EDITORIAL
DOI 10.25176/RFMH.v19.n1.1797EL TRIAGE HOSPITALARIO EN LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA
THE HOSPITAL TRIAGE IN EMERGENCY SERVICES
Rolando Vásquez-Alva1,3,a,b,
Consuelo Luna-Muñoz2,4,2,4,c
, Cleto M. Ramos-Garay1,a
1 Departamento de Emergencia, Servicio de Emergencia Hospital E. Rebagliati Martins - EsSalud, Lima, Perú.
2 Departamento de Emergencia, Servicio de Emergencia Pediátrica Hospital E. Rebagliati Martins - EsSalud, Lima, Perú.
3 Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
4 Facultad de Medicina Universidad Ricardo Palma, Lima, Perú.
a Médico internista- Emergenciólogo.
b Magister en docencia e investigación en salud.
c Médico pediatra.
RESUMEN:
El Triage hospitalario, es una parte fundamental de la gestión clínica en emergencia cuando la demanda excede
la disponibilidad de recursos humanos y técnicos.
El Triage de emergencia es un sistema que ofrece un método
para asignar prioridad clínica en situaciones de emergencia. No está diseñado para juzgar si los pacientes
están adecuadamente diagnosticados en el marco de la emergencia, sino para asegurarse de que aquellos que
necesitan atención urgente la reciban adecuada y oportunamente.
Mediante la implementación del triage en las emergencias se ha producido una mejora en la calidad asistencial,
ya que se atiende de una manera adecuada y en el tiempo necesario a aquellas situaciones patológicas que
hacen necesaria una asistencia rápida.
El Triage en los servicios de emergencia ha sido evaluado en muchos trabajos de investigación donde concluyen
que es una necesidad su creación, desarrollo y cambio según las exigencias de una mejor atención e incremento
de la demanda en emergencia.
Este último aspecto ha sido el determinante más importante a nivel mundial
en el desarrollo y creación de diferentes escalas de triage para atender las emergencias de manera adecuada
y en el tiempo necesario. En el Perú en general y en Lima en particular, no existe un desarrollo sistemático de
los conceptos y de la implementación uniforme del triage en los servicios de emergencia hospitalarios.
Es
necesario conocer los conceptos que rodean al triage de los servicios de emergencia hospitalarios y en función
a ello establecer las normativas, por los entes rectores en salud, necesarias para mejorar la atención inicial y de
calidad en emergencia.
Palabras clave:Triage; Triage hospitalario; Emergencia. (fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT:
Hospital triage is a fundamental part of clinical management in emergency, when the demand exceeds the
availability of human and technical resources. The Emergency Triage is a system that offers a method to assign
clinical priority in emergency situations. It is not designed to judge whether patients are adequately diagnosed
in the emergency, but to ensure that those who need urgent care receive it properly and in a timely manner.
Through the implementation of triage in emergencies, there has been an improvement in the quality of care,
since it is attended in an appropriate manner and in the time necessary to those pathological situations that
require rapid assistance.
Triage in emergency services has been evaluated in many research projects where they conclude that it is
necessary to create, develop and change it according to the demands of better care and increased demand
in emergency.
This last aspect has been the most important determinant worldwide in the development and
creation of different triage scales to deal with emergencies adequately and in the necessary time. In Peru in
general and in Lima in particular, there is no systematic development of concepts and uniform implementation
of triage in hospital emergency services. It is therefore necessary to know the concepts surrounding the triage
of hospital emergency services and in accordance with this, establish the regulations, by the governing bodies
in health, necessary to improve initial care and emergency quality.
Key words:Triage; Hospital triage; Emergency. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN:
Los conceptos sobre las situaciones que actualmente
conocemos como emergencias individuales
o colectivas tienen un tiempo de desarrollo
relativamente corto, tanto en la escena mundial como
local. En los últimos 40 años, la velocidad de desarrollo
del enfoque sobre emergencias primero se ha ido
incrementando, para llegar a ser vertiginosa después.
La Medicina de Emergencia es una especialidad joven,
bien establecida y madura, pero solo en un número
relativamente pequeño de países1.
Sin embargo, las emergencias y desastres son tan
antiguas como el hombre mismo y hacen su aparición
desde que existe el hombre, ya sea con lesiones o
enfermedades agudas que necesitan atención en
forma inmediata, en especial las que amenazan la vida
o la integridad del ser humano2.
La situación actual de los sistemas de salud de nuestro
país y del mundo ha sufrido cambios. La transición
demográfica y la epidemiológica traducen el
incremento de la esperanza de vida, pero también de
las enfermedades crónicas y pluripatología. Ya desde
el Censo de 1993, la pirámide por edad presentó
una reducción relativa en las edades menores y un
leve aumento en las edades intermedias.
La edad
mediana de la población aumentó de 19 a 22 años
durante el periodo intercensal 1981 - 1993, y al 2017
la transformación de la pirámide poblacional de una
base ancha y vértice angosto a una con una base
más reducida y un ensanchamiento progresivo en los
centros refleja un número menor de nacimientos y
mayor población en edad activa, figura que tiende a ser
rectangular, lo que demuestra que el Perú se encuentra
en una etapa de transición hacia el envejecimiento
demográfico y de un notable aumento de la demanda
de los servicios de emergencia3.
