INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino (CCU) se define como aquella neoplasia maligna que afecta a las células que revisten el cuello uterino. La displasia cervical es la lesión precursora del cáncer de cuello uterino, en el que se observan alteraciones de las células cervicales sin llegar a adoptar características de malignidad¹.
De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), es el cuarto cáncer más frecuente en la mujer. Se calcula que en 2018 hubo 570 000 nuevos casos, que representaron el 7,5% de la mortalidad femenina por cáncer. De las aproximadamente 311 000 defunciones por CCU que se registran cada año, más del 85% se producen en las regiones menos desarrolladas².
Según GLOBOCAN, en el 2018 las mayores incidencias mundiales se presentan en las regiones de Sudáfrica y Sudamérica, con tasas mayores a 26,0 y 18,1 respectivamente, por cada 100 000 habitantes. Sin embargo, EEUU, Canadá y Australia presentan las más bajas incidencias, presentando tasas menores a 7,3. Los países latinoamericanos con tasas de incidencia mayores de 30 x 100 000 mujeres son Guyana (44,7), Nicaragua (39,9), Honduras (37,8), El Salvador (37,2), Bolivia (36,4), Paraguay (35,0), Perú (34,5), Venezuela (31,4) y Guatemala (30,5). En el reporte de GLOBOCAN del 2018, el país latinoamericano con mayor incidencia de esta enfermedad es Bolivia, con una tasa de 38,5³.
En el Perú, cada 5 horas muere una mujer por cáncer cervical³. Según el perfil oncológico de los países publicado por la OMS en el 2014, en el Perú, el CCU es el cáncer más frecuente y a su vez, es el segundo cáncer con mayor mortalidad en la población femenina (12,3 por cada 100 000 habitantes)⁴. Las regiones con tasas ajustadas de mortalidad por cáncer de cuello uterino más altas son Loreto (18,0), Huánuco (12,8), Ucayali (10,3), con valores que duplican y hasta cuadruplican el de Lima (4,2)⁵.
En el año 2015, por el servicio de Consultorio de Ginecología Oncológica del Hospital María Auxiliadora fueron atendidas 6627 pacientes, de las cuales se realizaron el 59% (3965) estudios de tamizaje de citología cervical, haciéndose el diagnóstico de displasia cervical al 44.98% de mujeres (2981) lo que nos indica la importancia del estudio de esta lesión precancerosa para evitar su progresión a cáncer cervico uterino⁶.
El cuello uterino, consta de 2 partes: el ectocérvix, que está recubierto por un epitelio escamoso estratificado y el endocérvix cubierto por una única capa de epitelio cilíndrico. La metaplasia escamosa del cuello uterino consiste en el reemplazo fisiológico del epitelio cilíndrico evertido al exocérvix por un epitelio escamoso neoformado.El epitelio metaplásico puede evolucionar de dos modos. En la gran mayoría de mujeres, se convierte en epitelio metaplásico escamoso maduro, sin embargo, en una minoría puede evolucionar a epitelio atípico displásico. El CCU invasor de células escamosas viene precedidos por una larga fase de enfermedades preinvasoras, denominadas neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Las NIC se clasifican en grados 1, 2 y 3 según la proporción del espesor epitelial que presenta células maduras y diferenciadas. La mayoría de las anomalías cervicales tienen escasa probabilidad de progresar a NIC o a cáncer cervicouterino de alto grado. La NIC de más bajo grado vuelve a la normalidad en plazos relativamente cortos o no progresa a alto grado. Es mucho más probable que la NIC de alto grado se convierta en cáncer invasor. La lesión precursora originada en el epitelio cilíndrico se denomina adenocarcinoma in situ (AIS). El AIS puede asociarse a NIC entre uno y dos tercios de los casos³⁰.
El virus del papiloma humano (VPH) es una causa necesaria, pero no suficiente, para desarrollar cáncer de cuello uterino. 7,8 Los tipos de VPH 16 y 18 son responsables del 70% de cánceres cervicales⁹. Debido a que sólo una pequeña proporción de las infecciones de VPH progresan a cáncer, otros cofactores, externos y propios del huésped, deben estar involucrados en el proceso de carcinogénesis.
Por esta razón, se realizó el presente estudio con el fin de determinar los factores predisponentes al desarrollo de displasia cervical.

