RESUMEN

Introducción: El coronavirus SARS-CoV-2 es un nuevo patógeno causante de la enfermedad COVID-19, que varía desde una infección asintomática hasta un cuadro crítico dependiente de ventilación mecánica. Las intervenciones de rehabilitación contribuyen a la prevención y tratamiento de las complicaciones relacionadas y la discapacidad asociada. Objetivo: Describir las recomendaciones para la rehabilitación de pacientes adultos con COVID-19. Métodos: Se realizó una búsqueda en la literatura. Se consultó en bases de datos y portales utilizando los siguientes términos y sus equivalentes: SARS-CoV2, COVID-19, rehabilitación, fisioterapia. La búsqueda se realizó en idiomas castellano, inglés, chino e italiano, con una ventana de tiempo entre enero del 2010 y abril del 2020. Resultados: 23 publicaciones cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión predeterminados. A partir de la información obtenida se elaboraron recomendaciones y tablas sobre la clasificación clínica de la COVID-19, conducta médica a seguir según gravedad, atención general e intervenciones de rehabilitación en pacientes adultos con COVID-19. Conclusiones: Las intervenciones de rehabilitación son recursos esenciales e indispensables para el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos con COVID-19, a pesar de la baja calidad de la evidencia disponible.

Palabras Clave: COVID-19; SARS-CoV-2; medicina física y rehabilitación; rehabilitación respiratoria; fisioterapia respiratoria. (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Introduction: The SARS-CoV-2 coronavirus is a new pathogen causing COVID-19 disease, ranging from an asymptomatic infection to a critical condition dependent on mechanical ventilation. Rehabilitation interventions contribute for the prevention and treatment of related complications and associated disability. Objective: Describe rehabilitation recommendations for adult patients with COVID-19. Methods: A literature search was carried out. Databases and portals were consulted using the following terms and their equivalents: SARS-CoV2, COVID-19, rehabilitation, physiotherapy. The search was carried out in Spanish, English, Chinese and Italian languages, with a time window between January 2010 and April 2020. Results: 23 publications met the predetermined inclusion and exclusion criteria. Based on the information obtained, recommendations and tables were prepared about the clinical classification of COVID-19, medical behavior to be followed according to severity, general care and rehabilitation interventions in adult patients with COVID-19. Conclusions: Rehabilitation interventions are essential and indispensable resources for the multidisciplinary treatment of patients with COVID-19, despite of the low quality of the available evidence.

Keywords: COVID-19; SARS-CoV-2; physical medicine and rehabilitation; respiratory rehabilitation; respiratory physiotherapy. (fuente: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

El coronavirus SARS-CoV-2 es un nuevo patógeno surgido en el año 2019 y causante de la enfermedad COVID-19, que se ha extendido rápidamente por todo el mundo y se ha convertido en una emergencia de salud pública internacional.⁽¹⁾ Es altamente contagioso, y se diferencia de otros virus respiratorios en que puede presentar posibles eventos de transmisión dos a tres días antes del inicio de los síntomas.⁽²⁾

Es transmitido a través de las secreciones respiratorias: rinorrea, estornudos o gotas de tos que aterrizan en las superficies, diseminándose en un espacio de aproximadamente uno a dos metros de distancia de la persona infectada⁽³⁾. El SARS-CoV-2 sobrevive durante al menos un día en superficies duras y hasta ocho horas en superficies blandas. El virus se transfiere a través del contacto manual sobre una superficie contaminada y cuando posteriormente la persona se toca la boca, la nariz o los ojos. Las partículas aéreas infectadas creadas durante el estornudo o la tos permanecen durante al menos tres horas en el aire.⁽⁴⁾ Estas partículas en el aire pueden ser inhaladas por otra persona o depositadas en las membranas mucosas de los ojos⁽³⁾.

Las personas con COVID-19 pueden presentar un cuadro clínico similar a la gripe, con fiebre (89%), tos (68%), fatiga (38%), producción de esputo (34%) y/o disnea (19%).⁽⁵⁾ El espectro de gravedad de la enfermedad varía desde una infección asintomática o respiratoria aguda leve hasta un cuadro severo o crítico con shock e insuficiencia respiratoria hipoxémica, que puede llevar a la muerte. Los informes actuales estiman que el 80% de los cuadros son asintomáticos o leves, el 15% son cuadros severos que requieren oxigenoterapia, y el 5% son cuadros críticos que requieren ventilación mecánica y soporte vital.⁽⁶⁾

