CARACTERÍSTICAS DEL TAMIZAJE PARA CÁNCER CÉRVICO-UTERINO EN 08 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD, LIMA METROPOLITANA 2017

CHARACTERISTICS OF THE CERVICUTERINE CANCER SCREENING AT 08 HEALTH INSTITUTIONS, METROPOLITAN LIMA 2017

Aleksandar Cvetkovic-Vega^1,a,b, Carlos León-Nakamura^1,a,b , Alejandro Yábar-Berrocal^1,a,b

¹ Facultad de Medicina Humana, Universidad Ricardo Palma, Lima - Perú.
² Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas, Universidad Ricardo Palma, Lima - Perú.
^a Médico Cirujano.
^b Médico Cirujano, Especialista en Ginecología-Obstetricia.
^c Médico Cirujano, Especialista en Anatomía Patológica.

RESUMEN:
Introducción: El uso de Citología Convencional de Papanicoloau (CC) frente a Base Líquida (CBL), el profesional que realiza la extracción, primera lectura y diagnóstico de la muestra; el uso de la clasificación Bethesda, la detección de ADN del VPH y el seguimiento de hallazgos ASCUS son eslabones en el tamizaje del Cáncer del Cuello Uterino (CCU) poco estudiadas en nuestro medio.
Objetivo: Determinar las características del tamizaje para cáncer CCU en 08 establecimientos de salud (EESS) de Lima Metropolitana sedes del Internado Médico de la FAMURP en el 2017.
Métodos: Descriptivo, transversal. Muestreo por conveniencia. Se entrevistó a los Jefes de los Servicios de Patología.
Resultados: Participaron 8 EESS de Nivel III del MINSA, EsSalud y FFAA. Todos realizaron la CC, ninguno CBL. Las muestras son extraídas por el Ginecólogo o la Obstetriz, y en 1 caso por enfermería, la primera lectura es realizada por el Tecnólogo Médico y en un caso por el Anátomo Patólogo; el diagnóstico, por el Anátomo Patólogo. Se usa el Sistema de Bethesda para el Reporte Final. No se usan pruebas de detección para ADN del VPH. En 8, se hace seguimiento para hallazgos ASCUS.
Conclusión: La CBL, la lectura automatizada, y la identificación del ADN de VPH no están implementados. Se recomienda realizar estudios costo-efectivo para proponer su implementación futura, y realizar estudios respecto de las fases del proceso del Tamizaje. Palabras clave: Prueba de Papanicolaou; Citología; Cáncer Cérvico Uterino; PVH; Tamizaje. (fuente: DeCS BIREME)

ABSTRACT:
Introduction: Use of Papanicolaou’s test versus Liquid Based Cytology; professional that executes the sample’s extraction, first lecture and diagnosys; use of Bethesda clasification; VPH’s DNA detection, and the follow up of ASCUS results, are important topics of the Cervical Cancer screening which are scarcely studied at Peru.
Objective: To determinate characteristics from the screening of Cervical Cancer at 08 Health institutions (HI) from Metropolitan-Lima in 2017 which were Intership Medical Centers for FAMURP students.
Methods: Observational, descriptive transversal study with convenience type sampling. Pathology’s Chiefs from HI were interviewed.
Results: 8 Third level HI from MINSA, ESsalud and FFAA were included. All HI use Papanicolaou Test, no LBC were used. Samples were taken by the Gynaecologist or the Obstetrician and in one case by the nurse; first lecture, by the Medical Tecnologyst and in one case by the anatomic pathology specialist; diagnosys, by the anatomic pathology specialist. The Bethesda System was used at the Final Report. No HPV- DNA detection test was used. 8 HI made ASCUS finding follow up.
Conclusion: LBC, automatic lecture for screening and HPV-DNA detection are not implemented. It is recommended to desing cost-effective studies for their future implementation, and desing studies at the Cervicuterine cancer Screening stages. Key words: Papanicolaou Test; Liquid-based Cytology; Cervicuterine Cancer; HPV; Screening. (source: MeSH NLM)