Diversos trabajos mencionan el impacto del
envejecimiento sobre la casuística de un hospital
y sus diferentes servicios por lo que se plantea la
necesidad de adaptar los recursos hospitalarios a los
requerimientos de la población geriátrica, con los
antecedentes y diagnósticos que más frecuentemente
presentan y de su tratamiento en particular4,5,6.
En la mayor parte de las ciudades de nuestro país, los
establecimientos de salud se encuentran saturados,
más aún en los servicios de urgencias y emergencias,
debido probablemente al desigual crecimiento de
la población que tiene acceso a estos y la cartera
de servicios de salud que se brindan, problemática
que al parecer no ha sido prevista ni afrontada a
tiempo. Las poblaciones en las zonas urbanas crecen
exponencialmente, los altos índices de violencia,
delincuencia y la generalización del pandillaje juvenil
se traducen en altas cifras de víctimas con graves
lesiones, potenciándose con un caótico crecimiento
vehicular y la aparición de modalidades de transporte
como son los mototaxis7.
El hacinamiento en los servicios de emergencia
traduce la problemática de los diversos sistemas
de salud. Hoy en día, los principales problemas que
aquejan a la población mayor de 60 años son los
relacionados a patologías crónico-degenerativos,
donde las enfermedades cardiovasculares están en el
primer orden, lo que conduce a una mayor utilización
de los servicios de salud, en particular las Emergencias,
mayor costo de la atención y mayor capacidad
resolutiva de los establecimientos de salud8,9.
Lo mencionado crea una necesidad de servicios de
salud que deben ofrecer calidad, oportunidad y eficacia
en la atención del paciente crítico de emergencia
en concordancia con las nuevas concepciones de
atención en salud.
Uno de los aspectos más importantes tanto a nivel
hospitalario como del propio servicio de emergencia
en razón a la percepción de calidad de atención de
los pacientes es el primer contacto que realizan los
mismos con el hospital.
El constante incremento del
número de atenciones en los servicios de urgencias o
emergencias hospitalarios determina la necesidad de
disponer de un sistema para clasificar pacientes que
acuden a dichos servicios, en función de su gravedad
probable, para atender de forma prioritaria a quien
más lo amerita, este proceso es el Triage y el lugar
donde se realiza el primer contacto de los usuarios
de los servicios de emergencia con el personal de
salud son las áreas de Triage las que pueden estar
organizadas en mayor o menor medida en los servicios
de emergencia.
Triage, significa clasificación de pacientes según su
estado de salud. El triage es un proceso de valoración
clínica inicial que clasifica a los pacientes antes de la
evaluación diagnóstica y terapéutica medica, en base
a su grado de urgencia, sin necesariamente tomar
en cuenta el orden de llegada, determinando que
los pacientes más urgentes sean evaluados primero
mientras los restantes deben ser controlados y
reevaluados hasta su evaluación médica completa10.
Historia del triage
El desarrollo del Triage nace de las experiencias de
la guerra y medicina militar, en épocas antiguas los ejércitos realizaban escaso o ningún esfuerzo para
atender a sus heridos por el nivel de sus conocimientos,
las pocas atenciones brindadas eran poco o totalmente
inefectivas11.
El cirujano militar francés barón Dominique-Jean
Larrey, cirujano jefe de la Guardia Imperial de
Napoleón es considerado por la mayoría de autores
como el primero en concebir y poner en práctica un
sistema oficial de triage en el campo de batalla a través
de la evaluación y clasificación rápida de los soldados
heridos11,12.
Según señala Iserson12, priorizó el tratamiento y la
evacuación de heridos que exigían cuidados médicos
urgentes en lugar de la espera de horas y hasta días o
que la batalla termine. De esa manera, Larrey realizó
cientos de amputaciones en el campo de batalla
mientras que la batalla se desarrollaba, y también
diseñó carros ligeros, que denominó "ambulancias
voladoras" para transportar rápidamente el herido.
Decía "los que están peligrosamente heridos deben
recibir la primera atención, sin importar rango o
distinción, los que se lesionan en un grado menor
pueden esperar hasta que sus hermanos de armas,
que están muy mutilados, hayan sido operados y
vestidos, de lo contrario éstos no sobrevivirán durante
muchas horas, rara vez, hasta el día siguiente" lo que
quedó plasmado en sus memorias sobre la campaña
de Rusia18-12.
El cirujano naval británico John Wilson sostenía que
los cirujanos deberían centrarse en aquellos pacientes
que necesitaban tratamiento inmediato con mayor
probabilidad de éxito; los pacientes con heridas menos
graves y aquellos cuyas heridas eran probablemente
fatales el tratamiento se prorrogaba.
Durante la Guerra Civil de los Estados Unidos (EEUU),
con el establecimiento formal de un servicio de
ambulancia de campo militar y estaciones de ayuda
directas a través de los esfuerzos de dos cirujanos
del Ejército de la Unión, Charles Tripler y Jonathan
Letterman se consolidó lo señalado por Larrey11.
Sin embargo, en los primeros días de la Guerra civil en
EEUU no existía un método uniforme de clasificación
de los heridos en combate determinando alta
mortalidad lo que devino en la implementación de
procedimientos de selección en la primera línea y
servicios de ambulancia disminuyendo la mortalidad.
Con el advenimiento de la primera guerra mundial
se desarrolló un número de armas de alta letalidad
con gran número de víctimas no visto antes, que
necesitando tratamiento debían entrar a un sistema
de triage. Como refiere Iserson12, Keen en su libro
“Tratamiento de las heridas de guerra” menciona que
"un hospital con 300 o 400 camas derrepente puede
ser abrumado por 1000 o más casos.
