ARTICULO ORIGINAL
DOI 10.25176/RFMH.v18.n4.1729CONOCIMIENTOS Y PRÁCTICAS SOBRE REDUCCIÓN DEL MERCURIO AÑADIDO A DISPOSITIVOS MÉDICOS EN TRABAJADORES DE SALUD
KNOWLEDGE AND PRACTICES ON REDUCTION OF MERCURY ADDED TO MEDICAL DEVICES IN HEALTH WORKERS
María del Socorro Alatrista-Gutiérrez Vda. de Bambarén1,a,b , Roberto Romero-Onofre2,4 , Katianna Baldeón-Caqui3,4 , Claudio Arias-Almaras4
1Decana de la Facultad de Medicina humana, Universidad Ricardo Palma (URP), Lima-Perú.
2Coordinador de Residentado Médico, Universidad Ricardo Palma (URP), Lima-Perú.
3Coordinadora y Tutora de Médicos Residentes MINSA, Universidad Ricardo Palma (URP), Lima-Perú.
4Médico Especialista en Administración en Salud.
aEspecialista en Cirugía General, Administración de Salud.
bMaestra en Medicina, Doctor en Medicina.
RESUMEN
Objetivos:Evaluar el nivel de conocimientos y prácticas en los trabajadores de salud de un Hospital Público III-1
sobre políticas y estrategias para la reducción del mercurio añadido en termómetros y tensiómetros.
Métodos:Se empleó dos enfoques. El primero empleó una base de datos con encuestas aplicadas a grupos focales y
entrevistas para evaluar las políticas y prácticas. El segundo enfoque, utilizo la técnica del inventario a través de
la observación directa de material médico con mercurio.
Resultados:El 95% de los encuestados refiere que está
expuesto a materiales con mercurio. Solo un 10% conoce a quien se entrega la disposición final cuando se limpian
los derrames. Este mismo porcentaje, desconoce sobre la existencia del kit de limpieza de mercurio.
Además, con
la prueba Chi Cuadrado x2 (p: 0,02) se determinó que existe una asociación entre el bajo nivel de conocimiento en
la existencia de un kit de limpieza de mercurio y el riesgo de exposición al mismo. Asimismo, se determinó que éste
riesgo tiene un OR 3,2 IC 95% (1,4-3.5) p: 0,01. Mediante el test de ANOVA (Nivel de significancia del 95% p: 0,03).
Y se determinó que existe diferencia estadísticamente significativa entre los promedios de los niveles de mercurio
en las áreas de emergencia, hospitalización y observación. Siendo numéricamente mayor el promedio estimado
en el área de medicina, Cirugía General, Oncología y Obstetricia.
Conclusión:Existe un nivel de desconocimiento
en la reducción del mercurio añadido y el riesgo ocupacional en los trabajadores de salud se considera elevado.
Palabras clave:Convenio Minamata; Dispositivos médicos; Mercurio. (fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Objetive:To evaluate the level of knowledge, and practices in the healthcare workers of one Public Hospital on
policies and strategies for the reduction of mercury added in thermometers and tensiometers.
Methods:Two
approaches were used. The first used a database with surveys applied to focus groups and interviews to evaluate
policies and practices. The second approach used the inventory technique through the direct observation
of medical material with mercury. This information was based on the registration of the Integrated System of
Administrative Management-patrimonial module of the Hospital. Likewise, it was used to estimate the average
amount of mercury.
Results:95% of respondents report that they are exposed to materials that contain mercury.
Only 10% know to whom the final disposition is delivered when the spills are cleaned. And the same percentage
in turn is unaware of the existence of the mercury cleaning kit. In addition, with the Chi square test x2 (p: 0.02) it
was determined that there is an association between the low level of knowledge in the existence of a mercury
cleaning kit and the risk of exposure to it. Likewise, it was determined that this risk has an OR 3.2 IC 95% (1.4-
3.5) p: 0.01. Through the ANOVA test (95% significance level p: 0.03). And it was determined that there is a
statistically significant difference between the averages of the mercury levels in the emergency, hospitalization
and observation areas. The estimated average in the area of medicine, General Surgery, Oncology and Obstetrics
is numerically greater.
Conclusion:There is a level of ignorance in the reduction of added mercury and the
occupational risk in health workers is high.
Key words:Minamata Convention; Medical devices; Mercury. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPRESS) utilizan habitualmente compuestos químicos
que pueden ser peligrosos para el ambiente, la salud
del trabajador, los usuarios externos y la comunidad.
