ARTÍCULO ORIGINAL
DOI 10.25176/RFMH.v19.n2.2072
1 Clinica Good Hope, Lima-Perú.
a Internado medico
RESUMEN
Objetivo: Determinar la asociación entre indicadores clínico – epidemiológicos materno - fetales y la
presencia de atonía uterina en puérperas post cesárea primaria en la clínica privada durante el período
de Agosto 2017 – Agosto 2018. Métodos: Se realizó un estudio observacional, analítico, retrospectivo
y cuantitativo, tipo casos y controles. La variable dependiente fue la atonía uterina, y las variables
independientes fueron edad materna, gestación múltiple, polihidramnios, gestación, paridad, anemia
materna, enfermedades concomitantes, peso fetal, presentación fetal e indicación de cesárea. La
población estuvo conformada por 106 casos y 212 controles (ratio 2:1). Para la estadística inferencial se
utilizó el análisis bivariado para hallar los Odds Ratio, intervalos de confianza al 95%. Se consideró a los
valores p<0,05 como estadísticamente significativos. Resultados: De los 318 pacientes del estudio, la
media de la edad fue de 30,87 ± 0,298 años, de los controles fue de 28 ± 0,423 años mientras que de los
casos 33 ± 0,168 años. Las variables asociadas en el análisis bivariado a atonía uterina fueron la edad
mayor de 30 años, gestación múltiple, polihidramnios, bajo peso al nacer y macrosomía. Mientras que
en análisis multivariado fueron polihidramnios (OR: 5,973 IC95%: 2,443-14,603) y macrosomía (OR: 6,280
IC95%: 2,307-17,095). Conclusión: Se concluye que, se encontró asociación de atonía uterina con los
indicadores de polihidramnios y macrosomía fetal
Palabras clave: Inercia uterina; Hemorragia uterina; Polihidramnios, Macrosomía fetal. (fuente: DeCS BIREME)
ABSTRACT
Objective: To determine the association between maternal - fetal clinical - epidemiological indicators
and the presence of uterine atony in post - caesarean primary puerperae at the Good Hope clinic during
the period of August 2017 - August 2018. Methods: An observational, analytical, retrospective and
quantitative study, type of cases and controls was carried out. The dependent variable was uterine atony,
and the independent variables were maternal age, multiple gestation, polyhydramnios, pregnancy, parity,
maternal anemia, concomitant diseases, fetal weight, fetal presentation and indication of cesarean section.
The population consisted of 106 cases and 212 controls (ratio 2: 1). For the inferential statistics, the bivariate
analysis was used to find the Odds Ratio, 95% confidence intervals. The values p <0.05 were considered
statistically significant. Results: Of the 318 patients in the study, the mean age was 30.87 ± 0.298 years.
Associated variables to uterine atony in the bivariate analysis were age over 30 years, multiple gestation,
polyhydramnios, low birth weight and macrosomia. In multivariate analysis were polyhydramnios (ORa:
5,973, 95% CI: 2,443-14,603) and macrosomia (ORa: 6.280, 95% CI: 2.307-17.095). Conclusion: It is concluded
that, association of uterine atony with polyhydramnios indicators and fetal macrosomia was found.
Key words: Uterine Inertia, Uterine Hemorrhage, Polyhydramnios, Fetal Macrosomia. (source: MeSH NLM)
INTRODUCCIÓN
Desde principios del siglo XX, la mayor amenaza para
la seguridad de las mujeres en edad fértil ha sido la
hemorragia posparto (HPP), que es la principal causa
de morbilidad y mortalidad materna en los países de
ingresos bajos y medios (LMIC) y una de las principales
causas de morbilidad en países de altos ingresos. En
todo el mundo, la HPP severa (definida como pérdida
de 1000 ml de sangre) afecta a 1,6 millones de mujeres
y representa de 130 000 a 140 000 muertes maternas
cada año, lo que significa que hay aproximadamente
380 muertes cada 24 horas o aproximadamente 1
muerte materna por cada día del año1.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)
ocurren alrededor de 529 000 muertes maternas al
año, ocupando un lugar prioritario en planteamientos
políticos nacionales e internacionales1. Sirve además,
como reflejo de la desigualdad social, inequidad de
género y evidencia la falta de capacidad de respuesta
de un sistema de Salud.
En el documento presentado por la Dirección General
de Epidemiología (DGE) del Ministerio de Salud de Perú
se describe la razón de mortalidad materna promedio
durante el 2002-2011, la cual fue de 111.92, que si bien
ha presentado tendencia a la disminución en la última
década, las cifras continúan siendo una de las más altas
de América Latina en donde cada año se describen
alrededor de 34 000 muertes maternas, de las cuales la
mayoría ocurre en Sudamérica. En el año 2015 el Perú
ocupó el sexto lugar dentro de los países con tasas
elevadas de mortalidad materna, después de Guyana,
Bolivia, Surinam, Paraguay y Venezuela12.