INTRODUCCIÓN
El cáncer cérvico-uterino (CCU) es una patología causada principalmente por los subtipos oncogénicos 16 y 18 del Papiloma Virus Humano (PVH)¹, siendo el cuarto cáncer más frecuente a nivel mundial² La incidencia del CCU en los países varía por cada mil, en Bolivia (36.4), Perú (34.5) en contraste con países desarrollados como Canadá (6.6) y EEUU (5.7) notándose un claro patrón entre la incidencia y el grado de desarrollo del país³. En el Perú es la primera causa de muerte por Cáncer en general⁴ y en mujeres⁵ ocasionando la pérdida de 378 mil años de vida saludables equivalentes a 900 millones de dólares por año, estableciéndose al CCU como uno de los que más genera años de vida saludables perdidos y pérdidas económicas⁶. El efecto citopático de la infección por VPH¹ se evidencia por la detección oportuna⁷ e idealmente en etapas asintomáticas⁸ de lesiones precancerosas que, según organismos internacionales como la OMS, deben de ser clasificadas y reportadas a través del Sistema de Bethesda^3,5 actualizado al 2014^4,9, recayendo esta responsabilidad en el Especialista Médico Citopatólogo¹⁰. Dicha detección se realiza como parte de un programa de Tamizaje que incluye métodos como la detección del ADN del VPH cuyo hallazgo es definitivo; Citología convencional de Papanicolaou (CC) que a pesar de estar al alcance del primer nivel de atención en el país⁷ tiene limitaciones intrínsecas¹⁰ que se suman al problema de la cobertura y del sistema de salud per se¹¹; y Citología de base líquida con ventajas establecidas como la reducción en un 70-90% del índice de muestras no satisfactorias encontradas con la Citología Convencional¹⁰, pero cuyos costos de implementación aparentemente son su principal limitación. El estudio de las anormalidades en la citología epitelial que se realiza como parte del proceso de Tamizaje para CCU implica etapas que involucran la toma de muestra, primer lectura y diagnóstico final; el primero es considerado como un proceso fundamental en el que muchos estudios identifican errores en este nivel¹² a causa de tomadores ocasionales¹³ con repercusiones directas en el aumento del índice de falsos negativos¹⁴. La primera lectura y diagnóstico final comprende la descripción de células escamosas y las glandulares, haciendo especial énfasis en el primer grupo, correspondiente si fuera el caso a lesiones escamosas intraepiteliales de bajo (LSIL) o de alto (HSIL) grado, existiendo la posibilidad de un grupo de características atípicas de significado indeterminado (ASCUS) y aquellas en las que no pueden excluirse lesiones de alto grado (ASC-H)¹⁵. Este grupo ASCUS constituye un grupo de interés por su malignidad potencial¹⁶ y constituyen un grupo no concluyente reportado por el Citopatólogo. Por todo lo anterior, se evidencia que el tipo de tamizaje, el uso de la clasificación de Bethesda, el profesional relacionado con la toma, primera lectura e interpretación de la muestra, la identificación del ADN del VPH y el seguimiento de hallazgos ASCUS son características importantes del proceso de tamizaje que deben de ser descritas y posteriormente estudiadas a profundidad en nuestra realidad motivo por el cual, y ante la escasa evidencia científica reportada en nuestro país son el objetivo de la descripción en este estudio.

