RESUMEN

Objetivo: Determinar el efecto del consumo de tabaco en el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical en mujeres. Métodos: Se realizó una revisión sistemática. Se realizó la búsqueda electrónica, utilizando la pregunta de investigación: ¿Cuál es la asociación entre el tabaquismo y el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical? cuya pregunta PEO fue: Población: Mujeres. Exposición: Uso de tabaco. Resultado: Neoplasia intraepitelial cervical. Se seleccionaron los artículos publicados desde el 1 de enero de 2014 hasta diciembre de 2019. Resultados: Se encontraron 71 artículos, de los cuales 55 fueron excluidos por no cumplir con los criterios de selección, quedando 16 artículos para el análisis de este artículo. Aquellas mujeres que consumían tabaco tenían una asociación significativa para el desarrollo de neoplasia intraepitelial de alto grado (OR = 1,43, IC del 95% = 1,14-1,80). Asimismo, se observó asociación entre el tabaquismo severo y el uso de anticonceptivos orales, con mayor riesgo de neoplasia intraepitelial grado II y III (OR = 11,5; IC 95%, 1,88-70,40). Conclusión: La evidencia disponible sugiere la asociación entre el consumo de tabaco y el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical, particularmente lesiones intraepiteliales cervicales de alto grado.

Palabras Clave: Neoplasia intraepitelial cervical; Consumo de tabaco, Tabaquismo, Mujeres fumadoras, Medicina del estilo de vida (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Objective: To determine the effect of tobacco consumption with the development in women of cervical intraepithelial neoplasia. Methods: A systematic review was conducted. The electronic search was carried out, using the research question: What is the association between smoking and the development of cervical intraepithelial neoplasia? whose PEO question was: Population: Women. Exposure: Tobacco use. Outcome: Cervical intraepithelial neoplasia. Articles published from January 1, 2014 to December 2019 were selected. Results: 71 articles were found, 55 being excluded because they did not meet the selection criteria, leaving 16 articles for this paper analysis. Those women who smoked tobacco had a significant association for the development of high-grade intraepithelial neoplasia (OR = 1.43, 95% CI = 1.14-1.80). Likewise, synergy was observed between severe smoking and the use of oral contraceptives, with a greater risk of grade II and III intraepithelial neoplasia (OR = 11.5; 95% CI, 1.88-70.40). Conclusion: The available evidence suggests the association between tobacco use and the development of cervical intraepithelial neoplasia, particularly high-grade cervical intraepithelial lesions.

Keywords: Cervical intraepithelial neoplasia; Tobacco use, Smoking, Smoking women, Lifestyle Medicine (fuente: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

La neoplasia intraepitelial cervical (NIC) constituye una lesión premaligna que antecede el desarrollo de cáncer de cuello uterino. El cáncer de cuello uterino representa el segundo tipo de cáncer más frecuente que afecta a las mujeres en todo el mundo, anualmente alrededor de 9 millones de mujeres lo desarrollan de los cuales el 80% se encuentran en países en desarrollo ¹.

La neoplasia intraepitelial cervical se caracteriza a nivel microscópico por la presencia de una serie de manifestaciones que progresan desde una atipia celular hasta diversos grados de displasia. Entre su conformación hay células escamosas anormales que serán eliminadas en gran parte por el sistema inmunológico, sin embargo, ello dependerá del grado de neoplasia intraepitelial cervical (NIC).

Es muy importante identificar el grado de neoplasia intraepitelial cervical; el grado I es una displasia leve, por lo cual se considera de bajo grado, mientras que los grados II y III constituyen lesiones de alto grado, el grado II como una displasia moderada y el grado III una displasia severa que puede llegar a comprometer todo el grosor del revestimiento del cuello uterino, considerándose carcinoma in situ.

Dentro de los factores de riesgo involucrados en el desarrollo de la neoplasia intraepitelial cervical se encuentran: la infección genital por VPH, donde el mecanismo de contagio más frecuente es la transmisión sexual; se estima que aproximadamente 80% de las mujeres sexualmente activas en algún momento de su vida tendrán contacto con el virus del papiloma humano. Por lo general la infección por VPH representa el principal factor de desarrollo, sin embargo, existen otros factores que se han relacionado al ser descritos en la literatura, los cuales contribuyen conjuntamente al desarrollo de lesiones intraepiteliales escamosas a nivel del cuello uterino y como consecuencia hacen a las mujeres más propensas a desarrollar cáncer de cuello uterino, entre estos factores se encuentran la edad, condición sociocultural, nivel de conocimiento de salud, número de embarazos, número de partos vaginales, número de compañeros sexuales, características del compañero sexual, consumo de alcohol, consumo de tabaco, edad de inicio de la actividad sexual, planificación hormonal, entre otros².

Actualmente, se ha evidenciado que las mujeres que presentan el tabaquismo dentro de sus antecedentes están más predispuestas a presentar atipias celulares, así como a desarrollar cáncer de cuello uterino. De acuerdo con la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer (IARC) se han considerado 62 de los 5,000 componentes del tabaco, resultando ser carcinogénicos, ubicándose al cáncer de cuello uterino dentro de los más asociados. Se obtuvo que existe mayor probabilidad de mortalidad en el 21% de las mujeres con cáncer de cuello uterino y que presentan el antecedente de tabaquismo, por lo que es importante reconocer la intervención de factores exógenos en la aparición del cáncer de cuello uterino ^1,3.