En la actualidad, la tasa de mortalidad es del 3 a 5%.⁽⁶⁾ La tasa de ingreso a una unidad de cuidados intensivos (UCI) es de aproximadamente el 5%.⁽⁵⁾ Un poco menos de la mitad de los pacientes hospitalizados (42%) requerirá oxigenoterapia.⁽⁵⁾ Según los datos emergentes, los individuos con mayor riesgo de desarrollar cuadros severos o críticos por COVID-19, que requieren hospitalización y/o apoyo en la UCI, son en su mayoría y dependiendo de la cepa o variante, adultos mayores, de sexo masculino, con al menos una comorbilidad coexistente, con índices de severidad de enfermedad más elevados, niveles altos del dímero D y/o linfocitopenia.^(5-7)

Un porcentaje importante de la población atendida por la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación cuenta con factores de riesgo para COVID-19. Muchos de ellos reciben tratamiento de rehabilitación en servicios de emergencia, áreas críticas o pisos de hospitalización, encontrándose así con mayor exposición a la infección en el marco de la actual pandemia de COVID-19. Urge por lo tanto que el personal asistencial a cargo conozca las características principales de esta enfermedad, las medidas de prevención y control de riesgo, las estrategias de planificación y preparación del recurso asistencial, y las recomendaciones para la atención de pacientes con COVID-19.

MÉTODOS

Se realizó una búsqueda en la literatura que diera cuenta de recomendaciones para la rehabilitación de pacientes adultos con COVID-19. Se consultó en bases de datos y portales científicos como PubMed, sCielo, Elsevier, Lilacs, Medigraphic, InfoMed y portales de asociaciones o fundaciones de carácter público y privado, utilizando los siguientes términos y sus equivalentes: SARS-CoV2, COVID-19, rehabilitación, fisioterapia. La búsqueda se realizó en idiomas castellano, inglés, chino e italiano, con una ventana de tiempo entre enero del 2010 y abril del 2020.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: publicaciones de revisión temática, revisiones sistemáticas, meta-análisis, guías de práctica clínica y comentarios de expertos en la materia (en este caso se requería que el documento o artículo indicara el aval de una institución de reconocimiento nacional e internacional, así como las credenciales académicas y laborales del autor). Se excluyeron los artículos que duplicaban información contenida en estudios más extensos o que consistían en reportes de casos o cartas al editor. También se excluyeron los artículos que contenían información incompleta o imprecisa.

Fueron realizadas búsquedas adicionales de información en las listas de referencias bibliográficas de los artículos incluidos en el estudio para evitar la pérdida de información relevante. También se obtuvo información de los portales web de la Organización Mundial de la Salud (http://www.who.int), y de los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades (http://www.cdc.gov).

RESULTADOS

En el transcurso de la búsqueda inicial, se identificaron 56 publicaciones en diferentes bases de datos. Después de leer el título y resumen, 20 de estas publicaciones fueron eliminadas por encontrarse duplicadas en diferentes bases de datos. Una vez evaluadas las publicaciones completas, fueron excluidas 13 por contener información que no correspondía con los objetivos del estudio. Finalmente, 23 publicaciones ^{(8-20,22-26,28-30,33,35)} cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión predeterminados, aunque en algunos de estas no se reporta toda la información requerida. El 47.9% ⁽¹¹⁾ correspondió a publicaciones en idioma inglés, el 43.5% ⁽¹⁰⁾ en idioma castellano, el 4.3% ⁽¹⁾ en idioma italiano y el 4.3% ⁽¹⁾ en idioma chino. Las publicaciones más importantes se resumen en la Tabla 1. A partir de la información obtenida se elaboraron recomendaciones y tablas sobre la clasificación clínica de la COVID-19, conducta médica a seguir según la gravedad de la enfermedad, atención general e intervenciones de rehabilitación en pacientes adultos con COVID-19.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

Es importante conocer la clasificación clínica de la enfermedad para determinar el nivel de severidad de los casos sospechosos, probables y confirmados de COVID-19, así como la conducta clínica recomendada de acuerdo al cuadro (Tabla 2).^(8,9)

RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ATENCIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON COVID-19

