CASO CLINICO
DOI 10.25176/RFMH.v19.n1.1798METÁSTASIS CEREBRALES EN CÁNCER DE PULMÓN DE CÉLULAS NO PEQUEÑAS CON MUTACIÓN EGFR
CEREBRAL METASTASES IN LUNG CANCER OF NON-SMALL CELLS WITH EGFR MUTATION
Robert Malpartida-Palomino1
, Rómulo Cárdenas-Agramonte1,2,a
1 Director del Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas.URP, Lima-Perú.
2 Rector de la Universidad Ricardo Palma, Lima-Perú.
aEspecialista en Oncología Medica.
RESUMEN:
El cáncer de pulmón es uno de los tumores que tienen la capacidad de metastatizarse en el cerebro y tienen
la capacidad de penetrar la barrera hematoencefálica, la clínica es variada dependiendo del sitio afectado, así
como los riesgos asociados de convulsión.
Por lo tanto, la elección del tratamiento es compleja, considerando
el primario, el número de metástasis y los sitios afectados. La radioterapia ha sido durante mucho tiempo la
elección de los pacientes que no son candidatos a la cirugía, La presencia de mutaciones han permitido brindar
terapias dirigidas como los inhibidores tirosin kinasas que penetran la barrera hematoencefálica y han sido
clave para el manejo terapéutico.
Palabras Clave:Prueba de Papanicolaou; Citología; Cáncer Cérvico Uterino; PVH; Tamizaje. (fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT:
Lung cancer is one of the tumors that have the ability to metastasize in the brain and have the ability to penetrate
the blood-brain barrier, the clinic is varied depending on the affected site, as well as the associated risks of
seizure. Therefore, the choice of treatment is complex, considering the primary, the number of metastases and
the affected sites. Radiotherapy has long been the choice of patients who are not candidates for surgery. The
presence of mutations have allowed targeted therapies such as tyrosine kinase inhibitors that penetrate the
blood-brain barrier and have been key to therapeutic management.
Key words:Papanicolaou Test; Liquid-based Cytology; Cervicuterine Cancer; HPV; Screening. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCION:
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte
en todo el mundo, tanto en hombres como en
mujeres. En el Perú es la quinta neoplasia detectada
con prevalencia 6 X 100,000 habitantes con edad
promedio 60 años y la prevalencia del sexo masculino
2,074 (67.1%) femenino 1,015 (32.9%) y su relación
(M/F) 2.5/1 donde el principal factor de riesgo que
se encontró es el tabaquismo 75% de los casos.
De los cuales los estadios clínicos Estadío I 3.5%
Estadío II 4.4% Estadío III 32.4% Estadío IV 59.7%.
(Fuente: Registro de cáncer de Lima Metropolitana
Inst. Investigación Maes Heller. INEN-2013). El cáncer
pulmón se puede clasificar en el de células no
pequeñas CPCNP y células pequeñas (CPCP).
Desde
el punto de vista histológico encontramos una
variedad entre la que predomina el Adenocarcinoma.
El CPCNP representa aproximadamente el 85 por
ciento de los cánceres de pulmón, y el resto como
cáncer de pulmón de células pequeñas CPCP1.
Los
pacientes portadores de CPCNP con histología
adenocarcinoma presentan mutaciones moleculares:
La activación de la mutación en el receptor del factor
de crecimiento epidérmico (EGFR) que se presenta
en pacientes no fumadores, sexo femenino y de
etnia asiática.
La presencia del oncogén de fusión
del linfoma quinasa anaplasico (ALK) que son más
frecuentes en no fumadores o exfumadores y se
produce a una edad más temprana. Existen otras
mutaciones menos frecuentes como BRAF, HER2,
β-catenina, DDR2 y MEK.
La expresión del tumor
PD-L1 predice la respuesta a ciertas inmunoterapias
y puede guiar la elección del tratamiento tanto en el
tratamiento de primera línea como en el de la línea
subsiguiente2,3. Las metástasis cerebrales son una
complicación común en una amplia gama de cánceres,
pero son particularmente comunes entre los pacientes
con cáncer de pulmón.