MÉTODOS
Diseño del estudio
Estudio observacional, descriptivo transversal para optar por el Título de Médico Cirujano.
Población y muestra
Establecimientos de Salud de Lima Metropolitana que fueron Sede Oficial para el Internado Médico de los alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad Ricardo Palma durante el 2017. El muestreo fue por conveniencia, tomando como unidad de análisis al Servicio de Patología de cada Establecimiento de Salud representado a través de su respectivo Jefe de Departamento o su equivalente. Como criterios de inclusión plantearon (Ver Figura 1): 1) Establecimientos de salud que cuente con Servicio de Anatomía Patológica y de Ginecología; criterios de exclusión: 1) Servicios de Anatomía Patológica que derivan las muestras a otros establecimientos de salud para lectura de láminas; 2) Servicio de Anatomía Patológica cuya ficha de recolección de datos esté incompleta; y 3) Servicio que no autorice la realización de la investigación.
Variables
Mediante revisión de la literatura nacional e internacional y por opinión de expertos en el tema, se plantearon las siguientes variables como representativas en el proceso del Tamizaje para CCU: Tipo de citología (Citología Convencional; Citología de Base Líquida), Profesional que extrae la muestra ( Médico Cirujano Especialista, Licenciado en Obstetricia, Licenciada en Enfermería), Profesional que realiza la primera lectura ( Anátomo Patólogo, Tecnólogo Médico, Automatizado), Profesional que realiza el diagnóstico ( Anátomo Patólogo, Tecnólogo Médico, Automatizado), Uso de la Metodología de Bethesda para el reporte final, Detección de ADN de VPH, y Seguimiento de casos con hallazgos ASCUS.
Procedimientos
El instrumento utilizado fue una ficha de recolección de datos revisada por los asesores temáticos. Se realizaron entrevistas autorizadas con los Jefes de Servicio de Patología de los EESS, Los datos recolectados fueron depurados y ordenados, siendo registrados en una hoja de cálculo de Excel que fue revisada 03 veces para evitar el error. Luego, la base generada fue procesada por un programa estadístico para su análisis
Ética de la investigación
Se siguieron los lineamientos internacionales para el adecuado uso de datos y la conservación de la ética en la investigación. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética Institucional e Investigación del Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé. Posteriormente, se contó con la autorización institucional de las 08 Sedes Hospitalarias que aceptaron participar en el estudio, estando de acuerdo en la posterior publicación de los resultados.
Análisis de datos
Los datos fueron procesados con el paquete estadístico Stata® 11,1 (Stata Corp. Texas, US) para Windows. Las variables cualitativas se analizaron usando frecuencias y porcentajes.

RESULTADOS
Entre las características generales de los 8 Establecimientos de Salud (EESS) participantes del estudio, se obtuvo que de acuerdo al segmento 5 pertenecían al MINSA, 1 a EsSalud y 2 a las Fuerzas Armadas del Perú. Todos estos establecimientos desarrollan un nivel de Atención Terciario y son de Categoría Nivel III-1, de nivel de Complejidad 7. Adicionalmente, 3 EESS estaban ubicados en el distrito de Jesús María, y los demás en los distritos de Cercado de Lima, El Agustino, San Juan de Miraflores, Pueblo Libre, Comas y Miraflores. (Ver Tabla 1)
Respecto de las características del Tamizaje de Cáncer de Cuello Uterino, se encontró que en todos los EESS, no existiendo diferencia según el segmento, se realiza el Papanicolaou Convencional negando en todos los casos el uso de la Citología de Base Líquida. Sobre los profesionales que extraen la muestra, en 4 EESS dichas muestras son extraídas tanto por Médicos Cirujanos Especialistas en Ginecología y/o por Licenciadas en Obstetricia, siendo el caso que en solo 1 EESS del Segmento MINSA dicha labor está asignada exclusivamente a las Licenciadas de Obstetricia. En un EESS la extracción la realizan tanto el Médico Cirujano Especialista, las Licenciadas en Obstetricias y las Lic. en enfermería. (Figura 1) Sobre el profesional que realiza la primera lectura, en el 100% los EESS las realiza el Tecnólogo Médico, negando en todos los casos y en todos los segmentos que exista un sistema automatizado para dicha lectura. Respecto del profesional que realiza el diagnóstico, dicha labor está en todos los casos a cargo del Anátomo Patólogo. Respecto del Uso del Sistema de Bethesda para el Reporte Final, el 100% de EESS indicó utilizarlo en su informe. Ningún EESS reportó realizar pruebas para detección de ADN del VPH en las muestras del Tamizaje. Respecto del seguimiento de hallazgos ASCUS, dicho proceso se realizó en 7 EESS. (Ver Tabla 2)

Tabla 1.
Características Generales de los Establecimientos de Salud participantes.