A menudo, por lo
tanto, es materialmente imposible dar un tratamiento
rápido y completo a todos. Un solo caso, incluso si se
requiere con urgencia de atención y si va a absorber
mucho tiempo, podría tener que esperar, ya que en
ese mismo tiempo una docena de otros, casi igual de
exigentes, pero que requieren menos tiempo, podrían
ser atendidos. El mayor bien para el mayor número
debe ser la regla”.
Este enfoque reconoce explícitamente que, cuando los
recursos son limitados, algunos pacientes que podrían
salvarse pueden esperar mientras se salva a mayor
número. Otros planificadores de triage en la primera
Guerra ofrecen un enfoque muy diferente al triage del
campo de batalla, que plantea retrasar el tratamiento
de los menos gravemente heridos, ya que sugirieron
dar prioridad a este grupo, pues pueden ser tratados
con rapidez y volver al combate.
En la Segunda Guerra Mundial se introdujeron nuevas
armas, incluyendo tanques mejorados y apoyo
aéreo, y nuevos tratamientos, incluyendo plasma y la
penicilina. Médicos militares desarrollaron protocolos
nuevos y más detallados para la evaluación y triage de
pacientes.
Del mismo modo, los médicos militares alemanes,
durante la campaña rusa de 1941, utilizaron el principio
de maximizar la fuerza de combate por el tratamiento
de aquellos que podrían más rápidamente volver a la
acción con el menor gasto de tiempo y recursos.
Otro ejemplo de este enfoque de triage militar se
puede encontrar en un manual de 1958 de la OTAN
(Organización del Tratado del Atlántico Norte) que
describe tres categorías de triaje:
1. Aquellos que están
heridos leves y pueden volver al servicio,
2. Aquellos
que están más gravemente heridos y con necesidad de
reanimación inmediata o cirugía, y el "irremediablemente
herido" o muertos al arribo.
La evacuación rápida de los heridos empezó con el
transporte aeromédico básico (sin atención médica
en el aire) en la Guerra de Corea y avanzó a transporte
sofisticado en helicóptero multicausal con tratamiento
aéreo en Vietnam. El tiempo medio entre la lesión y el
tratamiento definitivo se redujo de 12 a 18 horas en
la Segunda Guerra Mundial, de 2 a 4 horas en Corea,
y menos de 2 horas en Vietnam. En los 2 conflictos
de Irak, hospitales de campaña móviles, idealmente
dentro de 10 millas del campo de batalla, se mantuvo
tiempos de evacuación relativamente cortos.
El uso de armas nucleares en la Segunda Guerra
Mundial y la continua amenaza de armas nucleares,
químicas y biológicas de destrucción en masa
plantean desafíos especiales para la clasificación y
la planificación de triage. En un ataque limitado con
las armas de destrucción masiva, la planificación de
triage para las grandes catástrofes puede ayudar a
los proveedores a distribuir los recursos limitados
entre los supervivientes heridos. Después de que el
uso generalizado de este tipo de armas o un desastre
natural de gran magnitud, el número de víctimas, la
destrucción de los recursos disponibles y del orden
social puede ser tan grande que el cuidado médico
efectivo, incluyendo triage, se hace imposible.
Se menciona a menudo que los sistemas militares
de triage se han adaptado para triage en contextos
civiles, incluidos los desastres. Con base en una
revisión exhaustiva de los desastres de Estados
Unidos, Auf der Heide informó de que, a pesar de la
existencia de sistemas de triage, la mayoría de las
víctimas de desastres fuera del hospital, se encuentran
y se transportan directamente a los hospitales por los
transeúntes13.
La primera descripción del uso civil del triage en los
Departamentos de Emergencia (DE) por primera vez
fue en Yale-New Haven Hospital en 1963, con un
enfoque hacia la población civil y fue publicada por
Weinerman en 196414. Su clasificación incluía tres
categorías:
a) Emergente (condiciones que requieren atención
médica inmediata, ya que ponen en riesgo la vida).
b) Urgente (condiciones que requieren atención
médica dentro de un periodo de pocas horas por
considerarse un padecimiento agudo, pero no
necesariamente grave).
c) No urgente (condición que no amerita el uso de los
recursos del Departamento de Urgencias).
Basado en las necesidades de los pacientes y el
personal de salud que recibe en primer lugar a los
pacientes que acuden a Emergencia, dicha clasificación
fue modificándose con la experiencia y los diversos
trabajos de investigación desarrollados, por lo que en
la actualidad se plantea un triage con escala de cinco
niveles en base a la priorización en razón a la gravedad
presentada15.
• Nivel I: prioridad absoluta con atención inmediata y
sin demora.
• Nivel II: situaciones muy urgentes de riesgo vital,
inestabilidad o dolor muy intenso. Demora de
asistencia médica de hasta 10 minutos.
• Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente,
con potencial riesgo vital que probablemente exige
pruebas diagnósticas y/o terapéuticas. Demora de
atención de 60 minutos.
• Nivel IV: urgencia menor, potencialmente sin riesgo
vital para el paciente. Demora máxima de 120 minutos.
• Nivel V: No urgencia. Poca complejidad de la
patología o cuestiones administrativas, citas, etc.