1. Es obligatorio el cumplimiento de las medidas de prevención y control de riesgo para los pacientes y el personal asistencial de Medicina Física y Rehabilitación.⁽¹⁰⁾
2. Se recomienda que las intervenciones de rehabilitación en pacientes con COVID-19 se lleven a cabo en el ambiente hospitalario (manejo de la respiración, manejo postural, movilización precoz, etc.).⁽¹¹⁾
3. Se recomienda continuar con las atenciones ambulatorias de Medicina Física y Rehabilitación a través de los servicios de telesalud, siempre que sea posible.^(12,13)
4. Se recomienda limitar el personal asistencial al mínimo absoluto requerido para la atención de pacientes con COVID-19.^(14-16)
5. Se recomienda que el personal asistencial no ingrese de forma rutinaria en áreas con casos sospechosos, probables o confirmados de COVID-19.^(11,17) Iniciar las intervenciones de rehabilitación solo cuando así lo indique una evaluación médica previa.
6. Se recomienda que las intervenciones de rehabilitación en pacientes con COVID-19 estén a cargo de un equipo de rehabilitación multidisciplinario.⁽¹⁶⁾
7. Se recomienda mantener una coordinación permanente entre el equipo de rehabilitación.^(14,18)
8. Se recomienda evaluar al paciente con COVID-19 mediante valoración subjetiva y examen básico, sin contacto directo, como primera opción.⁽¹¹⁾
9. Se recomienda otorgar pautas al personal asistencial en hospitalización y en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para que realicen la interconsulta a Medicina Física y Rehabilitación en el momento oportuno. La atención innecesaria de pacientes con COVID-19 tendrá también un impacto negativo en los suministros de EPP.^(11,12)
10. Se recomienda iniciar con pautas de manejo postural y cuidados de enfermería asociados durante la fase aguda de COVID-19.^{(11,14,18,19)}
11. Se recomienda iniciar las intervenciones de rehabilitación durante la fase aguda de COVID-19 solo si el beneficio de las mismas estuviera justificado y sobrepasara al riesgo. De realizarse, se deben definir de forma individualizada.^{(11,14,18,19)}
12. Se recomienda iniciar las intervenciones de rehabilitación para el tratamiento de las comorbilidades no respiratorias una vez que el cuadro severo o crítico de COVID-19 se haya resuelto.^(16,18)
13. Uno de los principales objetivos será minimizar la pérdida de autonomía. En caso el paciente posea función cognitiva preservada e Índice de Barthel mayor o igual a 65, se recomienda maximizar la utilización de tecnologías audiovisuales y/o medios técnicos para la comunicación e instrucción no presencial.⁽²⁰⁾
14. Se debe brindar educación y pautas terapéuticas al paciente, su familiar y/o cuidador, en cuanto a:
    • Comprensión de la enfermedad, condición y/o discapacidad bajo la perspectiva de Medicina Física y Rehabilitación.⁽¹⁸⁾
    • Comprensión del plan terapéutico de rehabilitación para lograr la cooperación y compromiso del paciente y su familiar y/o cuidador.⁽¹⁸⁾
    • Necesidad del descanso regular para garantizar un sueño adecuado.⁽¹⁸⁾
    • Adopción de una dieta equilibrada y abandono de hábitos nocivos.⁽¹⁸⁾