Tabla 2.
Características del Tamizaje de Cáncer de Cuello Uterino en los Establecimientos de Salud por segmento.

Figura 1.
Árbol de Selección de Establecimientos de Salud participantes.

Gráfico 1.
Profesional que extrae la muestra del tamizaje.

DISCUSIÓN
El CCU es el cuarto cáncer más frecuente en el mundo2, generando en países latinoamericanos, verbigracia Ecuador, un alto costo efectividad de $597 por cada año de vida ajustado por discapacidad17. En el Perú, el costo estimado en el 2011 generado por el CCU fue de $15,5 millones18, siendo la primera causa de muerte en mujeres5 y por ello que a través del Ministerio de Salud, se han implementado diferentes estrategias y políticas que resaltan la importancia de la cobertura, la detección temprana y el tamizaje15, y es respecto a éste último, que se estudió en 8 EESS los hallazgos referentes al Tipo de Citología utilizada, al profesional que extrae, realiza la primera lectura y da el diagnóstico, el uso de la metodología de Bethesda en el Reporte Final, el uso de detección de ADN de VPH y el seguimiento de hallazgos ASCUS.
Se encontró que en todos los EESS (n=8) el tamizaje de CCU se realiza mediante la Citología Convencional de Papanicolaou (CC) y en ningún caso mediante la Citología de Base Líquida (CBL). Esto concuerda con los hallazgos de reportes en países en vías de desarrollo en los cuales la CC es el método más utilizado6,19. Sin embargo, a pesar de sus ventajas e implementación, existen limitaciones en esta técnica que hay que tener en cuenta: empezando por problemas de cobertura a nivel nacional18, sensibilidad muy variable y falsos negativos de hasta 49%20,21 éstos últimos producto de errores en la toma de muestra, preparación o hasta de interpretación; por último es importante resaltar la dependencia que tiene este método con la calidad del Sistema de Salud del país en el que se implementa, al punto que estudios refieren que en sistemas poco organizados, con pocos recursos y poca oferta, el PAP no es de utilidad en la reducción de la incidencia del CCU22. Es por ello que, algunos estudios refieren que la tendencia a futuro es que los programas de tamizaje utilicen la CBL4 la cual posee una sensibilidad de hasta 80%, reduciendo tanto en 70 a 90% el índice de muestras no satisfactorias encontradas con la CC20, como otros problemas de la CC ya previamente descritos en la literatura²³.
Además, esta técnica permite que la muestra sea sometida a análisis molecular de ADN de VPH24, permitiendo estudios de tipificación además, siendo considerada por algunos estudios como una alternativa viable y significativamente mejor en casi todos los aspectos en comparación a la CC25. Sin embargo, la principal desventaja de ésta radica en el aspecto económico e implementación20. Existen estudios que proponen que la CBL es una alternativa costo efectiva teniendo en cuenta el costo de una máquina para CBL en $50 000 y la comparación entre costos de insumo per cápita entre la CC y la CBL, de $2.5 y $6 respectivamente²⁶. Esto se fundamenta en la reducción del número de falsos negativos, la cantidad de muestras insatisfactorias, disminución del tiempo para obtener y evaluar la muestra, la conservación de esta para estudios especializados posteriores^27,28> y además, la reducción del tiempo para derivar a la paciente para la colposcopía y el tiempo de seguimiento y distanciamiento en hacer la siguiente citología cuando la citología y el VPH son negativos²⁹.