Los pacientes con metástasis
cerebrales, el cáncer de pulmón es el tumor primario
en 40 a 50 por ciento de los casos y aproximadamente
el 10 por ciento de los pacientes recién diagnosticados
con cáncer avanzado de CPCNP tienen metástasis
cerebrales3,4 Las metástasis cerebrales son una causa
común de morbilidad y mortalidad en pacientes con
CPCNP. Los pacientes que presentan mutación EGFR
tienen mejor pronóstico debido a la supervivencia
prolongada de los agentes sistémicos dirigidos5.
En el 2016 un estudio revelo que la mediana de
supervivencia global (OS) de una población portadora
de CPCNP con metástasis cerebral que se dividió en 2
grupos: EGFR- no mutado y un EGFR mutado, varió de
3 a 15 meses6. La sobrevida global (SG) en pacientes
CPCNP con metástasis cerebral y EGFR mutado se
observó que va de 19-58 meses7,8.
Sin embargo, los
estudios previamente publicados que describen el
uso terapia combinada de cisplatino y de pemetrexed
presentan buena tolerabilidad9,10. Durante la última
década, los inhibidores de EGFR-tirosina quinasa
(TKI) se han empleado con éxito en pacientes con
CPCNP basándose en la identificación de mutaciones
del gen EGFR11,12. Otros estudios mostraron que la
combinación de RT y EGFR-TKI produjo resultados
superiores para pacientes con CPCNP con metástasis
cerebral y mutaciones de EGFR13,14.
REPORTE DE CASO
Paciente de 54 años de sexo femenino, nacida
en Huancayo, procedente de Lima ingresa por
emergencia del Hospital Militar Central el día 12/09/15
con un tiempo de enfermedad de 1 mes caracterizado
convulsiones tónico clónico. Antecedentes personales
y familiares: Exposición a la leña por más de 20
años. Niega alergia a medicamentos.
Antecedentes
Quirúrgicos: Colecistectomizada hace 14 años.
Examen Físico: ECOG 3-4. Piel y mucosas: palidez
+/+++, ictericia (-), mucosas secas++/+++, no edemas.
Fascies abotagada. Auscultación cardiopulmonar:
Murmullo vesicular pasa bien por ambos hemitorax
no ruidos agregados.
Abdomen: ruidos hidroaereos
(+), blando, depresible, no masas, no visceromegalia.
Genitourinario: Puño percusión lumbar (-) no
hematuria, no disuria, no globo vesical. Neurológico:
desorientada con tendencia al sueño y marcha
inestable.
EXÁMENES AUXILIARES:
• Marcadores Tumorales:
• TEM CEREBRO (12/09/15): formaciones de aspecto
nodular intracerebrales que se asocian a edema
vasogenico perilesional ubicadas en la región frontoparietal
izquierda y occipital derecha la última de
ellas mide 25mm.
• RMN CEREBRO (14/09/15):
tres lesiones focales
dos de ellas de localización cortico-subcortical
que comprometen el lóbulo occipital derecho
y el lóbulo parietal izquierdo y una tercera que
compromete el núcleo lenticular izquierdo. La lesión
de mayor tamaño localizado en el lóbulo occipital
derecho muestra intenso realce y se asocia a edema
vasogenico perilesional, las otras dos muestran área
de aspecto necrótico.
• TEM TORAX (18/09/15):
Masa sólida de aspecto
proliferativo de bordes irregulares en segmento 10
derecho de 37mm x 29mm. Ganglios mediastinales
y axilares de hasta 8mm.
PROCEDIMIENTO:
• BIOPSIA NÓDULO PULMONAR (5/11/15):
AP: parénquima pulmonar infiltrado por nidos de
neoplasia maligna de aspecto epitelial glandular
con áreas de necrosis. IHQ: TTF-1: (+) NAPSINA: (+)
CYTOKERATINA 7: (+) ADENOCARCINOMA PRIMARIO
PULMONAR.
Se realiza mutación: EGFR EXON 19 (+)
˃˃˃DX: CANCER DE PULMON ESTADIO CLINICO IV
POR METASTASIS CEREBRAL.
TRATAMIENTO:
RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL por síndrome
hipertensión endocraneana.
10 SESIONES 300cGY dosis total: 3000cGY desde
(2/12/15 al 15/12/15)
Inicio tratamiento con ITK diciembre 2015 a dosis de
150 mg. /día de ERLONITIB.