INTERVENCIONES DE REHABILITACIÓN PARA PACIENTES ADULTOS CON COVID-19

1. Tienen múltiples objetivos^{(11,14,16,18)}
   • Reducción del tiempo de estancia hospitalaria.
   • Reducción del tiempo del proceso de destete de la ventilación mecánica.
   • Mejora de la disnea en cuadros moderados y severos.
   • Prevención y/o manejo de las complicaciones asociadas a la COVID-19 y a la ventilación mecánica e inmovilización prolongada.
   • Prevención de la disfunción y/o discapacidad consecuente.
   • Mejora de la capacidad funcional y la calidad de vida.
   • Coadyuvante en el tratamiento de la ansiedad y la depresión.
2. Se recomienda que la evaluación médica anterior al inicio de las intervenciones de rehabilitación considere como mínimo al estado funcional, nivel de conciencia y sistemas respiratorio, cardiovascular y musculoesquelético.⁽¹⁸⁾
3. Se recomienda realizar la auscultación pulmonar con el estetoscopio del ambiente hospitalario. Si no es posible, desinfectarlo antes y después de cada evaluación.⁽¹⁴⁾
4. Se recomienda valorar los exámenes auxiliares de laboratorio e imagenológicos recientes: análisis de gases arteriales, marcadores cardíacos, nivel del dímero D, recuento linfocitario, tiempo de protrombina, progresión radiológica pulmonar, etc.^(5-7,14)
5. Se recomienda el uso de oxigenoterapia durante la movilización del paciente de ser necesaria.⁽¹⁸⁾
6. Se recomienda el uso de medidas de resultado para una valoración más objetiva, por ejemplo, el Perme Score en el paciente crítico por COVID-19 en UCI⁽²¹⁾
7. Intervenciones de rehabilitación que podrían ser recomendables en pacientes con COVID-19, dependiendo de la fase en la que se encuentren:
   • Sedestación y semisedestación.^{(11,18,19,21)}
   • Posicionamiento en prono.^{(11,14,19,22-25)}
   • Cambios posturales frecuentes.^{(11,14,18,21)}
   • Movilización y transferencias.^{(11,14,18,25)}
   • Entrenamiento de la musculatura periférica.^{(11,14,18,21)}
   • Entrenamiento de la musculatura respiratoria.^(14,18,21)
   1. Ejercicios respiratorios.^(14,18,21)
   2. Válvula umbral para entrenamiento muscular inspiratorio (IMT).⁽¹⁴⁾
   • Aspiración de secreciones con circuito cerrado.^(11,19)
   • Maniobras de reclutamiento alveolar.^{(11,19,22-24,26)}
   1. CPAP continua.⁽²⁶⁾
   • Maniobras de tos asistida.^(11,14) Técnicas de drenaje bronquial.
   1. Instrumentales de presión espiratoria positiva (PEP).^(14,18,21)
   • Técnicas de drenaje postural.^(11,14,21)
   • Dispositivos de tos asistida.
   1. Insuflación-exuflación mecánica.^(14,15)
   • Dispositivos oscilantes de alta frecuencia.^(14,18)
   • Estimulación eléctrica neuromuscular (NMES).^(14,18,21)
8. Intervenciones de rehabilitación no recomendables en pacientes con COVID-19 durante la fase aguda:
   • Movilización manual de la caja torácica.^(19,21,24)
   • Entrenamiento de la musculatura inspiratoria.^{(11,19,21,24)}
   • Inspirómetro de incentivo.^{(11,19,21,24)}
   • Maniobras de reclutamiento alveolar.^(23,24)
   1. Incrementos progresivos de la PEEP.⁽²⁶⁾
   • Técnicas de drenaje bronquial.
   1. Instrumentales de presión espiratoria positiva (PEP).^{(11,19-21,24)}
   • Técnicas de reeducación respiratoria.
   1. Respiración diafragmática.^(19,21,24)
   2. Respiración con los labios fruncidos.^(19,21,24)
   • Hiperinsuflación pulmonar.^(11,14,21)
   • Dispositivos oscilantes de alta frecuencia.^(11,14,20)
9. Se recomienda tener en cuenta los criterios de seguridad para el inicio y la suspensión de las intervenciones de rehabilitación en el paciente con COVID-19 (Tablas 3 y 4).^(14,18,27)

10. Se recomienda prescindir de las intervenciones de rehabilitación con alto riesgo de transmisión vírica (Tabla 5).^{(11,14,15,19,20,24,25)}
11. Se recomienda el uso de estrategias para la reducción del riesgo de transmisión de la COVID-19 durante las intervenciones de rehabilitación:
    • Uso de filtro de alta eficacia y reducción de intentos fallidos de "destete" durante la ventilación mecánica invasiva.⁽¹⁴⁾
    • Uso de doble tubuladura, filtro de alta eficacia y sellado adecuado de la interfase durante la ventilación mecánica no invasiva.⁽¹⁴⁾
    • Uso de circuito cerrado durante la aspiración de secreciones.⁽¹⁴⁾
    • Uso de un caudal menor o igual a 30 litros por minuto durante la CNAF.⁽¹⁴⁾
    • Uso de mascarilla quirúrgica descartable durante la CNAF, que debe cambiarse cada 6 - 8 horas.^(19,24)
    • Uso de ambientes hospitalarios individuales con presión negativa y a puertas cerradas.^(11,17)
    • Intubación precoz durante la reanimación cardiopulmonar.⁽¹⁴⁾

12. Estrategia escalonada del soporte ventilatorio en SDRA por COVID-19
    1. Oxigenoterapia convencional.
    2. Oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con cánula nasal de alto flujo (CNAF).
    3. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): CPAP/BIPAP.
    4. Ventilación mecánica invasiva (VMI) con protección pulmonar (VP).

REHABILITACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON COVID-19 EN LA UCI

Aproximadamente 20-25% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 llegan a requerir atención en la UCI, generalmente por un período largo.⁽²⁸⁾ Los motivos principales son la insuficiencia respiratoria y el shock dependiente de vasopresores.⁽²⁹⁾ La mayoría ingresa con síndrome de disfunción multiorgánica, incluyendo síndrome de distrés respiratorio agudo (67%), insuficiencia renal aguda (29%), insuficiencia hepática (29%) e insuficiencia cardíaca (23%)30. El pronóstico es pobre, la mitad fallece.⁽²⁹⁾

La estadía y la ventilación mecánica prolongada en la UCI contribuyen a generar complicaciones en el paciente crítico con COVID-19, como el síndrome post cuidados intensivos (PICS) con un impacto en el funcionamiento físico, cognitivo y mental, polineuropatía y/o miopatía asociada, debilidad adquirida en la UCI (DAUCI), etc.^{(14, 31)}