MÉTODOS
Estudio de diseño casos y controles, observacional, retrospectivo y analítico. La población estuvo conformada por todas las pacientes que tuvieron estudio de citología cervical, con o sin diagnóstico de displasia cervical en el Servicio de Ginecología Oncológica del Hospital María Auxiliadora durante el período 2013 al 2017. De acuerdo al estudio realizado por Ruiz et al, se tomó como referencia la prevalencia de 20% de citología cervical alterada en los controles. Por lo tanto, se estimó que la prevalencia en los casos fue del 38%. Se consideró la posibilidad de obtener un OR de 2.5, con un intervalo de confianza del 95% y un poder estadístico del 80%, emparejando a las unidades de estudio en 2 controles por cada caso. La muestra fue de 216 pacientes: 72 casos donde se encuentran las pacientes con diagnóstico de displasia cervical; y 144 controles, quienes no presentan diagnóstico de displasia cervical.
Los criterios de Inclusión fueron pacientes de sexo femenino con citología cervical alterada, con o sin diagnóstico de displasia cervical e historias clínicas con datos a estudiar completos.
Los criterios de exclusión fueron historias clínicas incompletas y/o ilegibles, pacientes gestantes, pacientes con diagnóstico de carcinoma invasor (cérvix) u otras neoplasias.
Las variables estudiadas fueron: displasia cervical, características sociodemográficas y características gineco-obstétricas.
La recolección de datos se realizó utilizando la base de datos de historias clínicas otorgada por la oficina de Estadística e Informática del Hospital María Auxiliadora. El análisis de los datos se realizó a partir de la base de datos construida en el programa estadístico SPSS versión 25. Todas las comparaciones se realizaron con un intervalo de confianza de 95% y un grado de error de 0.05% (p < 0.05).
Así mismo, el estudio fue aprobado por la oficina de apoyo a la docencia e investigación del Hospital María Auxiliadora.

RESULTADOS
En la tabla 1, se observó que, de acuerdo a las características sociodemográficas, el grado de instrucción predominante fue secundaria (70,8%), siendo la única característica estadísticamente significativa (p = 0.016).
Así mismo la tabla 2 indica que la mayoría de los casos (70,8%) presentó múltiples parejas sexuales, mayor a dos gestaciones (76.4%) y mayor a dos partos (68.1%).
La tabla 3, describe el análisis bivariado de las características estudiadas. La menarquia temprana incrementa el riesgo de presentar displasia cervical en 2,07 veces (P=0.024) y el inicio temprano de vida sexual aumenta la probabilidad de presentar esta enfermedad en 2,21 veces (P=0.017). Similarmente, tener 3 o más parejas sexuales incrementa hasta 3,03 veces (P=0.001) el riesgo de padecer esta patología. Por otro lado, presentar más de 2 gestaciones aumentaría el riesgo de displasia en 1,77 veces, sin embargo, no es estadísticamente significativo (P=0.078). No obstante, presentar 3 o más partos eleva la posibilidad de esta enfermedad hasta 2,31 veces (P=0.005). Por último, respecto al uso de métodos anticonceptivos, se trataría como un factor protector, pero dicho hallazgo no es estadísticamente significativo (OR=0,673; P= 0.173).
Así mismo, en la tabla 4, se identificó que el tener múltiples parejas sexuales (OR = 2,626; P = 0.003) y presentar más de 2 partos (OR = 2,759; P = 0.045) son estadísticamente significativos para el desarrollo de displasia cervical.
Cabe mencionar que la presencia de infección por VIH no fue considerado como factor predisponente en el presente estudio, sin embargo se encontró que el 10,6% (n = 23) de las pacientes tenían infección por este virus, de las cuales 14 pertenecían a los casos y las 9 restantes eran controles.

