periodo de Enero del 2004 a Enero del 2014.
Se evaluaron los signos y síntomas, marcadores
tumorales, estadio clínico, tratamiento inicial y datos
de supervivencia. El intervalo de supervivencia se
calculó a partir de la fecha de la orquiectomía radical.
Las tasas de supervivencia se calcularon utilizando el
método de Kaplan-Meier y se compararon mediante
la prueba log-rank. P < 0.05 fue designado como
significación estadística.
RESULTADOS
Durante el período de estudio de enero del 2004 a
enero 2014, se registraron un total de 26 pacientes con
diagnóstico histopatológico de tumor testicular de
células germinales entre seminomas y no seminomas.
Donde encontramos que la edad más frecuente de
presentación de este tipo de cáncer fue de los 21-30
años de edad con 14 de 26 pacientes, haciendo un
porcentaje del 53%, seguido de 7 pacientes de 10 a
20 años que corresponde a un 26%. (GRAFICO N°1) No
se encontraron casos de presentación de cáncer en
pacientes mayores de 51 años. (GRAFICO N°2).
En la población estudiada de 26 pacientes la localización más frecuente de presentación es el testículo derecho en un 69.3% (18) del total de los pacientes. El 30.7% (8) restante se presentó en el testículo izquierdo. (GRAFICO N°3).
La característica clínica de presentación del tumor de células germinales, fue la aparición o sensación de masa escrotal que se presentó como síntoma único o acompañado de dolor inguinal en algunos casos asociados a fiebre. (GRAFICO N°4).
los 26 pacientes del presente estudio se les realizó
una historia clínica completa y un examen físico, se
realizó ecografía escrotal-abdominal, una radiografía
de tórax y Tomografía contrastada para detectar la
afectación ganglionar retroperitoneal macroscópica.
El procedimiento preoperatorio de marcadores
tumorales reveló que el 76.92% de pacientes curso
con valores de LDH (UI): menor a 450 UI/L. y el 23.08%
de pacientes curso con valores elevados de LDH (UI):
mayor a 450 UI/L. (GRAFICO N°5).
El 88.46% de pacientes curso con valores de AFP (ng/ ml): menor a 10ng/ml. El 11.54% de pacientes curso con valores elevados de AFP (ng/ml) valores entre 10- 1000ng/ml. (GRAFICO N°6).
El 80.76% de pacientes curso con valores de HCG-B (ng/ml): menor a 0.1ng/ml. El 19.24% de pacientes curso con valores elevados de HCG-B (ng/ml): entre 0.1-1000ng/ml. (GRAFICO N°7).
Histopatológicamente, el tipo más frecuente de tumor
de células germinales fue de tipo no seminoma
(69.23%), dentro de sus variantes el 33% fue del tipo
tumor mixto, seguido de coriocarcinoma puro con un
28%, carcinoma embrionario puro 17% , saco vitelino
11% y teratoma puro 11% .
Los tumores de células
germinales tipo seminoma (30.77%) dentro de sus
variantes el 62.5 % de estos fueron seminomas clásicos
y 37.5% de seminoma multinodular. (GRAFICO N°8).
Para realizar la estadificación se realizó de acuerdo con el sistema de clasificación de tumores TNM que fue desarrollado por la AJCC y adoptado por la UICC para describir la extensión de la enfermedad en pacientes con cáncer de Testículo. UICC 2009. 7ma edición 31. En el estadiaje del presente trabajo se evidencia que el estadio con el mayor número de casos (seminomas y no seminomas) fue el ESTADIO II teniendo el 50 % de la población estudiada. El estadio I (seminomas y no seminomas) fue del 42.30% de la población estudiada. Y por último el estadio III con 7.70% (solamente no seminomas). (Cuadro N°1)
Los pacientes portadores de tumor de células germinales (seminomas/no seminomas) de acuerdo al estadiaje obtenido se evidencia que en los estadios IA y IIB se encuentra la mayor cantidad de pacientes con una histopatología de tumor de células germinales no seminomas siendo el 61.53% de la población estudiada. (GRAFICO N°9)
Con respecto al tratamiento todos los pacientes
fueron orquiectomizados tanto para el diagnóstico y
como tratamiento del primario, el siguiente cuadro
número 02 se describe que los pacientes con tumor
de células germinales seminoma el 62.50% recibieron
quimioterapia adyuvante a base de platinos, y el
37.5% recibieron radioterapia como tratamiento
adyuvante.