1. Se recomienda identificar y movilizar al personal asistencial mejor calificado, de mayor experiencia en servicios de emergencia o áreas críticas y capacitado en rehabilitación cardiorrespiratoria para la atención del paciente crítico con COVID-19, siempre que sea posible, para facilitar una rápida y adecuada toma de decisiones y proporcionar supervisión y apoyo al personal asistencial de menor experiencia.⁽¹¹⁾
2. Se recomienda valorar principalmente parámetros clínicos y ventilatorios durante la evaluación médica del paciente crítico con COVID-19.⁽¹⁴⁾ Se puede valorar de forma bilateral la fuerza muscular periférica con la escala Medical Research Council sum score (MRC-SS).⁽¹⁴⁾
3. Se recomienda el uso de protocolos establecidos en áreas críticas en relación a las intervenciones de rehabilitación.^{(11,14,16,17,19)}
4. Se recomienda no realizar intervenciones de rehabilitación durante los períodos de inestabilidad hemodinámica o respiratoria en el paciente crítico con COVID-19.^(15,18,20)
5. Se recomienda limitar las intervenciones de rehabilitación al mínimo absoluto requerido y evitar carga adicional de trabajo respiratorio en el paciente crítico con COVID-19.^(11,14,19)
6. Se recomienda una planificación diaria de las intervenciones de rehabilitación en base al estado clínico y funcional del paciente crítico con COVID-19.⁽¹⁴⁾
7. Se recomienda iniciar las intervenciones de rehabilitación en el paciente crítico con COVID-19 como mínimo después de pasadas las primeras 48 horas en VMI⁽¹⁴⁾
8. La mayoría de consensos sobre movilización precoz incluyen movilización pasiva en el paciente no colaborador, cambios posturales pasivos y activos, movilización activa-asistida a activa-resistida, verticalización en plano inclinado, sedestación dentro y fuera de la cama, bipedestación, transferencia al sillón y entrenamiento de marcha con asistencia de forma planificada y progresiva.^(14,21)
9. Se recomienda valorar la progresión del paciente crítico con COVID-19 en el protocolo de movilización precoz según los criterios de seguridad.⁽¹⁴⁾
10. Se recomienda realizar intervenciones de rehabilitación en un paciente crítico con COVID-10 y PEEP > 10 cmH2O valorando previamente la estabilidad clínica y mediante consenso del equipo de rehabilitación.⁽²⁵⁾
11. El tratamiento de rehabilitación es seguro en pacientes seleccionados con vía aérea artificial (tubo orotraqueal o cánula de traqueostomía con filtro in situ).⁽¹⁴⁾
12. Se podrían realizar estudios electrofisiológicos y ecografía muscular a cargo del médico fisiatra en la UCI, pero son de limitada reproducibilidad en el contexto de la pandemia de COVID-19.⁽¹⁴⁾

Posicionamiento y cambios posturales

1. Se recomienda elevar gradualmente la cabecera de la cama a 30 - 60° hasta adoptar una posición sentada o semisentada^{(11,18,19,21)} y colocar una almohada debajo de las fosas poplíteas para relajar el abdomen y las extremidades inferiores.⁽¹⁸⁾
2. Se recomienda el posicionamiento en prono en SDRA severo (PaO2/FiO2 < 150) dentro de las primeras 48 - 72 horas post intubación endotraqueal, durante 12 - 16 horas al día.^{(11,19,22-25,34)}
3. El posicionamiento en prono requerirá la participación de mínimo 3 - 5 personas y requerirá especial atención al TET y a las vías periféricas.^(11,14,34)
4. Criterios de éxito del posicionamiento en prono^(19,24,34)
   • PaO2/FiO2 ≥ 150.
   • PEEP ≤ 10 cm H2O.
   • FiO2 ≤ 0.60.
   Durante al menos 4 horas en posición supina post intervención.
5. Criterios de suspensión del posicionamiento en prono:^(19,24,34)
   • Disminución de la PaO2/FiO2 > 20%.
6. Contraindicaciones para el posicionamiento en prono: ^(4,34)
   • PAM < 60 mmHg.
   • PIC> 25 mmHg.
   • Peso > 135 kg, hemoptisis masiva, inestabilidad hemodinámica, trauma facial o cervical, inestabilidad vertebral, fractura (vertebral, pélvica o en extremidades), convulsiones no controladas, quemadura extensa, etc.
7. Criterios para descontinuar el posicionamiento en prono: ⁽³⁴⁾
   • Mejora en el intercambio gaseoso y mecánica respiratoria: reclutamiento alveolar, compliance estática, eficiencia ventilatoria, etc.
   • Mejora en la evolución clínica del paciente.
8. Complicaciones potenciales del posicionamiento en prono: migración del TET o vías periféricas, incremento de la presión intraabdominal, oclusión de la vía aérea por incremento de secreciones, edema o UPP facial, lesión del plexo braquial, etc.⁽³⁴⁾
9. Se recomienda prescribir cambios posturales frecuentes.^(11,14,18)
10. Se recomienda el uso de técnicas de drenaje postural.^(11,14,21)
11. La modificación de la relación ventilación/perfusión puede provocar un cambio (mejora o deterioro) de la SatO2 y otros criterios al instante, por lo tanto, tras cada cambio de postura se hará una evaluación y supervisión clínica cuidadosa.⁽¹⁴⁾