Demora de hasta 240 minutos.
Con base en el sistema de cinco prioridades antes
mencionado, actualmente existen cinco modelos
de triage hospitalario de uso universal16, existiendo
diversos intentos locales para implementar sus propios
modelos17,18,19.
Modelos de Triage Hospitalario
a) Escala de triage Australiana, NTS de 1993 y ATS 2000
b) Triage del Departamento de Urgencias de Canadá
CTAS de 1995
c) Sistema de triage de Manchester MTS de 1996,
d) Índice de Severidad de urgencia ESI de 1999 y
e) Sistema de triage Andorrano o Sistema español de
Triage MAT-SET 2003
El modelo de clasificación debe ser estandarizado,
normalizado y tener un alto nivel de concordancia
interobservador, válido al clasificar al paciente según
su nivel real de urgencia. El objetivo primario de la
clasificación será optimizar el lapso de tiempo desde
que el paciente llega a emergencia y es valorado por
el médico que atenderá al paciente.
La prioridad que se asigne dependerá del motivo
de consulta, de la valoración clínica, de los signos
objetivos y subjetivos del paciente, este proceso es
continuo hasta iniciar la atención médica en el tópico
respectivo.
Durante el proceso de triage se pone de manifiesto
el principio de la beneficiencia, es decir conseguir
lo mejor para el paciente con uso racional de los
recursos existentes, así como el principio de justicia
con asignación de dichos recursos a los que tengan
mayores posibilidades de sobrevida.
Los antecedentes del sistema de cinco prioridades se
originan en Australia. Como señala FitzGerald20, en
Australia el desarrollo de un sistema de clasificación
se basó en las observaciones de las enfermeras en
la clasificación de los pacientes. Esta observación
identificó varias acciones consistentes y distintas
después de la evaluación las que fueron determinadaspor la urgencia del paciente e incluyeron:
1. Solicitar atención médica de inmediato y comenzar
la reanimación.
2. Asignar al paciente al siguiente médico disponible.
3. Colocar la historia de emergencia del paciente al
frente de la lista de espera.
4. Colocar la historia de emergencia del paciente en
orden en la lista de espera.
5. Animar al paciente a buscar ayuda en otro lugar o en
otro momento.
La decisión central que subyace a estas observaciones
fue la "urgencia" del paciente y la evaluación de la
enfermera del momento en que debe realizarse la
evaluación médica. Esto condujo al desarrollo del
The Ipswich Triage Scale (ITS), que se basó en gran
medida en una escala categórica de 5 niveles en
funcionamiento en el Hospital Box Hill en Victoria.
Sin embargo, el ITS incluyó un descriptor de urgencia
funcional basado en la determinación general de la
enfermera de la urgencia del paciente.
En el ITS el paciente debe ser visto bajo circunstancias
razonables por un médico en el plazo de:
1. Segundos,
2. Minutos,
3. Una hora,
4. Horas y
5. Días. La categoría
de "días" no implicaba que los pacientes debían
esperar días, sino que podían hacerlo sin efectos
clínicos adversos.
Después de esto, se realizó un análisis detallado del uso
de la escala durante 12 meses en el Hospital Ipswich.
Estos estudios mostraron un nivel relativamente alto
de concordancia en las evaluaciones de clasificación
entre enfermeras, una relación directa entre la
evaluación de clasificación y una variedad de otras
medidas de gravedad (p. Ej., Score de trauma, Score de
gravedad de lesiones y Score de gravedad de asma)
y una asociación directa con resultados tales como la
mortalidad, el tiempo en el hospital, el tiempo en la
UCI y la utilización de recursos.
Otros estudios realizados por Jelinek21 confirmaron
la repetibilidad y la validez del sistema. Este trabajo
constituyó la base de la adopción del ITS en 1994
por el Australasian College for Emergency Medicine
(ACEM) como la Escala Nacional de Triage (NTS).
McMahon22 señala que el ATS requiere que el personal
de salud capacitado evalúe a todos los pacientes a su
llegada, determinando la categoría de clasificación
al completar la oración: "Este paciente debe esperar
para recibir una evaluación médica y un tratamiento
de no más de ___ minutos".
Cada categoría de
clasificación tiene un tiempo máximo recomendado
para el tratamiento. La evaluación toma de dos a cinco
minutos; Las enfermeras obtienen signos vitales y otros
datos solo cuando es necesario. Un amplio desarrollo
de esta escala se puede obtener de https://acem.
org.au/Content-Sources/Advancing-Emergency-
Medicine/Better-Outcomes-for-Patients/Triage.
Posteriormente, el NTS se convirtió en el Australasian
Triage Scale - ATS en 2000 y ha sido ampliamente
validado por la experiencia de investigación y
operativa., el ATS también es una de las bases del
Canadian Triage and Acuity Scale CTAS en Canadá y el
Manchester Triage System MTS del Reino Unido.
McMahon22, señala que la escala canadiense de
clasificación y agudeza (CTAS) es similar a la ATS
pero tiene pequeñas diferencias en el tiempo para
la evaluación del médico.
También incluye escalas
de dolor y una escala de agudeza separada para
pacientes pediátricos, y permite la determinación
de la gravedad de las afecciones (como el asma) en
más de una categoría, y tiene un "resumen de vista
rápida" de las categorías de clasificación desglosadas
por sistema corporal. Además, describe los marcos
de tiempo para la reevaluación de los pacientes en
el área de espera y permite cambiar la categoría de
clasificación cuando el paciente ha estado esperando
durante mucho tiempo (por ejemplo, un paciente
clasificado como "5" puede cambiar a un “4” después
de esperar dos horas).