Del total de mujeres, los hallazgos más comunes del PAP fueron: Metaplasia escamosa y ASCUS. (Gráfico 2)

DISCUSIÓN
Diversos autores han mostrado evidencia de que un alto porcentaje de cánceres son causados por factores relacionados al estilo de vida, que en su mayoría, podemos cambiar. La displasia cervical es el cambio anormal en las células de la superficie del cuello uterino. El VPH es una causa importante pero no la única para desarrollar CCU; otros factores están involucrados en el proceso de carcinogénesis.
En el presente estudio, respecto a la edad de las pacientes estudiadas, el 63,9% se encontraba entre los 31 y 50 años de edad, dato que es congruente con investigaciones pasadas de Cifuentes (edad media: 42,2 años)¹², Conde (edad de 25 a 35 años: 72,9%)¹⁷ y Mesares (edad media de 39.87 ± 10.08 años)¹⁹.
Por otro lado, en el presente estudio la mayoría de las pacientes fueron solteras (48,6%), mientras que en el trabajo realizado por Galván et al (México) el 81,7% de las pacientes eran casadas/unión libre¹³. Del mismo modo, en la tesis realizada por Aguilar (Perú), se obtuvo el estado civil conviviente como el más frecuente (44,76%)¹⁸. Sin embargo, en la tesis de Enciso Cebrián (Perú) predominaron las pacientes solteras en un 36,8%²⁶. Estos resultados diferentes nos indican que no existe asociación entre el estado civil y el riesgo de presentar displasia cervical, además que en nuestro estudio el valor de P = 0.828, lo que no es estadísticamente significativo.
Cabe mencionar que el nivel de instrucción fue el único ítem demográfico estadísticamente significativo, siendo el nivel secundario el más predominante (70,8%), este resultado es similar al estudio de Mesares, donde el nivel secundario abarcó el 78,0%¹⁹. No obstante, en otros trabajos como el de Aguilar y Ruiz, el grado de instrucción primario fue el más frecuente, en un 49,52% y 49,3% respectivamente^18,15. Esto se relaciona con el nivel de conocimientos que tienen las pacientes respecto al cáncer cervicouterino, la infección por VPH y la vacuna contra este virus. Por ejemplo, en un estudio realizado por Valdéz en Andahuaylas (2015), el 66,7% de las participantes tenían un nivel de educación secundario, y de esa población el 37,5% desconocían los beneficios de la vacunación contra el VPH, lo que significa que es necesario profundizar en la educación de las mujeres jóvenes sobre educación sexual y medidas preventivas contra el VPH a nivel nacional²⁰.
Analizando los factores gineco-obstétricos, la edad de menarquia más frecuente (48,6%) fue entre los 11 y 14 años de edad, hallazgo que se correlaciona con estudios como el de Galván¹³, Mesares¹⁹ y Cifuentes¹², donde la edad media de menarquia fue 12,7 ±1,50, 12,88 ±1,49 y 13,8 ±1,38 años respectivamente.
La edad de inicio de relaciones sexuales fue uno de los aspectos más estudiados en la mayoría de los trabajos, en el presente estudio el 55,1% de las mujeres estudiadas tuvo su primera relación sexual entre los 15 y 18 años, lo que coincide con los resultados obtenidos por Montesino et al, quienes hallaron que el 59,7% de las pacientes iniciaron su vida sexual antes de los 18 años¹¹, así como el estudio de Montero, donde el 68,8% de las participantes iniciaron su vida sexual entre los 15 y 19 años¹⁰. Del mismo modo, en nuestro estudio se encontró que el inicio temprano de relaciones sexuales elevaría el riesgo de presentar displasia cervical en 2,21 veces (P= 0.017). Estos resultados son comparables a los obtenidos por Arotoma (OR=2,757, P=0.015)¹⁶, Galván (OR=2,5, P=0.02) ¹³ y Abarca (OR=1,95, P=0.035)¹⁴, lo que significa que está altamente relacionado y es estadísticamente significativo.
Respecto al número de parejas sexuales, la condición de tener 3 a más parejas sexuales elevaría el riesgo para displasia cervical en 3,03 veces (P=0.001), similar al resultado obtenido por Abarca et al, donde la misma condición presentó un OR=2,10 (P=0.0)¹⁴.
La multiparidad se presentó en el 54,6% de las pacientes estudiadas. En el presente estudio, el presentar 3 o más partos incrementaría el riesgo de esta enfermedad en 2,31 veces (P=0.005). Este hallazgo coincide con los resultados obtenidos en los estudios de Conde (OR=3,835; P=0.001)¹⁷ y Mesares (OR=2.364; P=0.014)¹⁹, por lo que se acepta la multiparidad como factor estadísticamente significativos de riesgo²⁸. Sin embargo, el presentar 3 o más gestaciones no fue estadísticamente significativo en la población estudiada (OR=1,774; P=0.078). Similarmente, tampoco fue significativo en los estudios de Conde (P=0.0543)¹⁷ y Galván (P=0.376)13, por lo que esta condición no se considera como factor predisponente a presentar displasia cervical.