Movilización temprana

1. Se recomiendan las intervenciones en la cama y al lado de la cama.^(14,18)
2. Intervenciones de movilización que podrían estar recomendadas en el paciente crítico con COVID-19:^{(11,14,18,25)}
   • Movilización pasiva, activo-asistida, activa o resistida.
   • Transferencias
   • Sedestación (dentro y fuera de la cama), bipedestación, entrenamiento de marcha con asistencia, facilitación neuromuscular, etc.
3. Se recomienda que las intervenciones de movilización en el paciente crítico con COVID-19 tengan una duración de 30 minutos como máximo por sesión.^(18,25)
4. Se recomienda el uso de NMES. Su aplicación en las extremidades inferiores junto a un protocolo de movilización precoz podría considerarse como una intervención complementaria para la prevención de la DAUCI.^(14,18,21)
5. Se recomienda emplear material de uso individual, por ejemplo, bandas elásticas (Theraband®) en lugar de mancuernas.^(11,33)
6. No se recomienda el uso rutinario de equipamiento terapéutico especializado o de mayor tamaño, excepto sea indicado por el médico fisiatra a cargo.⁽¹¹⁾

Fisioterapia respiratoria:

1. Se podría considerar la existencia de 2 "fenotipos" de COVID-19: ^(4,35)
   • Tipo L (Low) o "SDRA con predominio de alteración del reflejo VPH": baja elasticidad, baja relación VA/Q, bajo peso pulmonar y baja capacidad de reclutamiento.
   • Tipo H (high) o "SDRA clásico": alta elasticidad, alto peso pulmonar, alta capacidad de reclutamiento y alta derivación derecha a izquierda.
2. Se recomienda una adecuada hidratación corporal y humidificación de la vía aérea en el paciente crítico con COVID-19 en VMI, debido a que según el algoritmo de soporte ventilatorio recibirán humidificación pasiva con filtros tipo HME y necesitarán de una PEEP y una FiO2 elevadas en determinados momentos del proceso, lo que favorecerá la aparición de secreciones viscosas y de difícil movilización.⁽¹⁴⁾
3. No se recomienda el entrenamiento de la musculatura inspiratoria y el uso de válvulas de fonación o fuga intencional para la fonación hasta que el paciente crítico con COVID-19 no haya superado la fase aguda y el riesgo de transmisión se haya reducido.^(11,19,24)
4. Se podría recomendar el entrenamiento de la musculatura inspiratoria en el paciente crítico con COVID-19 mediante diversos métodos: ejercicios diafragmáticos, válvula umbral para entrenamiento muscular inspiratorio (Threshold IMT®), biofeedback, ajuste de la sensibilidad del ventilador mecánico, resistencia al flujo y disminución de la presión soporte (PS).⁽¹⁴⁾
5. Se recomienda el uso de la aspiración de secreciones con circuito cerrado y las compresiones torácicas manuales en fase espiratoria únicamente en el paciente crítico con COVID-19 y consolidación exudativa, hipersecreción mucosa y/o retención de secreciones o dificultad para eliminarlas, por el alto riesgo de transmisión vírica.^{(11,14,18,19,20)}
6. Se recomienda el uso de maniobras de reclutamiento alveolar (40 cmH2O durante 40 segundos) en el paciente crítico con COVID-19 y SDRA severo e hipoxemia refractaria por COVID-19 en VM bajo un monitoreo especializado debido a las posibles complicaciones durante la intervención: volutrauma, barotrauma e inestabilidad cardiovascular (reducción de la presión arterial y del gasto cardíaco).^{(11,14,19,22,26)}
7. Se recomienda el uso de insuflación-exuflación mecánica (In-Exsufflator Cough Assist®) únicamente en pacientes críticos con COVID-19 seleccionados, con circuitos desechables y al menos 2 filtros antibacterianos en ambos extremos, pues ha demostrado reducir las tasas de reintubación y el tiempo de estadía en UCI. Se debe dejar el dispositivo en el ambiente hospitalario siempre que sea posible.^(14,15)
8. Contraindicaciones absolutas para la insuflación-exuflación mecánica en el paciente crítico con COVID-19: ⁽¹⁴⁾
   • Volet costal.
   • Neumotórax no drenado.
   • Inestabilidad cardiovascular.
9. Contraindicaciones relativas para la insuflación-exuflación mecánica en el paciente crítico con COVID-19: ⁽¹⁴⁾
   • Bullas enfisematosas.
   • Traumatismo craneoencefálico.
10. Se recomienda la verificación periódica de la presión en el cuff endotraqueal en el paciente crítico con COVID-19 en VMI: 25 - 30 cmH2O.⁽²⁴⁾
11. No se recomienda el uso de la movilización manual de la caja torácica, la respiración diafragmática o la respiración con los labios fruncidos en el paciente crítico con COVID-19 porque podrían representar una carga adicional en el trabajo respiratorio y aún no se ha determinado su eficacia en pacientes críticos.^(19,21,24)
12. No se recomienda el uso de la hiperinsuflación manual en el paciente crítico con COVID-19 debido a que generalmente implica la desconexión o apertura del circuito del ventilador mecánico. Se podría recomendar en pacientes con alteración de los volúmenes pulmonares, atelectasia o reducción de los flujos respiratorios. Debe realizarse sin interrumpir la VMI y con una bolsa de resucitación preferiblemente con válvula PEEP.^(11,14)
13. No se recomienda el uso de técnicas de presión espiratoria positiva (BubblePEP) en el paciente crítico con COVID-19 ya que aún no se ha determinado su eficacia en pacientes críticos.^{(11,19,20,21,24)}
14. No se recomienda el uso de dispositivos oscilantes de alta frecuencia en el paciente crítico con COVID-19 por el alto riesgo de transmisión vírica. Si se utilizan deben ser desinfectados.^{(11,14,18,20)}
15. No se recomienda el uso de inspirómetro de incentivo en el paciente crítico con COVID-19 porque podría representar una carga adicional en el trabajo respiratorio y aún no se ha determinado su eficacia en pacientes críticos.^{(11,19,21,24)}