Es importante destacar que en la última década, la
mortalidad materna en Perú ha disminuido en un 66%
a 67 muertes por cada 100 000 nacidos vivos4 y el país
está en camino de cumplir el propósito de los objetivos
del milenio de una reducción del 75% para 20152.
Durante este mismo período, la mortalidad materna en
realidad ha aumentado en algunos países de ingresos
altos5,6. Sin embargo, aunque Perú ha logrado avances
impresionantes, la HPP sigue siendo la causa del 40%
de las muertes maternas, y las disparidades entre las
áreas indígenas urbanas y rurales continúan.
Son diversas las causas de hemorragia post parto,
la lista la encabeza la atonía uterina y en segundo
lugar las enfermedades hipertensivas del embarazo
(preeclampsia y eclampsia)9, es necesario conocer
los principales determinantes de la atonía uterina
en nuestra población, para poder actuar de forma
oportuna cuando este se presente y aplicar todos los
protocolos necesarios para prevenirla.
El objetivo principal del presente estudio fue
determinar la asociación entre indicadores clínico –
epidemiológicos materno - fetales y la presencia de
atonía uterina en puérperas post cesárea primaria en
una Clínica Privada de Lima-Perú durante el período de
Agosto 2017 – Agosto 2018.
MÉTODOS
Estudio observacional, analítico, retrospectivo y
cuantitativo de tipo casos y controles. La población
estuvo conformada por 318 pacientes puérperas post
cesárea primaria del servicio de Ginecología de la clínica
Good Hope, durante los meses de Agosto del 2017 a
Agosto del 2018.
Se trabajó con una relación caso-control de 1:2, con
106 casos y 212 controles, mujeres con diagnóstico de
atonía uterina descrito en el reporte intraoperatorio.
Se excluyeron a aquellas pacientes con antecedente
de cesárea previa o cualquier otra cirugía uterina y a
aquellas con historias clínicas con datos incompletos
maternos y/o fetales.
Se utilizó la documentación como técnica de
recolección de datos, registrados en historias clínicas
mediante el programa Quick View y CIE10. Los datos
recopilados fueron ingresados a una base de datos en
SPSS versión 23.
Se utilizó el análisis bivariado para hallar los Odd Ratio,
con sus respectivos intervalos de confianza al 95% y
una significancia p (<0.05) mediante la prueba Chi –
cuadrado. Finalmente se realizó análisis multivariado
para obtener OR ajustados.
RESULTADOS
Se recolectó información de 318 historias clínicas y
reportes quirúrgicos; donde se encontró que la media
de edad total fue de 30,87 ± 0,298 años, de los controles
fue de 28 ± 0,423 años mientras que, de los casos fue de
33 ± 0,168 años. La principal indicación de cesárea fue la
desproporción céfalo-pélvica con 33,3% y el sufrimiento
fetal agudo con 7,9%. Con respecto a las enfermedades
concomitantes durante la gestación se encontró que la
más frecuente fue la miomatosis uterina con 7,9%. La
mayoría de pacientes, el 60.7%, no tuvo presencia de
enfermedades concomitantes. Tabla 1.
En lo que respecta a la gestación múltiple, se encontró
que el 4,72 % (5) de las puérperas que tenían atonía
uterina presentaban gestación múltiple, siendo esta
relación estadísticamente significativa (p=0.017).
Asimismo, se encontró que las puérperas con gestación
múltiple, tienen 10,45 veces de tener atonía uterina
que las puérperas sin gestación múltiple, tabla 2.
Además, con respecto al polihidramnios, se encontró que el 17,92% (19) de las puérperas que tenían atonía uterina presentaban polihidramnios; siendo esta relación estadísticamente significativa (p=0.001), figura 1.
Con respecto al bajo peso al nacer, solo el 3.14% (10) del total de puérperas (318) tuvieron hijos con bajo peso al nacer. En el análisis se encontró que el 6,6 % (7) de las puérperas que presentaban atonía uterina tenían hijos con bajo peso al nacer, siendo esta relación estadísticamente significativa (p=0.018). Finalmente, en el análisis entre macrosomía, se encontró que el 14,15 % (15) de las puérperas que tenían atonía uterina tenían hijos con macrosomía fetal.
DISCUSIÓN
La muerte materna es uno de los más importantes
problemas de salud pública, la atonía uterina es una de
las principales causas de muerte materna y es evitable.
En el presente estudio, se encontró que la edad mayor
de 30 años es un factor de riesgo para atonía uterina;
con un OR de 1,88. Sin embargo, esta relación no se
mantuvo al momento de hacer el análisis multivariado,
probablemente por falta de potencia estadística.