Por otro lado, el uso o no de métodos anticonceptivos se presentaría en este estudio como factor protector (OR=0.673), sin embargo, el valor de P no es estadísticamente significativo (P=0.173), por lo que no es comparable a otros estudios previamente mencionados, y en la población estudiada, se rechazaría como factor predisponente para displasia cervical. Así mismo, al hacer una correlación de Pearson entre el tipo de métodos anticonceptivos que usaban, sólo resultó positiva para las pacientes que no usaron métodos anticonceptivos. Sin embargo el uso del preservativo si se consideraría como un factor protector contra el VPH y la displasia cervical ya que es un método de barrera.
Según el Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), en el calendario de vacunación para adultos, recomiendan la vacunación en mujeres hasta los 26 años, y a cualquier edad²¹. El programa de vacunación a nivel nacional incluye la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano desde el año 2011, sin embargo, es a partir del 2016 que se realizan campañas para promover esta vacuna en niñas del 5to grado de primaria de instituciones públicas y privadas²². En un aplicativo web revisado en febrero 2019, donde se recuenta el número de niñas vacunadas gracias a la campaña nacional iniciada desde enero del 2017, se han vacunado 200,485 niñas, teniendo así una cobertura de 79.0% a nivel nacional y de 64,77% en Lima Metropolitana²³. Por esta razón es necesario continuar realizando estudios similares a este, para informar los resultados a las Redes de Salud a nivel nacional, y continuar las medidas de promoción y prevención del cáncer cervicouterino.
En un estudio de Mexico del 2018 señalan que existe la posibilidad de asociación entre el cáncer de cuello uterino (CaCu) y los cambios en el ecosistema vaginal a través de la modificación de la microbiota; y todas estas características del VPH y del huésped contribuyen a la inmunosupresión cervical y propician la carcinogénesis²⁴. Otro estudio Mexicano del 2018 encontró predominio de comunidades bacterianas del género Fusobacterium. Al igual que otros estudios, también se encontró el predominio de Lactobacillus crispatus y Lactobacillus iners en los casos sin lesión en cérvix con infección positiva y negativa a VPH, respectivamente. Así mismo, el predominio de Sneathia spp en los casos con lesión premaligna en cérvix. Estos resultados del estudio del microbioma del cérvix en CaCU indican una diversidad y composición de la microbiota diferente en cada etapa de la historia natural del CaCU²⁵ y estos avances en biología molecular permiten caracterizar y estimar la infección por VPH en diferentes poblaciones, localizaciones específicas y etiología.
Como se puede observar, a diferencia de otros cánceres, la mayoría de factores predisponentes son modificables, ya sea con cambios en los estilos de vida o con medidas preventivas como son la vacuna en las niñas y adolescentes, o el tamizaje de citología cervical en mujeres jóvenes. Además e intervalo para el progreso a cáncer invasor, típicamente puede ser mayor a 10 a 20 años. Así mismo, cerca de 70 % de las lesiones ASCUS y NIC 1 desaparecen en un período de 6 años, mientras que alrededor de 6 % de las lesiones NIC 1 progresan a NIC 3 o más. Entre 10 y 20 % de las mujeres con lesiones NIC 3, estas progresan a cáncer invasivo^27-29.
Se recomienda desarrollar estudios a nivel molecular sobre el microbioma cervical como un modificador de la historia natural del virus del papiloma humano (VPH), con respecto al desarrollo de lesiones cervicales y neoplasias del cuello uterino.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El estudio es unicéntrico, así mismo el número de casos es 72 lo que se compensa con los 144 controles. Este tipo de estudio solo nos permite detectar posibles asociaciones, y generar futuras hipótesis de relación causa efecto, en comparación con estudios multicéntricos, longitudinales y prospectivos.

CONCLUSIÓN
En el presente estudio se concluye que los factores del estilo de vida predisponentes a displasia cervical fueron tener múltiples parejas sexuales y la multiparidad.

Contribuciones de autoría:Los autores participaron en la concepción, recolección de información, redacción y aprobación de la versión final del artículo.

Financiamiento:: Autofinanciado.

Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflicto de interés en la publicación de este artículo.

Recibido: 19 de noviembre de 2018

Aprobado: 20 de enero de 2019

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