REHABILITACIÓN DE PACIENTES ADULTOS CON COVID-19 EN HOSPITALIZACIÓN

1. Intervenciones que podrían estar recomendadas en el paciente hospitalizado con COVID-19: ^{(1,14,18,19,21)}
   • Posición sentada o semisentada (30° - 60°).
   • Cambios posturales cada 4 - 6 horas.
   • Movilización pasiva, activo-asistida, activa o resistida.
   • Transferencias.
   • Sedestación (dentro y fuera de la cama), bipedestación, entrenamiento de marcha con asistencia, facilitación neuromuscular, etc.
   • Ejercicio aeróbico, de fortalecimiento, de flexibilidad y/o de equilibrio.
   • Fisioterapia respiratoria.
   • Educación y pautas terapéuticas.
2. Recomendaciones en cuanto a la intensidad de las intervenciones de rehabilitación en el paciente hospitalizado con COVID-19:
   • Entre el reposo (1 METs) y la actividad física leve (≤ 3.0 METs).^(18,25)
   • Escala de Borg modificada ≤ 3/10.^(18,25)
   • Es aconsejable que no exista fatiga al día siguiente.^(18,25)
3. Recomendaciones en cuanto a la frecuencia de las intervenciones de rehabilitación en el paciente hospitalizado con COVID-19:
   • 1 - 2 sesiones al día.⁽¹⁸⁾
   • Iniciar mínimo 1 hora después de la comida.⁽¹⁸⁾
4. Recomendaciones en cuanto a la duración de las intervenciones de rehabilitación en el paciente hospitalizado con COVID-19:
   • 15 - 45 minutos por sesión.⁽¹⁸⁾
5. Criterio de seguridad adicional para la suspensión de las intervenciones de rehabilitación en el paciente hospitalizado con COVID-19:
   • Escala de Borg ≥ 4/10.^(18,25)
6. Contraindicaciones adicionales de las intervenciones de rehabilitación en el paciente hospitalizado con COVID-19:
   • SatO2 ≤ 95%.⁽¹⁸⁾
   • Temperatura corporal > 38 ℃.⁽¹⁸⁾
7. Se recomienda realizar las intervenciones de rehabilitación en el paciente hospitalizado con COVID-19 mediante telerehabilitación, siempre que sea posible, o manteniendo la distancia recomendada con el paciente y su familiar o cuidador.^{(11,18,20,33)}
8. Se recomienda priorizar las intervenciones de rehabilitación en pacientes hospitalizados con COVID-19 ancianos, frágiles o que tengan múltiples comorbilidades o estadía hospitalaria prolongada. ⁽¹⁴⁾
9. Se podría recomendar el posicionamiento en prono del paciente hospitalizado con COVID-19 no intubado y con SDRA leve o moderado para facilitar el drenaje de secreciones, reclutar regiones pulmonares dorsales y mejorar la relación ventilación/perfusión.⁽¹⁴⁾
10. Se elegirá el tipo, la intensidad, la frecuencia y la duración de la intervención de acuerdo al estado clínico y funcional del paciente hospitalizado con COVID-19 y a su condición física previa. Se iniciará con ejercicios simples (flexión de rodillas y caderas, flexión y abducción de brazos, etc.) para posteriormente progresar a ejercicios más complejos.⁽¹⁴⁾
11. Se recomienda evitar largos períodos de decúbito e inmovilidad en el paciente hospitalizado por COVID-19.^(18,20)
12. Se recomienda la supervisión a distancia de la SatO2, la FR, la PA, la FC y el trabajo de la musculatura respiratoria del paciente hospitalizado con COVID-19.⁽¹⁴⁾
13. Se recomienda la movilización precoz del paciente hospitalizado con COVID-19 valorando el riesgo de tromboembolismo, y una vez pautado el tratamiento profiláctico, evaluar signos y síntomas asociados para evitar posibles complicaciones derivadas.⁽¹⁴⁾
