ARTICULO ORIGINAL
DOI 10.25176/RFMH.v18.n4.1732MANEJO ACTUALIZADO EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE ESÓFAGO
UPDATED MANAGEMENT SURGICAL TREATMENT OF ESOPHAGEAL CANCER
Filomeno Teodoro Jáuregui-Francia1
, Lissette Jáuregui-Caycho1
, María del Rosario Figueroa-Bejarano1
, María del Rosario Jáuregui-Figueroa1
, Juan Miguel Purilla-Janto1
1 Servicio de Cirugia Oncologica, Hospital Rebagliati, lima-Perú.
RESUMEN
Introducción: El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago sigue siendo un desafío a pesar de los avances en técnica quirúrgica, cuidados pre, post operatorios y complicaciones postoperatorias.
Objetivo: Diagnosticar
y dar el manejo actualizado en el tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago en el hospital nacional Edgardo
Rebagliati Martins - EsSalud.
Métodos:Se seleccionaron los pacientes con diagnóstico de cáncer de esófago
que ingresaron al servicio de cirugía, en el hospital nacional Edgardo Rebagliati Martins – EsSalud, durante el
año 2017. Se incluyeron a pacientes de ambos sexos, a partir de 20 años de edad. Para la selección de la muestra
se estratificó por edad y sexo de acuerdo al diagnóstico de cáncer de esófago.
Resultados:Se diagnosticó
14 pacientes con cáncer de esófago, mediante la historia clínica, exámenes de laboratorio, endoscopia con
biopsia, tomografía cervico toraco abdomino pélvica y radiografía esófago estomago duodeno contrastado. No
se encontró ningún paciente menor a 40 años, predominó en el sexo masculino, en el grupo etareo entre los 61
y 80 años de edad, todos manifestaron disfagia, odinofagia y pérdida de peso, la complicación post operatoria
más frecuente fue fistula de la anastomosis cervical.
Conclusión: Se diagnosticaron 14 pacientes con cáncer de
esófago, la esofagectomía y la restauración de la continuidad del tracto gastrointestinal son procedimientos
complejos y desafiantes. Las fugas anastomóticas y las complicaciones pulmonares son las principales causas
de morbimortalidad después de una esofagectomía.
Palabras clave: Cáncer de esófago; Cirugía; Tratamiento. (fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Introduction:
Surgical treatment of esophageal cancer remains a challenge despite advances in surgical
technique, pre-operative care, postoperative care and postoperative complications.
Objetive:
To diagnose and
give updated management in the surgical treatment of esophageal cancer in the national hospital Edgardo
Rebagliati Martins - EsSalud.
Methods: Patients diagnosed with esophageal cancer who were admitted to the
surgery service at the Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud national hospital during 2017 were selected. Patients
of both sexes were included, from 20 years of age. For the selection of the sample, it was stratified by age and
sex according to the diagnosis of esophageal cancer.
Results: total of 14 patients with esophageal cancer
were diagnosed by means of the clinical history, laboratory tests, endoscopy with biopsy, cervical thoracic
tomography, pelvic abdomino, and contrasted duodenum stomach esophagus. No patient was found less than
40 years old, predominantly in the male sex, in the age group between 61 and 80 years of age, all showed
dysphagia, odynophagia and weight loss, the most frequent post-operative complication was fistula of the
anastomosis cervical.
Conclusion: Fourteen patients with esophageal cancer were diagnosed, esophagectomy
and the restoration of the gastrointestinal tract continuity are complex and challenging procedures. Anastomotic
leaks and pulmonary complications are the main causes of morbidity and mortality after an esophagectomy.
Key words: Esophageal cancer; Surgery; Treatment. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
El cáncer de esófago es una de las neoplasias más
agresivas del tracto digestivo, presenta alta morbilidad
y mortalidad. Los tipos histológicos más comunes
son el carcinoma de células escamosas (SCC) y el
adenocarcinoma (AC), que en conjunto constituyen
más del 90% de las neoplasias esofágicas1.
Su incidencia, varía considerablemente, incluso entre
las regiones del mismo país. La incidencia más alta
se encuentra en China y Sudáfrica (130 por 100.000),
siendo el tipo histológico más frecuente el carcinoma
de células escamosas; mientras que las cifras más
bajas -5 por 100 000 habitantes- se registran en Europa
y Estados Unidos de Norteamérica, en estos países, el
adenocarcinoma del tercio inferior del esófago se ha
incrementado significativamente en las últimas tres
décadas, llegando a ocupar hasta el 40% de todas las
neoplasias de esófago2.