Por lo que existen esfuerzos para eliminar o, al menos,
minimizar su uso. El principal compuesto químico es
el mercurio presente en dispositivos médicos como
termómetros y tensiómetros.
El mercurio elemental y el metilmercurio producen
efectos tóxicos en el sistema nervioso central y
periférico, la inhalación de vapores de mercurio puede
producir efectos nocivos sobre el sistema nervioso, el
aparato digestivo, el sistema inmunitario, los pulmones
y riñones. Asimismo, puede causar la muerte directa
por exposición aguda1.
En nuestro país existe la política nacional de salud
ambiental 2011 – 2020 que señala la presencia del
mercurio dentro de las intoxicaciones crónicas más
frecuentes2, la suscripción del Perú el 10 de octubre
del 2013 dentro del esfuerzo global para reducir el uso
del mercurio consignado en el Convenio de Minamata3
y su histórica entrada en vigor en nuestro país desde
el 16 de agosto del 20174.
Sin embargo, ni gestores
ni proveedores de servicios de salud peruanos, han
mostrado evidencias concretas sobre su compromiso
para la eliminación de los productos con mercurio,
único modo de evitar su presencia contaminante en el
medio ambiente y la salud.
Una de las formas de exposición al mercurio en
los establecimientos de salud es por ruptura de
los instrumentos que contienen mercurio como
termómetros clínicos, termostatos, bombilla
fluorescente, tensiómetros, entre otros.
El derrame y la
incineración de los desechos médicos que contienen
mercurio, contribuyen con su vaporización en
interiores y exteriores de las instalaciones sanitarias.
La exposición al mercurio puede prevenirse mediante
una cuidadosa selección de productos médicos
libres de este metal tóxico, y el control de equipos o
dispositivos en los cuales el mercurio no pueda ser
eliminado fácilmente5.
El objetivo del presente estudio fue evaluar el nivel de
conocimientos en políticas y estrategias sobre reducción
del uso de mercurio en salud, así como desarrollar un
análisis de riesgos en relación al nivel de exposición al
mercurio en un Hospital Público III-1.
METODOS
El diseño de investigación del presente estudio es de
tipo analítico-observacional de corte transversal con
enfoque cuantitativo. Se trabajó con una muestra de
participantes de 200 personas y con el número total de
termómetros y tensiómetros presentes físicamente en
las áreas Consulta Externa, Hospitalización, Farmacia,
servicios Generales y Odonto-estomatología.
En esta
última área se evaluó además la utilización de amalgama
dental. En la presente investigación se consideró un
muestreo aleatorio simple de tipo probabilístico. Se
consideró como criterios de inclusión:
1) Termómetros
y tensiómetros con mercurio añadido, observable
físicamente en los diferentes servicios del hospital.
2) Trabajadores que aceptaron llenar de la encuesta
correctamente. Los criterios de exclusión incluyo
Trabajadores que no firman los consentimientos
informados para realizar la investigación o no desean
participar de la investigación.
Se distribuyó las variables
según el cuadro operacional indicando el tipo de
variable, el indicador de medición según la categoría
o valor final, la escala numérica o categórica según
el caso. Estos datos se documentaron en el proyecto
de tesis de nuestro estudio.
Asimismo, se identificó
las variables del estudio según el rol que cumplen
en la investigación como Variables independientes:
dispositivos médicos que contienen mercurio, nivel
de exposición y las Variables dependientes: nivel
de conocimientos y prácticas, riesgo de exposición.
Se consideró algunas variables intervinientes o
confusoras para evitar sesgos en nuestros resultados.
Se realizó una primera fase exploratoria en la que se
identificó las áreas donde existe mercurio. Para ello,
se desarrolló una lista de verificación, adaptada del
Formulario- Recorrido de entrevistas y evaluación
– Herramienta II-3 del documento “Eliminación del
Mercurio en el Sector Salud.
Manual para identificar
alternativas más seguras”. De forma complementaria,
la lista permitió conocer en qué contexto interno son
utilizadas y, en caso de generar residuos peligrosos, si
son tratados de forma correcta.
Para la identificación de dispositivos médicos con
mercurio añadido (tensiómetros y termómetros) y
la aplicación de amalgamas dentales, se procedió a
evaluar mediante la inspección física-funcional con
el auxilio de los registros en el Sistema Integrado de
Gestión Administrativa-Modulo Patrimonial
Se tuvieron en cuenta los criterios de exclusión para
obtener datos fidedignos y de esta manera se pudo
realizar el estudio sin ninguna complicación. Una vez obtenida la información, se procedió a tabular los datos
y elaborar los gráficos y tablas para así poder formular
las conclusiones correspondientes.