El cuadro n3 se observa que los pacientes
con tumor de células germinales no seminoma en su
totalidad recibieron quimioterapia adyuvante donde
12 pacientes recibieron (esquema EP) 5 pacientes
recibieron (BEP) y 1 paciente recibió (VIP). 3 de los
pacientes hicieron recidiva y fueron sometidos a
Resección + Linfadenectomía + Retroperitoneal de los
cuales solamente 1 paciente hizo enfermedad viable
en el hallazgo anatomopatológico y fue tributario a
recibir quimioterapia bajo el esquema VIP.
DATOS DE SUPERVIVENCIA
En el estudio realizado la tasa de supervivencia se
calculó utilizando muestra de 26 pacientes que
cumplieron con los criterios de estadificación de
tumores TNM que fue desarrollado por la AJCC y
adoptado por la UICC28,31, la histopatología del tumor
de células germinales seminoma / no seminoma.
Durante el período de observación de 179 meses con
una media106 meses y una mediana de 101 meses
tasas de supervivencia global a los 5 años fue de
92.3%. De acuerdo con los criterios de tumor de células
germinales tipo seminoma las tasas de supervivencia
a 5 años fue de 100% y en no seminoma fue de 88.9%.
De acuerdo con la clasificación por estadiaje en tumor
de células germinales en tasas de supervivencia
general el estadio I fue del 100% y en el estadio II, fue
de 91.7% en estadio III, fue del 50%.
Durante el seguimiento se presentaron 2 Intercurrencias
causando como desenlace el fallecimiento de 2
pacientes con tumor de células germinales no
seminoma, 1 fallecido por toxicidad pulmonar
a Bleomicina y 1 por progresión de enfermedad
metastásica y a los 2 y 8 meses respectivamente.
DISCUSIÓN
El presente trabajo tiene objetivo fue evaluar la
distribución de la histología y las etapas clínicas, así
como la variación del tratamiento del tumor de células
germinales.
En este estudio, la mayoría de los pacientes se
encontraban en la segunda y tercera décadas de vida.
En la presentación de habitual el cáncer tumor de
células germinales seminoma y no seminoma afecta
a los hombres jóvenes en la tercera y cuarta décadas
de la vida32, 33.
Los pacientes en este estudio han presentado
masa escrotal y dolor se encuentra asociado a una
presentación temprana de la enfermedad que aquellos
sin dolor34. El testículo derecho fue frecuentemente
afectado en el presente trabajo35.
En este estudio, el diagnóstico de tumores de células
germinales seminoma y no seminoma se realizó por
motivos clínicos (masa testicular palpable con o sin
dolor), ecografía testicular muestras sanguíneas para
marcadores tumorales (gonadotropina coriónica
β-humana y α-fetoproteína y lactato deshidrogenasa).
Estos marcadores tumorales son útiles en el
diagnóstico, la estadificación inicial, la evaluación de
la respuesta al tratamiento y la detección temprana
de recaídas en los cánceres de células germinales
La tomografía computarizada es una herramienta
de imagen importante para evaluar la enfermedad
metastásica retroperitoneal36.
Con respecto a marcadores tumorales se realizó
la medición en el laboratorio del hospital militar
central EP antes del procedimiento quirúrgico. La
orquiectomía radical se realizó en el 100% de los
pacientes como tratamiento para la lesión primaria.
La importancia de este procedimiento radica para
un diagnóstico histológico correcto. Los hallazgos
histopatológicos mostraron una alta prevalencia de
tumor de células germinales de tipo seminoma.
Con respecto al tratamiento observamos que
la quimioterapia sistémica en tumor de células
germinales seminomas, no seminomas se han
convertido en una enfermedad tratable.