INTERCURRENCIAS:
15/03/16: suspende de forma temporal tratamiento
de ITK por presentar herpes zoster. 22/03/16 reanudar
ITK.
PRIMERA REEVALUACIÓN DE ENFERMEDAD:
TEM TÓRAX/ABDOMEN/PELVIS (09/04/16) (-)
NEOPLASIA.
RMN CEREBRO: Lesiones focales con edema periférico
de pequeño tamaño en el núcleo lenticular del lado
izquierdo y en corteza frontal del mismo lado, otras de
mayor tamaño en el lóbulo occipital de lado derecho.
˃˃˃RESPUESTA PARCIAL.
TRATAMIENTO:
Continúa tratamiento con ITK ERLOTINIB 150 mg/día.
SEGUNDA REEVALUACION DE ENFERMEDAD:
TEM TORAX (11/11/16): en la porción central entre el
segmento 7 y 9 derecho, imagen nodular solida de 13
y 16 mm.
TEM ABDOMEN/PELVIS: (-) NEOPLASIA
RMN CEREBRO 14/11/16: En el lóbulo derecho área
medial o para sagital dos imágenes que disminuyen el
volumen cortical, dependiente de edema circundante
a dos pequeñas lesiones que resaltan en la periferia de
8 mm la de mayor tamaño.
˃˃˃RESPUESTA PARCIAL
3.- TRATAMIENTO:
Continua tratamiento con ITK ERLOTINIB 150 mg. /día.
TERCERA REEVALUACION DE ENFERMEDAD:
TEM TORAX 19/02/17: masa pulmonar en segmento
apical de LID que mide 42mmx 37 mm x 36 mm de
bordes definidos de localización sub pleural.
˃˃˃RESPUESTA: PROGRESION DE ENFERMEDAD.
4.- TRATAMIENTO:
Radioterapia externa en pulmón derecho campo
anterior y posterior.
16 SESIONES 250cGY dosis total: 4000cGY desde
(28/02/17 al 27/03/17)
INTERCURRENCIAS:
Radiodermitis VS dermatitis de contacto controlado
por dermatología.
Hospitalización (02/05/17): cefalea, hemiparesia de
lado izquierdo, astenia.
CUARTA REEVALUACION DE ENFERMEDAD:
TEM TORAX (05/05/17): Segmento basal posterior del
LID nodulación solida irregular de 21x22x 20 mm.
Bordes irregulares resto sin alteraciones.
TEM ABDOMEN/PELVIS:
(-) NEOPLASIA
RMN CEREBRO (6/05/17): lesión a nivel occipital
derecho de 25x28x 24 mm. Se asocia extensas áreas
con alteración de señal perilesional de distribución
subcortical con desplazamiento de la línea media
de 15 mm y disminución del volumen de ventrículo
derecho.
˃˃˃RESPUESTA: PROGRESION DE ENFERMEDAD A
NIVEL CEREBRAL LESION UNICA.
5.- TRATAMIENTO:
Continua tratamiento con ITK ERLOTINIB 150 mg. /día.
Inicio de Radioterapia re-irradiación de lesión única.
Radioterapia 12 sesiones desde 16 junio 2017 – 30
junio 2017.
CONCLUSIÓN:
Las metástasis cerebrales es una complicación común
en cáncer de pulmón. Para pacientes portadores de
CPCNP con metástasis cerebral sin efecto de masa o
riesgo de hernia a nivel cerebral, y presenta mutación
EGFR positivo, se debe iniciar terapias dirigidas con los
ITK.
En el caso que se presentó se evidencia que existe
resistencia al TKI (erlotinib), esta paciente desarrollo
progresión tanto intracraneal como extracraneal
donde se solicito toma de biopsia del sitio más
accesible (por razones extramedicas no se realizó).
La
recomendación terapéutica es iniciar osimertinib ya
que ha logra mayores concentraciones intracraneales
y ha demostrado que tiene una actividad intracraneal
significativa contra metástasis cerebrales a la
dosis estándar de 80 mg diarios, incluso contra la
carcinomatosis leptomeníngea y aquellos con una
mutación de resistencia T790M.
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