El instrumento
utilizado fue una encuesta, dicho cuestionario fue
elaborado y estructurado en función a las necesidades
del estudio. Para el control de calidad de los datos se
revisaron cada una de las encuestas y no se tomaron
en cuenta aquellas que no estaban adecuadamente
llenadas, que se encontraban incompletas o que
estaban comprendidas entre los datos que figuran en
los criterios de exclusión.
El análisis estadístico se realizó en dos fases. La
primera comprendió la fase descriptiva en la que se
analizó la frecuencia de los datos categóricos. Y se
analizó las variables cualitativas según prevalencias
y proporciones. La medida de fuerza de asociación
fue el Odds Ratio (OR) y Chi-cuadrado (x2). En las
variables numéricas se calculó el promedio, desviación
estándar y el rango del intervalo cuartilar (RIQ).
La
segunda fase comprendió la analítica en la que se
exploró la distribución de los datos para determinar
la normalidad. Para ello, se usó métodos gráficos
Box-plot y la prueba de Kolmogorov Smirnov. Se
determinó, además, mediante el test ANOVA (Análisis
de varianza) la diferencia entre los promedios de los
niveles de mercurio en las diferentes áreas del hospital.
En todos los casos se estimó el intervalo de confianza
al 95% de cada uno de los parámetros.
Todo el análisis
estadístico se realizó en el paquete estadístico IBM-SPSS versión 20. El nivel de significancia estadística para todas
las pruebas estadísticas fue p< 0.05.
RESULTADOS
Los 200 participantes cumplieron con los criterios de
inclusión del estudio de tal modo que respondieron
a las preguntas sin ninguna dificultad. La figura N°1
muestra una estimación del grado de conocimiento
del personal asistencial-administrativo y de limpieza
del hospital sobre políticas y prácticas relacionadas al
mercurio.
El 95% de los encuestados indican que utilizan de
manera continua material que contiene mercurio. Y
el 55% de trabajadores indican observaron la ruptura
de termómetros con el consiguiente peligro para
la salud de los trabajadores y paciente. Finalmente,
solo un 10% conoce a quien se entrega la disposición
final cuando se limpia los derrames.
Este mismo
porcentaje conoce la existencia del kit de limpieza de
mercurio. Además, mediante la prueba Chi Cuadrado
x2 (p: 0,02) se determinó que existe una asociación
entre el bajo nivel de conocimiento en la existencia
de un kit de limpieza de mercurio y el riesgo de
exposición al mercurio. Asimismo, se determinó que
este riesgo tiene un OR 3,2 IC 95% (1,4-3.5) p: 0,01.
Es decir, aquellos trabajadores que tienen un bajo
nivel de conocimientos sobre la existencia de un kit
de limpieza de mercurio tienen 3 veces el riesgo de
quedar expuestos a este compuesto en comparación
con aquellos trabajadores que conocen de este kit.
obtenida la información, se procedió a tabular los datos
y elaborar los gráficos y tablas para así poder formular
las conclusiones correspondientes. El instrumento
utilizado fue una encuesta, dicho cuestionario fue
elaborado y estructurado en función a las necesidades
del estudio.
Para el control de calidad de los datos se
revisaron cada una de las encuestas y no se tomaron
en cuenta aquellas que no estaban adecuadamente
llenadas, que se encontraban incompletas o que
estaban comprendidas entre los datos que figuran en
los criterios de exclusión.
El análisis estadístico se realizó en dos fases.
La
primera comprendió la fase descriptiva en la que se
analizó la frecuencia de los datos categóricos. Y se analizó las variables cualitativas según prevalencias
y proporciones. La medida de fuerza de asociación
fue el Odds Ratio (OR) y Chi-cuadrado (x2). En las
variables numéricas se calculó el promedio, desviación
estándar y el rango del intervalo cuartilar (RIQ).
La
segunda fase comprendió la analítica en la que se
exploró la distribución de los datos para determinar
la normalidad. Para ello, se usó métodos gráficos
Box-plot y la prueba de Kolmogorov Smirnov. Se
determinó, además, mediante el test ANOVA (Análisis
de varianza) la diferencia entre los promedios de los
niveles de mercurio en las diferentes áreas del hospital.