El proceso del Tamizaje para CCU puede plantearse en 5 etapas11,30: dos etapas a estudiar son la etapa pre-analítica que abarca el proceso de la extracción de muestras la cual es señalada por algunos estudios como la etapa en la que se producen la mayoría de errores30, pudiendo perjudicar a las demás etapas del proceso11, y la post analítica a la cual se le atribuyen el 9% de los errores30. En nuestro estudio, en la etapa preanalítica, la extracción de la muestra estuvo a cargo del Médico Cirujano Especialista en Ginecología y/o las Licenciadas en Obstetricia en 7 casos, existiendo en un EESS que éstas últimas realizan exclusivamente la extracción y en uno en el cual la muestra es extraída por el Médico Cirujano Especialista en Ginecología, las Licenciadas en Obstetricia y/o las licenciadas en enfermería. Independientemente del profesional que realice este proceso, es importante resaltar la experticia del profesional que la realiza y la necesidad de su evaluación continua por competencias a través de escalas validadas13, todo ello para contrarrestar el problema de los “tomadores ocasionales” definidos como personal que toma menos de 50 muestras al año13 y que por sus limitaciones en la técnica pueden contribuir a muestras inadecuadas que dan un alto índice de falsos negativos¹⁴.
En la fase analítica del tamizaje, se realiza la interpretación del resultado. En nuestro estudio se evidenció que en 07 EESS, la primera lectura de la muestra estuvo a cargo del Tecnólogo Médico, siendo 01 EESS en la cual está a cargo tanto de éste como del Anátomo Patólogo; y que además, en ningún caso se contó con un sistema automatizado para la primera lectura. La literatura menciona que la lectura puede ser realizada por un citólogo, citotecnólogo o un patólogo calificado11. Por otro lado, es importante resaltar que la Lectura Automatizada31 no está implementada aún en los EESS, y tener en cuenta los posibles beneficios que ésta traería como la reducción en 32% del índice de falsos negativos32. Existen estudios que mencionan que, independientemente del tipo de citología, con el uso de Lectura Automatizada la mejora en el rendimiento y productividad del proceso en términos de duración de la lectura y número de muestras analizadas por hora o día, fue superior al manual33,34; sin embargo también existen estudios que indican que pese a la mayor productividad es menos coste efectiva en comparación a la lectura manual³³.
Respecto del profesional que realiza el diagnóstico y además al uso del Sistema de Bethesda para el reporte final, en todos los EESS dicha función estuvo a cargo del Anátomo-Patólogo Especialista quien en todos los casos utilizaba el sistema mencionado; esto concuerda con recomendaciones internacionales en las que se indica aquello10,11,30 permitiendo manejar un sistema de lenguaje uniformizado, razonablemente reproducible y flexible a las condiciones16. Sin embargo, este beneficio debe ir acompañado de capacitación y actualización constante sobre el sistema dirigido tanto a los Especialistas de Anatomía Patológica y a los Ginecólogos, además de superar las opiniones de algunos autores respecto a lo poco práctico del sistema de Bethesda tanto para el uso del aprendizaje de citología ginecológica como para la correlación de los estadios y hallazgos citológicos³⁰.
Respecto del uso de pruebas para detección del ADN del VPH en las muestras, se describe que en ningún EESS se realiza dicho procedimiento. Existen beneficios establecidos respecto a dicha técnica, los cuales parten desde una extracción sencilla hasta la inmediatez del inicio del tratamiento una vez establecido un resultado positivo35. Además, en algunos países y centros especializados se ha propuesta usar dicha detección dirigida a VPH de alto riesgo como un método de tamizaje primario16, logrando resultados de hasta un 60 a 70% de mayor protección contra el CCU, siendo más eficaz que el PAP y la prueba de ácido acético36, y alargando los intervalos de cribado hasta 5 años en mujeres con VPH negativo37. El Instituto Nacional de Salud a través de su Boletin del 2016, afirma que la detección molecular de VPH podría usarse ante hallazgos de tipo ASCUS, sin embargo su implementación en un Plan Nacional implicaría altos costos³⁸.