El estadio tumoral es el mejor predictor de
supervivencia en los pacientes afectados de neoplasia
de esófago. De hecho, el pronóstico de la enfermedad
se correlaciona tanto con la presencia de metástasis a
distancia, como con el grado de invasión parietal y la
afectación ganglionar. Actualmente, la estadificación
clínica del cáncer de esófago se realiza mediante el
sistema TNM (tumor, nódulo, metástasis), establecido
por la American Joint Committee on Cancer 2008)3.
De acuerdo al estadio del cáncer existen diferentes
opciones: ¿Cuándo cirugía endoscópica? ¿En qué
pacientes? ¿Es útil la neoadyuvancia conociendo los
resultados de la experiencia europea con una tasa de
respuesta cercana al 50%? Siendo la cirugía la única
alternativa de curación ¿Cuándo cirugía clásica abierta
o mininvasiva? son puntos que actualmente están en
plena discusión en la literatura mundial.
Nuestro objetivo en el presente trabajo de
investigación fue diagnosticar y dar el manejo
actualizado en el tratamiento quirúrgico del cáncer
de esófago en el hospital nacional Edgardo Rebagliati
Martins - EsSalud.
MÉTODOS
Participantes
De los pacientes que ingresaron al servicio de
cirugía, en el hospital nacional Edgardo Rebagliati
Martins – EsSalud, fueron seleccionados aquellos
con diagnóstico de cáncer de esófago y que firmaron
el consentimiento informado para la presente
investigación, durante el año 2017. Se incluyeron a
pacientes de ambos sexos, femenino y masculino, a
partir de 20 años de edad.
Para la selección de la muestra se estratificó por edad y
sexo de acuerdo al diagnóstico de cáncer de esófago.
Instrumentos
Los exámenes pre operatorios que nos permitieron
establecer el diagnóstico y tratamiento de cáncer
de esófago son: endoscopia alta con biopsia de la
lesión, tomografía axial computarizada, radiografía
contrastada de esófago estomago duodeno. Los
materiales quirúrgicos, equipo de anestesiología y la
ropa de sala de operaciones fueron esterilizadas de
acuerdo a las normas internacionales vigentes.
Procedimientos
Los pacientes seleccionados con diagnóstico de
cáncer de esófago fueron programados para sala de
operaciones de acuerdo a estadio clínico, procediendo
con la técnica quirúrgica de acuerdo a la localización
del tumor a extirpar.
Para la recolección de datos, se utilizó la historia clínica
del paciente, teniendo en consideración: Filiación,
enfermedad actual, antecedentes, examen físico y
diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
Al establecer el diagnóstico y la técnica quirúrgica
a realizar, se tuvo especial cuidado en la evolución
post operatoria, el tratamiento médico, control,
seguimiento y el pronóstico de enfermedad.
Los resultados obtenidos fueron analizados, tabulados
y expresados de acuerdo a diagnóstico y tratamiento
establecido para cada paciente, teniendo en
consideración la edad y el sexo; para expresarlo en
tablas y/o gráficos, con la discusión e informe final del
trabajo de investigación propuesto.
RESULTADOS
Los resultados fueron tabulados de acuerdo al diagnóstico y tratamiento establecido para cada paciente, teniendo como referencia la edad y el sexo.
No se encontró ningún paciente menor a 40 años con cáncer de esófago. Según el sexo el 85.71% correspondió al sexo masculino y el grupo etareo con mayor porcentaje fue entre los 61 y 80 años de edad.
A todos los pacientes se les realizó el diagnóstico mediante la historia clínica, exámenes de laboratorio pre quirúrgico y otros complementarios, endoscopia con biopsia, tomografía cervico toraco abdomino pélvica y radiografía esófago estomago duodeno contrastado.
Recibieron tratamiento quirúrgico paliativo 5 pacientes, de los cuales a 3 pacientes se le realizo gastrostomía o yeyunostomía.
DISCUSIÓN
MMISEl cáncer de esófago es una de las neoplasias
asociadas a mayor mortalidad; su mal pronóstico
se debe a su diagnóstico tardío4. En la actualidad
el cáncer de esófago es el tercero más frecuente
de las neoplasias gastrointestinales y el séptimo en
la lista de los cánceres en el mundo occidental BB,
más del 95% de los casos se deben a dos variedades
histológicas: el carcinoma epidermoide o escamoso y
el adenocarcinoma.
Es más frecuente en los varones, con una proporción
hombre/mujer de 6:1, aunque en poblaciones de alto
riesgo la incidencia es igual en ambos sexos5.
Los resultados obtenidos de un estudio sobre el
tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago y cardias
durante el período de 1991 a 1995 consistió de 11
pacientes, con mayor predominio entre los 60 y 69
años, el 81,8% fueron del sexo masculino.