También tiene un indicador de
calidad que mide si el departamento cumple con sus
propios estándares de tiempo de respuesta.
Se puede
obtener ampliamente desarrollada en https://caep.ca/
resources/ctas/implementation-guidelines/
El Sistema de Triage de Manchester, desarrollado por el
Grupo de Trabajo de Triage de Manchester, Inglaterra,
dirige al personal profesional de salud de triage para
asignar niveles mediante la identificación de signos
y síntomas y la evaluación de seis factores: amenaza
para la vida, dolor, hemorragia, nivel de conciencia,
temperatura y agudeza. (Evita específicamente el
diagnóstico durante el triaje). Se han desarrollado
cincuenta y dos algoritmos para su uso durante
este proceso. Su desarrollo se puede ver en https://
www.triagenet.net/classroom/ o en http://www.
triagemanchester.com/web/presentacion_es_66.php
El Índice de gravedad de emergencia (ESI), desarrollado
por un equipo de médicos de emergencia y enfermeras
dirigidos por Wuerz, ya fallecido, en Brigham and
Women's Hospital en Massachusetts y por Eitel en
York Hospital en Pensilvania.
El ESI se basa en un
modelo conceptual que no solo plantea la pregunta
“¿Cuándo debería verse a este paciente? ” pero
también “ ¿Qué necesita este paciente? ” por lo tanto,
el algoritmo primero incorpora la agudeza y luego el
consumo de recursos esperado para determinar la
prioridad del tratamiento. Los componentes incluyen
la estabilidad de la vía aérea, la función cardíaca, el
nivel de conciencia, la intensidad del dolor, el número
de intervenciones requeridas y el nivel de riesgo.
Se
ha probado su alto grado de confiabilidad entre los
evaluadores en la categoría de clasificación. También
se observó una fuerte correlación entre la categoría de
clasificación y la probabilidad de hospitalización. La
versión 4 con ejemplos se puede obtener de https://
www.ahrq.gov/professionals/systems/hospital/esi/
index.html
El Sistema Español de Triaje - Modelo Andorrano de
Triaje (SET-MAT), surge en el año 2000, con el CTAS
como referente, pasando de una escala basada
en síntomas y diagnósticos centinela a una escala
basada en categorías sintomáticas. Es un conjunto de
síntomas o síndromes que el profesional reconoce a
partir del motivo de consulta y permite clasificarlo en
una categoría sintomática10.
En el año 2001, se desarrolló el programa informático
de ayuda al Triaje y la Sociedad Española de Medicina
de Urgencias y Emergencias (SEMES) lo adopta como
modelo de triaje para el estado español en el 2003, con
el nombre de Sistema Español de Triaje (SET). El SET
posee 32 categorías sintomáticas y 14 subcategorías
que agrupan 578 motivos de consulta diferentes.
El SET-MAT utiliza una escala de prioridad de 5 niveles
y posee una versión específica para pediatría con
unas categorías sintomática más concreta según la
población empleada. Está versión ha sido validada,
aunque no muestra una correlación tan estrecha entre
consumo de recursos de transporte sanitario o índice
de ingresos según el nivel de urgencia, como en la
población adulta.
Principios del Triage
Según la OPS en su Manual para la implementación
de un sistema de triage para los cuartos de Urgencias
(23), los principios fundamentales que caracterizan a
un sistema de triage estructurado y moderno son:
• Sistema de triage de 5 niveles de priorización,
normalizado y dotado de un programa informático
de gestión del triage, que permita el registro de
la clasificación, el control de todos los pacientes
dentro y fuera del servicio y el control de tiempos de
actuación (“Timelines”).
• Modelo integrador de los aspectos más relevantes
de los modelos actuales de triage de 5 categorías,
a los que ha de aportar aspectos de revisión y
adaptación al entorno sanitario donde se aplique.
• Modelo de calidad, con objetivos operativos,
propuestos como indicadores de calidad del triage,
fiable, válido, útil, relevante y aplicable.
• Sistema de triage médico y de enfermería no
excluyente, integrado en una dinámica de servicio
donde se prioriza la urgencia del paciente, sobre
cualquier otro planteamiento estructural o
profesional, dentro de un modelo de especialización
de urgencias.
• Modelo dotado de un programa informático de
ayuda a la decisión clínica en el triage, evaluado
y validado, con ayuda continua y con registro
anamnésico del triage.
• Sistema integrado en un modelo de mejora continua
de la calidad, con monitorización de indicadores
de calidad del triage, que defina un estándar de
motivos de consulta a urgencias y que permita entre
otros, evaluar la casuística del servicio.
• Poder integrar en un modelo global de historia
clínica electrónica, integradora de la actividad
médica y de enfermería, estandarizada y acorde con
estándares de calidad, que permita un total control
de la gestión clínica y administrativa del cuarto de
urgencias.
• Proponer adaptaciones estructurales y de
personal en el cuarto de urgencias, acordes con
las necesidades de calidad del sistema de triage y
formación específica para el personal de triage.
• Sistema de triage estructurado holístico, de
aplicación tanto en el terreno de la urgencia
hospitalaria como extrahospitalaria, aplicable tanto
a niños como a adultos, y con independencia del
tipo de hospital, dispositivo o centro de asistencia.