14. Se recomienda el uso de material terapéutico individual en el paciente hospitalizado con COVID-19.^(11,33)
15. Se recomienda el uso de equipamiento terapéutico de mayor tamaño (dispositivos de asistencia para la marcha, ergómetros, sillas, tablas de verticalización, etc.) en el paciente hospitalizado con COVID-19 siempre que sea posible su desinfección fácil y apropiada.^(11,33)
16. No se recomienda el uso de equipamiento terapéutico especializado (por ejemplo, sillas Transmotion/Oxford®) en el paciente hospitalizado con COVID-19 excepto cuando se justifique el riesgo/beneficio en el entrenamiento de tareas funcionales o progresión de las transferencias y siempre que sea posible su desinfección fácil y apropiada.⁽¹¹⁾
17. Se recomienda el uso de técnicas de drenaje de secreciones (aspiración, técnicas de drenaje postural, maniobras de tos asistida, etc.) únicamente en el paciente hospitalizado con COVID-19 y consolidación exudativa, hipersecreción mucosa y/o retención de secreciones o dificultad para eliminarlas, por el alto riesgo de transmisión vírica. También en aquellos con patología respiratoria previa (fibrosis quística, bronquiectasias, etc.) o disfunción muscular respiratoria (enfermedades neuromusculares, etc.) que las hayan estado utilizando para prevenir complicaciones asociadas. Se recomienda que el paciente hospitalizado con COVID-19 las realice de forma autónoma y supervisada con la ayuda de recursos educativos como folletos o vídeos mediante telerehabilitación.^(11,14,21)
18. Se recomienda el uso de técnicas de presión espiratoria positiva (Threshold® PEP) en el paciente hospitalizado con COVID-19 para prevenir el cierre alveolar y mejorar la capacidad residual funcional, el control de la disnea y el intercambio de gases. El dispositivo será individual e intransferible, y deberá usarse con un filtro antibacteriano y antivírico.^(14,18,21)
19. Se sugiere el uso de insuflación-exuflación mecánica (In-Exsufflator Cough Assist®), con circuitos desechables y al menos 2 filtros antibacterianos en ambos extremos, en el paciente hospitalizado con COVID-19. Se debe dejar el dispositivo en el ambiente hospitalario siempre que sea posible.⁽¹⁴⁾

CONCLUSIÓN

1. Las intervenciones de rehabilitación son recursos esenciales e indispensables para el tratamiento multidisciplinario de pacientes adultos con COVID-19, a pesar de la baja calidad de la evidencia disponible.
2. La pandemia de COVID-19 está desafiando los sistemas de salud del mundo. Su rápida expansión ha generado una sobrecarga importante en los hospitales y centros de salud. El volumen de pacientes afecta a la disponibilidad de camas hospitalarias y de ventiladores mecánicos. Dado que es una nueva enfermedad, existe poca evidencia para orientar el abordaje de estos casos. Los protocolos actuales se han formulado en base a la experiencia de los profesionales de la salud que se encuentran manejando a estos pacientes en diversas partes del mundo. En estos momentos es la mejor evidencia disponible y sobre esta base se están formulando recomendaciones para el manejo clínico y para las intervenciones de Medicina Física y Rehabilitación.
3. Debido a esto puede ser que algunas recomendaciones tengan que ser modificadas o se deban adicionar otras, por lo que estaremos atentos a las nuevas publicaciones que irán surgiendo.