Incluso en
pacientes con metástasis, la quimioterapia moderna
ofrece una tasa de curación de al menos del 80%37. La
terapia BEP y EP se usaron ampliamente tanto para el
seminoma como para el no seminoma en más del 90%
de los pacientes en este estudio. Otras combinaciones,
como VIP, se utilizaron como quimioterapia de rescate
en persistencia de enfermedad en tumor de células
germinales no seminoma.
En cuanto a la tasa de supervivencia global a 5 años
el estudio actual mostró una supervivencia general
a 5 años de más del 92.3%. El presente trabajo es el
primer estudio de nuestra institución donde muestra
las características y la supervivencia de los pacientes
con tumor de células germinales seminomas y no
seminomas en hospital militar central EP donde
mostró un buen pronóstico, en seminoma y no
seminoma. La supervivencia mejorada se atribuyó a
un diagnóstico preciso y un tratamiento efectivo.
CONCLUSIÓN
El presente trabajo sobre tumores testiculares de
células germinales seminomas y no seminomas
tiene como finalidad dar a conocer que el manejo
de los pacientes debe ser multidisciplinario.
Por lo
descrito anteriormente observamos que los pacientes
deben ser tratados con quimioterapia sistémica
y radioterapia adyuvante ya que disminuyen la
posibilidad de recurrencia en etapas iniciales. Los
factores pronósticos son imprescindibles para poder
estratificar para que los pacientes puedan obtener
mayor beneficio en su tratamiento.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018. CA Cancer J Clin 2018;68:7.
- Guías de Práctica Oncológica. Clínica del Cáncer testicular. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN).2013. Lima-Perú
- Leslie Adrianzón S, Guillermo Bendezú A, Isabel Castro C, Salvador Cáceres C, Humberto Riva S, Wilber Tejada. Cancer de testículo. Revista Peruana de Radiologia,1998;2(3):1-3
- Raúl Alarco, Jorge Baluarte, Iván Aguilar. Reporte de un caso de cáncer de testículo con metástasis inguinal. Carcinos. Revista de Investigación Oncológica, Lima-Perú. 2015.5(1):19.20
- Registro de Cáncer de Lima Metropolitana. Lima; 2014.
- Einhorn LH. Treatment of testicular cancer: a new and improved model. J Clin Oncol 1990; 8:1777.
- Global Burden of Disease Cancer Collaboration, Fitzmaurice C, Allen C, et al. Global, Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups, 1990 to 2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study. JAMA Oncol 2017; 3:524.
- Walsh TJ, Grady RW, Porter MP, et al. Incidencia de cáncer de células germinales testiculares en niños de EE. UU. experiencia en el programa SEER de 1973 a 2000. Urología 2006; 68: 402.
- Bosl GJ, Motzer RJ. Testicular germ-cell cancer. N Engl J Med 1997; 337:242.
- Benson CB. The role of ultrasound in diagnosis and staging of testicular cancer. Semin Urol 1988; 6:189.
- Marth D, Scheidegger J, Studer UE. Ultrasonography of testicular tumors. Urol Int 1990; 45:237.
- Schultz-Lampel D, Bogaert G, Thüroff JW, et al. MRI for evaluation of scrotal pathology. Urol Res 1991; 19:289.
- Bower M, Rustin GJ. Serum tumor markers and their role in monitoring germ cell cancers of the testis. In: Textbook of Genitourinary Oncology, 2nd, Vogelzang NJ, Scardino PT, Shipley,WU, Coffey, DS (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 2000. p.931.
- Gels ME, Hoekstra HJ, Sleijfer DT, et al. Detection of recurrence in patients with clinical stage I nonseminomatous testicular germ cell tumors and consequences for further follow-up: a single-center 10-year experience. J Clin Oncol 1995; 13:1188.
- Socinski MA, Stomper PC. Radiologic evaluation of nonseminomatous germ cell tumor of the testis. Semin Urol 1988; 6:203.
- Schultz-Lampel D, Bogaert G, Thüroff JW, et al. MRI for evaluation of scrotal pathology. Urol Res 1991; 19:289.
- Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a randomised trial. Lancet 2005; 366:293.
- Oliver RT, Mead GM, Rustin GJ, et al. Randomized trial of carboplatin versus radiotherapy for stage I seminoma: mature results on relapse and contralateral testis cancer rates in MRC TE19/EORTC 30982 study (ISRCTN27163214). J Clin Oncol 2011; 29:957.
- Schmoll HJ, Jordan K, Huddart R, et al. Testicular seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010; 21 Suppl 5:v140.
- Wood L, Kollmannsberger C, Jewett M, et al. Canadian consensus guidelines for the management of testicular germ cell cancer. Can Urol Assoc J 2010; 4:e19.
- Kollmannsberger C, Moore C, Chi KN, et al. Non-risk-adapted surveillance for patients with stage I nonseminomatous testicular germ-cell tumors: diminishing treatment-related morbidity while maintaining efficacy. Ann Oncol 2010; 21:1296.
- Sturgeon JF, Moore MJ, Kakiashvili DM, et al. Non-risk-adapted surveillance in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors: the Princess Margaret Hospital's experience. Eur Urol 2011; 59:556.
- Klepp O, Flodgren P, Maartman-Moe H, et al. Early clinical stages (CS1, CS1Mk+ and CS2A) of non-seminomatous testis cancer. Value of pre- and postorchiectomy serum tumor marker information in prediction of retroperitoneal lymph node metastases. Swedish-Norwegian Testicular Cancer Project (SWENOTECA). Ann Oncol 1990; 1:281.
- Einhorn LH, Williams SD, Loehrer PJ, et al. Evaluation of optimal duration of chemotherapy in favorable-prognosis disseminated germ cell tumors: a Southeastern Cancer Study Group protocol. J Clin Oncol 1989; 7:387.
- Beck SD, Foster RS, Bihrle R, et al. Impact of the number of positive lymph nodes on disease-free survival in patients with pathological stage B1 nonseminomatous germ cell tumor. J Urol 2005; 174:143.
- Hermans BP, Sweeney CJ, Foster RS, et al. Risk of systemic metastases in clinical stage I nonseminoma germ cell testis tumor managed by retroperitoneal lymph node dissection. J Urol 2000; 163:1721.
- International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factorbased staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 1997; 15:594.
- Testis. In: AJCC Cancer Staging Handbook, 6th, Green FL, Page DL, Fleming ID, et al (Eds), Springer Verlag, New York 2002. p.347. 29. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al. Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 1987; 316:1435.
- Massard C, Plantade A, Gross-Goupil M, et al. Poor prognosis nonseminomatous germ-cell tumours (NSGCTs): should chemotherapy doses be reduced at first cycle to prevent acute respiratory distress syndrome in patients with multiple lung metastases? Ann Oncol 2010; 21:1585.
- Edge S, Byrd D, Compton C et al, editor: AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition: New York, NYC: Springer New York Dordrecht Heildeberg London, 2010
- Richiardi L, Bellocco R, Adami HO, Torrang A, Barlow L, Hakulinen T. Testicular cancer incidence in eight northern European countries: secular and recent trends. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2004; 13:2157–2166.
- Horwich A, Hendry WF. Testicular tumours. Surg. 1988; 53:1266–1270. 34. Cooper DE, L’esperance JO, Christman MS, Auge BK. Testis cancer: a 20- year epidemiological review of the experience at a regional military medical facility. J Urol. 2008; 180:577–581. doi: 10.1016/j.juro.2008.04.032
- Ugwumba FO, Aghaji AE. Testicular cancer: management challenges in an African developing country. S Afr Med J. 2010; 100:452–455.
- Ruf CG, Linbecker M, Port M, Riecke A, Schmelz HU, Wagner W, Meineke V, Abend M. Predicting metastasized seminoma using gene expression. BJU Int. 2012; 110:14–20. Doi: 10.1111/j.1464-410X.2011.10778.x.
- Feldman DR, Bosl GJ, Sheinfeld J, Motzer RJ. Tratamiento médico del cáncer testicular avanzado. JAMA 2008; 299: 672–684.