En todos los casos se estimó el intervalo de confianza
al 95% de cada uno de los parámetros. Todo el análisis
estadístico se realizó en el paquete estadístico IBM-SPSS. <
En la sala de observación del servicio de emergencia se
estimó un promedio de 82 gr de mercurio en esta área
del Hospital Público III-1. En relación a tensiómetros
con añadido de mercurio no se halló ningún
dispositivo como en los servicios de emergencia. Por
tanto, este número promedio en total fue menor y era
estadísticamente significativa la diferencia encontrada
en el área de emergencia.
La estimación de mercurio promedio en el área de
hospitalización se estimó en promedio de 1293 gr de
mercurio.
La Figura N°3 muestra la cantidad promedio estimada
de mercurio en los servicios de hospitalización. Se
estimó un promedio total de 3,703 gr de mercurio
en esta área del Hospital Público III-1. Asimismo,
numéricamente el Área de Obstetricia-Ginecología,
Cirugía General y Oncología mostraban los mayores
promedios.
Además, mediante el test de ANOVA (Nivel de significancia
del 95% p: 0,02) se determinó que existe diferencia
estadísticamente significativa entre los promedios de los niveles de mercurio en las áreas de hospitalización.
Siendo numéricamente y estadísticamente mayor el
promedio estimado en el área de Cirugía General y
Obstetricia.
Se vendió desde enero a abril del año 2017 a
los usuarios externos del Hospital Público III-1 un total de
2,832 unidades. Se evidencia que dicha cifra es menor a
la cantidad de usuarios de consulta externa, emergencia
y hospitalización. Observándose que un buen número
de pacientes compran los termómetros de mercurio en
locales comerciales cercanas al hospital.
En la tabla N° 1 se muestra la estimación mínima, máxima y promedio de mercurio presente en el Hospital Público III-1. En relación a (*) de los tensiómetros para este cálculo se incluye los (4) tensiómetros con añadido de mercurio presentes en servicio generales y mantenimiento a los encontrados en Hospitalización y consulta externa. Se estima que existe un promedio mínimo de mercurio de 4,301 gr de mercurio, un promedio máximo de 6,262gr de mercurio. Lo que determina un promedio de 6262 gr.
Se identificaron los principales dispositivos médicos que contienen mercurio en la actividad asistencial, estuvieran en uso o no: Termómetros clínicos y Tensiómetros de Mercurio. Por otra parte, las amalgamas con mercurio en la atención odontológica ya no son utilizadas, quedando cantidades muy escasas. Lo mismo que ocurre con algunos equipos instrumentos o materiales que contengan mercurio que no están en uso, por ejemplo en el laboratorio.
Además, mediante el test de ANOVA (Nivel de significancia del 95% p: 0,001) se determinó que existe diferencia estadísticamente significativa entre los promedios de los niveles de mercurio en las áreas de emergencia cuando se evaluó según el tiempo de permanencia en la sala de observación. Se identificó que el promedio se correlacionó de forma directa cuando la exposición era superior a 48 horas. (Ver gráfico N°1).
DISCUSIÓN
Este trabajo se realizó en el marco de “la eliminación del
mercurio en el sector salud”. En base a la experiencia
existente en otros países, se propuso conocer las
políticas y prácticas sobre el uso y eliminación de
dispositivos médicos con mercurio.
Alrededor del 55% de trabajadores indicaron que en los
últimos años observaron la ruptura de termómetros con
el consiguiente peligro para la salud de los trabajadores
y paciente. Finalmente, solo el 10% de los trabajadores
conoce a quien se entrega los desechos cuando se
limpian los derrames y sobre la existencia de un kit de
limpieza de mercurio. En razón a esto, se debe tratar este
tema con el debido enfoque dado el riesgo ocupacional
de esta población objetivo.
Toda la información estadística documentada en
nuestro estudio en relación a la exposición del
mercurio refleja que el Hospital Público III-1 no ejecutó
oficialmente un plan de sustitución de termómetros
y tensiómetros de mercurio por otras tecnologías
libres de mercurio, incluyendo diversos aspectos de
información y capacitación, kits para derrames de mercurio, definición de un almacenamiento específico
para los residuos con mercurio, entre otras actividades.
Se determinó, además, con nuestros hallazgos, la
información base del Inventario de usos de dispositivos
médicos que contienen mercurio. Buscando
proporcionar información que ayude a comprender los
hallazgos cuantitativos, se utilizó el formulario para el
inventario de mercurio.
La figura N°2 representa la estimación del contenido
de mercurio promedio en el servicio de emergencia
considerando que la OPS estima valores entre 0,5-1.5gr
para el dispositivo medico: termómetro oral. Se halló
un promedio de 245 gr diario. Aproximadamente, el
15% de los atendidos no cuentan con termómetros
propios. Y esto refleja una realidad en la que debe
comprometerse el estado para regular su uso, pero
como política de estado como lo es en otras partes del
mundo.