Al carcinoma
epidermoide correspondieron 6 casos, predominando
en el tercio medio, mientras que al adenocarcinoma
5 casos, con localización en el tercio inferior y
cardias. La esofagectomía subtotal con sustitución esofágica inmediata fue la técnica más utilizada, y el
estómago el órgano empleado mayoritariamente para
sustituirlo.
El neumotórax intraoperatorio y la sepsis
de la herida quirúrgica en las toracotomías fueron las
complicaciones más frecuentes, siendo la mortalidad
operatoria 36,3%. La supervivencia media de los
pacientes que continuaron vivos fue de 13,6 meses6.
En otro estudio realizado en el servicio de cirugía del
hospital nacional Edgardo Rebagliati Martins - EsSalud;
reportaron que de 90 casos correspondientes al manejo
quirúrgico del cáncer epidermoide y glandular de
esófago y unión esofagogástrica con infiltración distal del
esófago, 51.1% correspondieron a cáncer epidermoide
y 43.3% a adenocarcinoma; se presentaron dos casos
de melanoma primario y uno de linfoma primario, que
también fueron sometidos a esofagectomía.
Los casos
correspondieron a los estadios III y IV, sólo un paciente
fue considerado en el estadio I y otro en el estadio
II. El 76.5% de los pacientes tenían antecedentes de
tabaquismo, alcoholismo o ambos.
La localización del tumor fue en el 1/3 inferior en el
48.8%, 1/3 medio en el 46.6% y tercio superior en
el 4.4%. El 60% de los pacientes fueron sometidos a esofagectomía + gastrectomía del 1/3 superior
en block + esofagogastroplastía cervical; el 17.7%
a esofagogastrectomía total + esofagocoloplastía,
el 18.8% a esofagogastroplastía cervical con
tubo gástrico confeccionado con curvatura
mayor y sin esofagectomía; en un caso se realizó
faringotiroidesofaguectomía total con anastomosis
a nivel de orofaringe por cáncer epidermoide
faringoesofágico, agregando disección radical cervical.
La mortalidad operatoria y perioperatoria fue del
3.3%. La morbilidad fue: respiratoria del 31.1 %, fístula
cervical de cierre espontáneo del 20%, mediastinitis
severa del 3.3%. Los pacientes salieron de alta al
15avo día en promedio; empezando su alimentación
oral entre los 10 y 14 días después de la intervención;
obteniéndose en todos ellos, un adecuado estado
nutricional y mejorando la calidad de vida7. La tasa de
supervivencia de los pacientes con cáncer de esófago
es precaria.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de
esófago resecable produce tasas de supervivencia a
5 años de 5 a 30% y tasas de supervivencia más altas
en los pacientes de cánceres en estadio temprano.
Los tumores pequeños asintomáticos que se limitan
a la mucosa o submucosa esofágica se detectan
solamente por casualidad.
En el caso de estos tumores
pequeños, la cirugía es el tratamiento preferido. Una
vez que se presentan síntomas (por ejemplo, disfagia,
en la mayoría de los casos), los cánceres de esófago
habitualmente ya invadieron la capa muscular propia
o más allá, y se pueden haber metastatizado a los
ganglios linfáticos u otros órganos.
CONCLUSIÓN
La esofagectomía y la restauración de la continuidad
del tracto gastrointestinal son procedimientos
complejos y desafiantes.
Es imprescindible entender
los diferentes procedimientos quirúrgicos y sus
potenciales complicaciones post operatorias,
siendo las fugas anastomóticas y las complicaciones
pulmonares las principales causas de morbimortalidad
después de una esofagectomía.
El tipo de resección esofágica se elige en función
de la ubicación del tumor, tipo de linfadenectomía,
opciones disponibles para la reconstrucción, estado
general y función respiratoria del paciente y la
experiencia y preferencia del cirujano.
La evolución post operatoria de cáncer de esófago en
nuestros pacientes fue buena en el 78.57%.
RECOMENDACIONES
1. El diagnostico precoz es importante para un
tratamiento temprano y oportuno.
2. El diagnostico debe ser confirmatorio con
endoscopia alta y biopsia.
3. El tratamiento quirúrgico debe estar determinado
de acuerdo al estadio de la enfermedad.
4. Realizar medidas de prevención como endoscopia
alta en mayores de 50 años con en personas con
factores de riesgo.
5. Determinar y referir a posibles pacientes con este
diagnóstico a hospitales de mayor complejidad
para confirmación diagnóstica y tratamiento.
6. Realizar seguimiento clínico, con imágenes y
endoscopias en los pacientes post operados.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Zúñiga Sequeira Tatiana, Cruz Brenes Alejandra. 2012. Revisión bibliográfica de cáncer de esófago .Revista médica de costa rica y Centroamérica LXIX (604) 539-544.
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