Este resultado es similar a los encontrados en otros
estudios, como el trabajo de Cavazos et al. en Estados
Unidos donde se encontró que las mujeres entre 15 y
19 años tenían más riesgo de hemorragias posparto,
mientras que las mayores de 35 años no presentaban
más riesgo de hemorragia posparto23. Asimismo, otro
estudio realizado por Augusto M. et al. en el Hospital
Almenara en Lima, Perú, encontró que los factores de
riesgo para atonía uterina fue, entre otros, tener una
edad mayor a 30 años con un OR de 3,6416. Por último,
un estudio también realizado en Perú, encontró que
en una población de Villa El Salvador hubo mayor
prevalencia de atonía uterina en mujeres de entre 19
y 25 años, mientras que en las mujeres mayores de 35
años no hubo diferencia estadísticamente significativa
con respecto a la atonía uterina15.
Asimismo, hubo una relación estadísticamente
significativa con la gestación múltiple y la atonía
uterina, sin embargo, esta relación no mantuvo su
significancia estadística en el análisis multivariado. Un
estudio de casos y controles realizado por Butwick A.
et al. en Estados Unidos el año 2017 encontró también
que los embarazos múltiples fueron un factor de
riesgo para hemorragia posparto (con un OR ajustado
de 8), así también fue factor de riesgo para cesárea
intraparto (con un OR ajustado de 3,2)14. Resultado
similar fue encontrado por Butwick A. et al. en otro
estudio realizado en Estados Unidos que se publicó
en el 2014, donde la gestación múltiple tuvo un OR
ajustado de 1,59 para atonía uterina en pacientes que
se sometieron a cesárea20. Así también, otro estudio
realizado en Perú, en el Hospital Guillermo Almenara
Irigoyen en la ciudad de Lima, Perú; encontró que la
gestación múltiple tuvo un OR de 2,15 para atonía
uterina, el cual es un OR inferior al encontrado en
nuestro estudio; sin embargo, no hay datos acerca de
un OR ajustado en este estudio con respecto a esta
variable16.
En lo que respecta a polihidramnios, se encontró una
asociación significativa en el análisis bivariado, con un
OR crudo de 5,57; significancia que se mantuvo en al
análisis multivariado con un OR ajustado de 5,97. Esta
diferencia puede deberse a que las arterias y venas
uterinas que tienen su recorrido entre las células
musculares del miometrio tienen como mecanismo de
hemostasia la contracción de estas fibras que originan
su oclusión con el consecuente parado del sangrado;
sin embargo, la condición del polihidramnios causa una
distención uterina que altera la correcta contracción
de sus fibras musculares, causando lo que conocemos
como atonía uterina, lo cual hace que el sangrado
uterino no pueda ser controlado causando una
hemorragia posparto que puede llegar a ser mortal.
No existen muchos estudios que hayan explorado
esta relación. Uno realizado en el Sultanato de Oman
no encontró relación entre la hemorragia postparto y
la presencia de polihidramnios, esto probablemente
porque se realizó un estudio con una prevalencia muy
baja de hemorragia posparto, de solo un 2,7 %22. Sin
embargo, otro estudio realizado en Estados Unidos
por Wetta et al. encontró que si hay relación entre el
polihidramnios y la atonía uterina y la hemorragia24.
En lo que respecta al peso, se halló que el bajo peso
al nacer estuvo asociado a atonía uterina en este
estudio; sin embargo esta relación no se mantuvo en
la estadística multivariada. Un estudio realizado por
Nair et al. en la India encontró que los recién nacidos con bajo peso tenían un OR ajustado de 8,72 frente a
los que tenían peso adecuado17.
Con relación al peso, se encontró que la macrosomía
estuvo relacionada con la atonía uterina. Esto
concuerda con lo reportado por Said et al. en un
estudio en Tanzania, donde encontró que una de
las complicaciones más frecuentes de los bebes
macrosómicos era la hemorragia posparto (17,5%) y
que esta era 5 veces más frecuente en macrosómicos
que en aquellos con peso normal25. Otro estudio,
esta vez longitudinal de cohortes a un grupo de
bebes macrosómicos y a otros no macrosómicos,
encontró que en Irán, una de las asociaciones más
significativas con respecto a la macrosomía fetal fue
la mayor incidencia de atonía uterina24. De la misma
forma, el estudio desarrollado por Machado et al. en
las puérperas del hospital Uldarico Rocca Fernandez
de Villa El Salvador encontró que uno de los factores
de riesgo para atonía uterina estadísticamente
significativos fue la macrosomía fetal15.
CONCLUSIÓN
Se concluye que, la edad materna, gestación múltiple,
y el polihidramnios son factores de riesgo para el
desarrollo de atonía uterina en pacientes puérperas
post cesárea segmentaria primaria. Además, del
bajo peso al nacer y la macrosomía fetal también se
encuentran asociados como factores de riesgo de
atonía uterina.
Contribuciones de autoría:El autor participó en la génesis de la idea, diseño de proyecto, recolección e interpretación de datos, análisis de resultados, preparación del manuscrito, presente trabajo de investigación.
Financiamiento:: Autofinanciado.
Conflicto de interés: El autor declara no tener conflicto de interés.
Recibido: 07 de octubre de 2018
Aprobado: 22 de enero de 2019