Estudios en México señalan que las estrategias basadas en la detección de ADN de VPH, la tipificación del Virus, la CBL y la inmunotinción como procedimiento de triaje es una alternativa menos costosa en comparación con los costos per cápita del tratamiento de casos con NIC 2-3 y CCU24. Sin embargo, el costo unitario suele ser elevado y los requerimientos logísticos especializados suelen no ser accesibles35, existiendo estudios que la catalogan como altamente costo-efectiva con $3482 AVAD39. Otro potencial beneficio es la identificación de los diferentes genotipos de VPH presentes en la población peruana, tal como lo planteado en algunos estudios con hallazgos inesperados para VPH-16 y otros VPH-AR40; lo cual permitiría la confección de un registro nacional y la evaluación del impacto de las estrategias de vacunación frente VPH41. Sobre ello, actualmente ya existen en países como México estudios como el denominado estudio FRIDA cuyo objetivo es evaluar el desempeño y costo-efectividad de diferentes alternativas de triage en mujeres VPH AR positivas⁴².
Si bien el Sistema de Bethesda está recomendado por la OMS, existen alteraciones inespecíficas las muestras de células epiteliales denominadas ASCUS que representan un punto intermedio entre benignidad y malignidad, situación que no ha sido modificada en la última actualización de Bethesda del 2014; esto conforma un grupo de hallazgos importantes por su potencial malignidad43, alta cantidad de frecuencia de reportes en Citología Convencional16 y cuyo seguimiento debería ser obligatorio. Frente a hallazgos ASCUS, las guías actualizadas recomiendan el Co-Test que incluye el PAP con pruebas de ADN de VPH de alto riesgo16. En este estudio se determinó que 7 EESS realizan el seguimiento de éstos hallazgos, lo cual indica que no en todos los EESS se han implementado estrategias que realcen la importancia de dicho proceso, a pesar de estar considerado dentro de la fase post post analítica del tamizaje para CCU11, ni considerando que existen reportes de tasas de falta de adherencia cercanas en algunos casos a más del 50%⁴⁴.
Como limitaciones, durante la elaboración del trabajo se identificó la falta de políticas institucionales en algunos EESS para el fomento del desarrollo de trabajos multicéntricos y la existencia de políticas que limitan el desarrollo de investigación por parte de investigadores externos a sus instituciones. Por parte del diseño y muestreo, las características del Universo de Estudio impidieron contar con información proveniente de otras Sedes Hospitalarias en Lima Metropolitana cuyos resultados hubieran contribuido al enriquecimiento del estudio, tal es el caso del Centro de Prevención Larco, el Hospital Cayetano Heredia y el Hospital Arzobispo Loayza por ejemplo. Además, algunos EESS realizan la toma de muestra y refieren el resultado a sus establecimientos de cabeza de Red, lo cual limita la descripción del primer componente de proceso del Tamizaje para CCU en dichos establecimientos, y al mismo tiempo, disminuye el número de EESS participantes del estudio.
Recomendaciones
Este estudio preliminar recomienda el desarrollo de estudios posteriores enfocados a la descripción de las fases del proceso de Tamizaje del CCU y en especial de la toma de muestra; estudios de costo-utilidad de implementación de la CBL y el Co-test, y también en la implementación de métodos automatizados de lectura de láminas. Además, este estudio puede ser replicado incluyendo un mayor número de EESS a nivel regional y nacional. Se recomienda el desarrollo de capacitaciones continuas y evaluaciones mediante escalas validadas a los diferentes profesionales que intervienen en el proceso de tamizaje, así como la capacitación conjunta entre Especialistas Anátomo Patólogos y Ginecólogos en torno a las actualizaciones del Sistema de Bethesda y su implementación.
Agradecimientos
Los autores agradecen la colaboración de las Sedes Hospitalarias y sus respectivos Jefes de Servicio que aceptaron participar en el estudio, al Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas – INICIB- de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma, y a la Sociedad Científica Médico Estudiantil Peruana-SOCIMEP.