Objetivos del Triage
Los objetivos del sistema de triage en Emergencia15
apuntan hacia la identificación oportuna, rápida de
los pacientes en situación de riesgo vital, intenta
disminuir la congestión de pacientes asegurando el
otorgamiento de la prioridad adecuada destinándolo
al área más adecuada para tratar el caso. Como ya se
ha señalado no es la intención establecer diagnósticos
sino otorgar la prioridad de atención.
Un aspecto importante es tener como objetivo la
información a los pacientes y sus familiares sobre el
estado general del paciente y de los tiempos probables
de espera.
Ventajas del Triage
El triage proporciona al paciente información sobre
su estado de salud y tiempo aproximado de espera
priorizando su atención de acuerdo a su gravedad
clínica. Asimismo, orienta los flujos de paciente en
función a su gravedad permitiendo la reordenación de
los recursos de emergencia en función de la demanda.
Funciones del triage
Determinar la situación de riesgo vital del paciente,
mediante sistema de prioridades de atención,
determinando el área más adecuada para tratar al
paciente informando a los pacientes y familiares de
las primeras acciones a realizar según su prioridad de
atención y el tiempo de espera probable.
Indicadores de Calidad del triage
La clasificación de un triage estructurado permite
tener índices de calidad. Algunos de ellos son el
tiempo de espera para ser atendido en el triage el que
debe ser, en general, menor de 10 minutos. También es
índice medible la proporción de pacientes que dejan
el hospital sin ser atendidos por un médico y que, en
general, debe ser menor del 2%.
Se ha planteado (10) (24) indicadores de calidad para
el triage hospitalario los cuales serían:
1. El índice de pacientes perdidos sin ser visitados por el
médico que sería un Índice de Calidad de satisfacción,
riesgo y adecuación. El estándar establecido se sitúa
en 2% del total de pacientes que acuden a urgencias,
lo subdividen en:
a. Índice de pacientes perdidos sin ser clasificados
que es el porcentaje de pacientes que deciden dejar
el servicio de urgencias después de ser registrados
administrativamente y antes de ser clasificados, sobre
el total de pacientes registrados.
b. Índice de pacientes clasificados y perdidos sin
ser visitados por el médico que es el porcentaje de
pacientes clasificados que deciden dejar el servicio de
urgencias antes de ser visitados por el médico, sobre el
total de pacientes clasificados.
2. El tiempo desde la llegada del paciente al servicio
de urgencias hasta el momento que se inicia la
clasificación. Se recomienda que este tiempo sea de 10
minutos, este índice no tiene un estándar establecido,
es difícil de calcular salvo haya un sistema electrónico
y automático de registro de llegada.
3. El tiempo de duración de la clasificación (tiempo de
duración del triaje), se recomienda que sea 5 minutos.
4. El tiempo de espera para ser visitado, se establece
que al menos un 90% de los pacientes tienen que ser
visitados por el equipo médico en 2 horas desde su
clasificación y el 100% en 4 horas.
Los diversos tipos de modelos de triaje, deben tener
fiabilidad y reproducibilidad altas. La fiabilidad
es un término estadístico que evalúa el grado de
uniformidad interevaluador e intraevaluador. Ya sea
que dos personas distintas o la misma persona realicen
el triage obtendrían el mismo resultado25.
En el momento actual un triage correcto se realiza
a través de la informatización del mismo pues a
pesar de la fiabilidad y validez científica de las
escalas de triage de 5 niveles, la experiencia de su
uso ha mostrado problemas traducidos en trabajos
de investigación como fiabilidad de los resultados
en la práctica clínica (problemas de concordancia
interprofesional e ínterhospitalaria cuando se aplica
sobre pacientes en el triage), atribuidos a diferentes
causas:
1.- heterogeneidad en la formación de los
profesionales;
2.- tendencia al subtriage en cuartos de
urgencias sobresaturados;
3.- tendencia al subtriage
en situaciones agudas comunes;
4.- tendencia al
sobretriage para justificar largos tiempos de demora;
5.- tendencia al sobretriage en servicios remunerados
por casuística. Todo lo cual disminuiría con una
informatización del triage que se constituiría en un
soporte fundamental para el personal del triage y
asimismo permite una auditoria más fiable23.
La implementación en los servicios de emergencia del
área de triage ha determinado en parte, satisfacción
por parte del personal de urgencias, dado que la
patología que afronta ha sido seleccionada y calificada
antes de su atención, disminuyendo aquella que es
la que no debería atender y pero que si debe recibir
atención médica en otros niveles de asistencia.
Se produce una educación sanitaria de la comunidad,
haciendo que el paciente con patología banal, que
no requiere estudios ni pruebas complementarias
hospitalarias y que piensa que por acudir a los servicios
de urgencias hospitalarias le van a realizar estos
exámenes auxiliares, se encuentre con un necesario
triage que discrimina esa situación.
Asimismo, se ha
conseguido una mejora en la calidad asistencial dado
que se atiende de manera adecuada y en el tiempo
necesario aquellas patologías que hacen necesario
una prontitud en su asistencia, aumenta la satisfacción
de los usuarios externos e internos y racionaliza el
consumo de recursos colaborando en la mejora de
la calidad global del servicio y aportando un orden
justo en la asistencia, basado en la gravedad, de los
pacientes, emergencia /urgencia26,27.