Los niveles estimados de mercurio promedio en
hospitalización son considerablemente altos. Por
tanto, hay una mayor predisposición y riesgo laboral.
De igual modo el Hospital Público III-1 no cuenta con un mecanismo de regulación de los dispositivos
externos que ingresan al hospital y son adquiridos por
los pacientes.
Asimismo, la cantidad de termómetros de mercurio
que fueron vendidos de enero a diciembre el año
2016 a usuarios externos del Hospital Público III-
1 corresponde a un total de 10,073 unidades.
Observándose que dicha cantidad es muy inferior a la
cantidad de pacientes que hacen uso de los servicios
de Emergencia, Hospitalización y consulta externa.
Sin embargo, no existe un mecanismo de regulación
administrativa para este problema.
Como resultado del Inventario, se concluyó que no existe
un programa de sustitución realizado por el Hospital.
Sin embargo, quedan en uso unos pocos tensiómetros
de columna mercurial de mesa y termómetros clínicos
de propiedad del hospital. Persiste el ingreso de
termómetros con mercurio añadido para uso personal
en triaje que son comprados en las farmacias del
hospital y de los alrededores.
El caso de las amalgamas
no fue suficientemente analizado porque en el Hospital
Público III-1 no se considera relevante su aplicación.
Cuando se identificaron los principales dispositivos
médicos que contienen mercurio en la actividad
asistencial, se pudo conocer la realidad de la
distribución de este producto en el hospital de manera
más efectiva. (Ver Tabla N°3).
Es muy importante recalcar que, con los métodos
estadísticos como el test de ANOVA obtenido, se
determina que existe diferencia estadísticamente
significativa entre los promedios de los niveles de
mercurio en las áreas de emergencia, hospitalización
y otras, cuando se evaluó según el tiempo de
permanencia en dichas salas. Dichos promedios se
correlacionaron de forma directamente proporcional
cuando la exposición era superior o existía tendencia a
aumentar en horas.
Por último, es necesario recalcar que aquellos
trabajadores que tienen un bajo nivel de conocimientos
sobre la existencia de un kit de limpieza de mercurio
tienen 3 veces más el riesgo de quedar expuestos
a este compuesto en comparación con aquellos
trabajadores que conocen de este kit. Razón por la cual
se debe de instaurar una política centrada en mejorar
el conocimiento en estos temas en los trabajadores de
salud.
CONCLUSIÓN
• Existe ausencia de políticas y prácticas adecuadas
sobre los riesgos de utilizar dispositivos médicos con
mercurio.
• La cantidad promedio de mercurio en dispositivos
medico es alta y se necesitan estudios para evaluar y
gestionar riesgos ocupacionales.
• Las principales fuentes de mercurio añadido son
termómetros clínicos y tensiómetros. No existe uso
de amalgama dentales. Por lo que en el futuro es
posible encaminar al Hospital Público III-1 hacia una
atención de salud con dispositivos médicos libres de
mercurio.
• A pesar del conocimiento y prácticas sobre políticas
de prevención de riesgos existe aún una mayor
exposición por el riesgo de ruptura de los dispositivos
médicos con mercurio en los trabajadores del
Hospital Público III-1.
RECOMENDACIONES
1. Elaborar un plan de reducción de riesgos en salud
por exposición al mercurio en el hospital.
2. Elaborar un plan de sustitución de termómetros y
tensiómetros con mercurio añadido teniendo en
cuenta lo dispuesto por el Convenio de Minamata.
3. Elaborar un protocolo para el procedimiento de
seguridad del recojo, almacenamiento y disposición
final de los pequeños derrames por ruptura de los
dispositivos médicos que contengan mercurio.
4. Mantenimiento preventivo y correctivo de los
tensiómetros aneroides y digitales al menos una vez
al año.
5. Incorporar dentro del plan de desarrollo de
personal, curso-taller sobre los riesgos asociados al
derrame de mercurio por ruptura de termómetro
y/o tensiómetro con mercurio añadido, tanto en el
trabajo como a nivel de hogares.
6. Coordinar con la Dirección de Redes Integradas de Salud
que corresponda para la socialización de los resultados
y elaborar una propuesta de plan de trabajo integrado
desde el nivel comunitario hasta el nivel hospitalario
para reducir el uso de mercurio en salud.
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