Dentro de la organización del triage, se ha estudiado
qué profesional podría ejecutarlo aparte del Médico.
Imperato, en un estudio de intervención de 6 meses
antes y después de implementar la presencia del
médico afirma que mediante una encuesta dicha
presencia tuvo una significativa mejora en la
satisfacción del paciente26-28,29,30.
Rainer, en un estudio observacional prospectivo de
pacientes consecutivos que asistieron a la estación
de triage de un servicio de urgencias entre 9am y
5pm, de lunes a viernes, evaluó el impacto de un
especialista en el triage en tiempo de servicio. Cuando
se compararon las diferentes categorías de triage,
reducción significativa sólo se observó en pacientes
semiurgentes durante el período de estudio.
Sin
embargo, los pacientes semiurgentes constituyen el
68% de todas las asistencias en el grupo de estudio y
74% en el grupo control, concluyendo que la presencia
de un especialista de medicina de Emergencia puede
acortar el tiempo de servicio de los pacientes de
categoría 4 y que el triage de pacientes puede realizarse
mejor por un equipo de triage con la presencia de un
especialista en medicina de Emergencia y enfermeras
en lugar de solo una enfermera de triage31.
Por otro lado, las decisiones tomadas pueden tener un
margen de error que es necesario monitorear, como lo
publica Grossmann al informar sobre un “subtriage” que
se produjo en 117 casos de un total de 519 pacientes
de 65 o más años, siendo las razones principales las
situaciones de alto riesgo y la falta de interpretar
adecuadamente los signos vitales concluyendo que
en su estudio, los pacientes mayores corrían riesgo de
“subtriage”. Fue realizado con el índice de gravedad
de emergencia o Emergency Severety Index al que sin
embargo encontraron confiable y válido para el triage
de pacientes mayores32.
Una revisión de búsquedas en las bases de datos de
estudios comparativos publicado de 1994 a 2014 que
examinan el papel del médico experimentado en
triage, demuestra que el triage realizado por médicos
experimentados puede ser una medida efectiva
para mejorar el rendimiento del departamento de
emergencia33.
La preocupación por la sensibilidad del triage también
se vio revelado en otro trabajo de Mendoza y Elguero
quienes determinaron la sensibilidad del triage clínico
en un servicio de urgencias adultos realizando un
estudio prospectivo transversal y clínico, incluyendo
pacientes mayores de 18 años que acudieron a solicitar
consulta al servicio de urgencias y fueron valorados por
el médico del servicio de triage. La muestra fue de 380
y los pacientes que ingresaron fueron aleatorizados. Se
utilizó el sistema de 3 colores, y posterior a su atención
médica se volvió a asignar un color dependiendo
de su diagnóstico final, comparándose con el inicial
para determinar la sensibilidad diagnóstica. De 380
pacientes clasificados inicialmente en el área de triage,
obtuvieron una sensibilidad diagnóstica global de
60.2 concluyendo que la sensibilidad del triage clínico
en el Servicio de Urgencias Adultos de su hospital fue
de 60.2, y que la sensibilidad para los pacientes con
urgencia real es mejor que la sensibilidad para los
pacientes con urgencia media y sentida34.
Por otro lado, Beveridge reporta que hubo alta tasa
de acuerdo interobservador usando la Canadian
Triage and Acuity Scale y fue asimismo entendida
e interpretada de manera similar por enfermeras y
médicos25.
La sobredemanda en emergencia y el cambio
demográfico que determina la asistencia de mayores
de la tercera edad a la emergencia, es preocupación
de varias realidades como lo traduce Baumann en
su trabajo sobre Triage de pacientes geriátricos en
un departamento de emergencia y la validación y
sobrevida con el índice de severidad en emergencia
donde evaluaron la validez de dicho índice y su
asociación con la sobrevida. Cuando se utiliza en
el triage para los pacientes mayores de 65 años, el
algoritmo ESI demuestra validez, la hospitalización,
duración de la estancia, utilización de recursos y
supervivencia fueron asociadas con la categorización
de la ESI en esta cohorte, y se usó en este grupo
de pacientes pues existe una gran demanda de
la Emergencia por este grupo etáreo en diversas
latitudes, incluyendo nuestro país35.
Sobre la investigación en Triage, las escalas de triage
de cinco niveles son superiores a los sistemas de tres
niveles con respecto a la validez y fiabilidad por lo
que el mayor número de publicaciones se refieren
a los instrumentos de cinco niveles CTAS y ESI, los
cuales han sido objeto de estudios multicéntricos y
análisis realizados en Europa. El ATS es también bien
documentado, pero son escasos los datos publicados
en el MTS.
La capacitación constante permite a los
profesionales que realizan triage un nivel óptimo en
sus decisiones incrementando sus competencias y la
seguridad percibida al realizarlo36,37.
Uno de los aspectos observados en el área de triage
es el insuficiente o excesivo triage. Al respecto, la OPS
a través de la publicación “desarrollo de sistemas de
servicios de emergencias médicas: experiencia de los
Estados Unidos de América para países en desarrollo”38
menciona lo siguiente:
Se denomina triage insuficiente
a la situación en la cual la enfermedad o la lesión de
un paciente es catalogada como menor que la que en
realidad tiene, esto puede dar lugar a alguno o todos de
las siguientes situaciones: mayor probabilidad de muerte,
mayor probabilidad de discapacidad permanente,
aumento de los costos por pérdida de productividad
y, en último término, mayores costos de la atención
médica como resultado del retraso del tratamiento de la
enfermedad o lesión, o sus complicaciones resultantes.
Por el contrario, se llama triage excesivo a la situación
en la cual la enfermedad o la lesión de un paciente es
catalogada como más grave que la que en realidad tiene,
las consecuencias son, sin embargo, paradójicamente
similares a las anteriores, aumento de los costos médicos
secundarios al uso innecesario de recursos médicos
(personal, pruebas y equipo).
Además, el hecho es que mientras los pacientes
erróneamente catalogados utilizan los recursos de
Servicio de Emergencias Médicas o del Departamento
de Emergencia, alguien con un cuadro más grave
no puede hacerlo. Esto hará que el paciente quizás
"desconocido" en el sistema sufra el efecto de las
consecuencias del "triage insuficiente" ya mencionado,
lo mencionado sin duda puede ser de naturaleza
cíclica, causando un efecto de propagación en el
departamento de emergencia.
También refiere que “en la mayoría de los sistemas,
especialmente en lo que concierne a la población de
pacientes con traumatismos, se acepta universalmente
que un cierto porcentaje de triage excesivo contra un
triaje insuficiente es aceptable, puesto que el error
apunta a la cautela. En los traumatismos, se acepta en
general que una tasa de triaje excesivo de 30% a 50% es
aceptable (Colegio Estadounidense de Cirujanos, 1999).
Es aconsejable, sobre una base moral y ética, lograr un
equilibrio entre proporcionar atención de alta calidad
a todos y hacerlo con costos razonables, el objetivo es
lograrlo de modo tal de NO infringir las normas de calidad
respecto de los pacientes que están verdaderamente
necesitados de atención inmediata y urgente. Este es el
desafío real que enfrentan los sistemas de triage de los
SEM y del DE en el nuevo milenio”38.
Si se ha decidido implementar un sistema de triage,
debe seleccionarse un instrumento cuya validez
y fiabilidad ha sido demostrada, idealmente en la
lengua del país de que se trate, además, que permita la
correcta identificación de los pacientes que requieren
atención médica urgente; estos instrumentos facultan
estimación y planificación de recursos39.
Triage en los servicios de Emergencia de Lima
En el Perú en general y en Lima en particular, los
cambios no se han dado de manera progresiva y
continua, sino más bien se han sobrepuesto varias
etapas como producto del cambio epidemiológico
y demográfico ocurrido en los últimos 30 años y
donde la violencia del terrorismo y de pandillas así
como los rápidos cambios en el parque automotor
y las enfermedades crónico-degenerativas han
determinado una sobredemanda de los servicios de
emergencia. La respuesta del sistema de salud no ha
sido oportuna.
La mayoría de los servicios de emergencia para
enfrentar esta sobredemanda han potenciado áreas
como el triage, pero de manera desordenada y sin
fundamentos normativos generales y específicos,
lo mencionado se ve reflejado preliminarmente en
un estudio sobre triage en los hospitales de Lima;
se
evaluaron 20 servicios de emergencia hospitalario,
65% tenía por categorización el nivel III-1, 25% nivel
II-2, 5% nivel IIE y 5% el nivel II-1. El tiempo de inicio del
triage en sus servicios de emergencia es en promedio
de 8.61 años, funcionan en promedio las 24 horas
en 60% de establecimientos de salud y de lunes a
domingo en 70% de ellos.
La prioridad usadas son de 4 en un 61.11%, 5 prioridades
en 33.3%, y 3 prioridades en 5.56%. El triage en 70% está
a cargo del profesional médico y el 30% de enfermería.
Hay 15% (3 establecimientos) realizado por técnicos de
enfermería de manera parcial.
La programación médica es solo total sólo en 30% de los
establecimientos y parcial en 30%. 8 establecimientos
no informaron acerca del tipo de programación. 15%
del total de 20 establecimientos informan que el
médico que realiza triage tiene especialidad, niegan
que tengan especialidad 11 establecimientos y 6 no
informan. Enfermería presenta un 83.33% que tienen
especialidad.
En 90% se informa a familiares o pacientes
sobre la situación de salud y 65% es informado sobre
los tiempos de espera. 20% maneja indicadores de
calidad y 10% realiza retriaje. 50% de establecimientos
de salud usan escalas de triaje y 85% del personal de los
establecimientos que las usan tienen conocimiento de
las mismas. 85% de establecimientos de salud informa
que tienen normativa interna sobre triage y 75% del
personal conocería las mismas. 90% de establecimientos
informan que no realizan investigación en el área de
triage40.
Todo ello presenta un panorama de inadecuada
implementación del área de triage en servicios de
Emergencia de establecimientos de salud de Lima por
lo que en un entorno de mejora de la calidad asistencial
y en el objetivo de mejorar la atención del paciente
crítico se debería establecer normas del ente rector
en salud a fin de uniformizar conceptos modernos
sobre triage e implementar un área tan importante
y en muchos casos decisiva en la primoatención del
paciente de emergencia.
CONCLUSIÓN: El triage determina la situación de riesgo vital del paciente, proporciona al paciente información sobre su estado de salud y del tiempo aproximado de espera de acuerdo a su gravedad clínica. El triage debe ser realizado un sistema de triage estructurado y moderno.
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