MÉTODOS

En el presente trabajo se realizó una revisión sistemática utilizando artículos en inglés y español publicados desde el 1 de enero de 2014 hasta diciembre de 2019, en PubMed, Scielo y Google Scholar. Se utilizó la pregunta PEO: ¿Cuál es la asociación entre el tabaquismo y el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical? Población: mujeres. Exposición: uso de tabaco. Resultado: neoplasia intraepitelial cervical. Las palabras clave fueron: "tobacco use" (término MeSH) en combinación con "cervical intraepithelial neoplasia" (utilizado en PubMed); "Consumo de tabaco", "tabaco", "fumadores" en combinación con "neoplasia intraepitelial cervical" (utilizado en Scielo y Google Scholar). La mención del término "consumo de tabaco" hace referencia al empleo de tabaco a través de cigarrillos. La sintaxis resultante de la búsqueda avanzada fue: (((“women”[mh] OR girls*[tiab] OR girl*[tiab] OR woman*[tiab] OR women's groups*[tiab] OR women groups*[tiab] OR women's group*[tiab])) AND (“tobacco use”[mh] OR tobacco use*[tiab] OR tobacco chewing*[tiab] OR tobacco consumption*[tiab] OR smoking*[tiab] OR cigarrete*[tiab])) AND (“cervical intraepithelial Neoplasia”[mh] OR cervical intraepithelial neoplasm*[tiab] OR cervical intraepithelial neoplasia*[tiab]). La estrategia de búsqueda se puede evidenciar en las Tablas 1, 2, 3 y 4.









Criterios de inclusión:

• Artículos publicados durante los últimos 5 años.
• Artículos que contengan cualquiera de las siguientes combinaciones de palabras clave tanto en el título como en el resumen: neoplasia intraepitelial cervical junto con consumo de tabaco, tabaco o fumadoras; “cervical intraepitelial neoplasia” junto a “tobacco use” o “tobacco” o “smoking”.

Criterio de exclusión:

• Estudios que no guarden relación directa con el presente tema.
• Artículos que no tienen autor ni identificador de objeto digital (DOI).

El protocolo de estudio fue registrado en el Instituto de Investigación en Ciencias Biomédicas de la Universidad Ricardo Palma.

RESULTADOS

Se encontraron 71 artículos, excluyendo 20 por no estar dentro de los últimos 5 años, 32 por no cumplir con la combinación de palabras clave en su estructura, también se excluyeron 3 por no estar directamente relacionados con el tema a revisar. Al final, se excluyeron 55 artículos, por lo cual quedaron 16 artículos para el análisis de este artículo, incluido un artículo con fines teóricos y conceptuales. El diagrama de selección de estudios se puede observar en la Figura 1



Evidencia de estudios prospectivos:

En el trabajo realizado por Sánchez J. et al se estudió una población de 807 pacientes, de los cuales 629 (77,9%) negaban ser fumadores y 178 (21,1%) eran fumadores, tomando como criterio de exclusión fumadoras ocasionales. Se procedió a calcular el índice tabáquico de los pacientes fumadores, resultando: 148 (83,1%) presentaron un grado leve de tabaquismo, 20 (11,3%) grado moderado de tabaquismo y 10 (5,6%) un grado intenso de tabaquismo. Respecto a los resultados de la prueba de Papanicolaou, 9 (5%) casos presentaron lesión intraepitelial de bajo grado, 3 (1,68%) lesión intraepitelial de alto grado. Al momento de calcular la razón de momios (RM) se obtuvo 1,90 con una probabilidad de 65% para la presencia de atipias celulares en mujeres fumadoras; asimismo, en el riesgo relativo el resultado fue 1,58 más alto para tener atipia cérvico-vaginal en pacientes que fumaban mientras que aquellas que no tenían tenían un riesgo relativo de 0,63¹.

Fang JH. et al. realizaron un estudio para medir el riesgo relacionado con la presencia de neoplasia intraepitelial de alto grado y respecto a los cambios producidos por el virus del papiloma humano (VPH), así como el tabaquismo, donde se obtuvo que aquellas mujeres fumadoras a largo plazo (más de 8 años) y aquellas que eran fumadoras severas (18 o más cigarrillos por día) tenían un mayor riesgo para desarrollar neoplasia intraepitelial de grado III que las mujeres que nunca habían fumado, teniendo un HR de 2,31 con un IC del 95%, 1,12 a 4,16⁴.

Evidencia de estudios retrospectivos:

En el trabajo realizado por Min KJ. et al., se obtuvo que el tabaquismo pasivo en aquellos pacientes no fumadores se asoció a un mayor riesgo para el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical grado I (OR = 1,53, IC 95%, 1,07-2,18), el riesgo aumentó con respecto a el mayor tiempo expuesto a este factor (P para tendencia <0,0003); las probabilidades multivariadas de <2 horas = día de tabaquismo pasivo y ≥2 horas = día de tabaquismo pasivo fue de 2,48 (IC 95%, 1,49-4,14) y 2,28 (IC 95%, 1,21-4,26) para neoplasia intraepitelial cervical^2,5. Oh HY et al., refieren que aquellos pacientes que tenían antecedentes de tabaquismo severo y uso prolongado de anticonceptivos orales (OR = 11,5; IC 95%, 1,88-70,4) tenían un mayor riesgo para desarrollar neoplasia intraepitelial de grado II y III⁶.

Xu H. et al., obtuvieron que en aquellas mujeres que consumieron tabaco durante el estudio tenían una asociación significativa para el desarrollo de neoplasia intraepitelial grado II y III (OR = 1,43, IC 95% = 1,14-1,80)⁷. Wudtisan J. et al., observaron que entre todos los factores asociados estaba la presencia del antecedente de tabaquismo (OR = 2,95; IC del 95%, 1,10-7,93; P = 0,032) con significancia para el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical en mujeres menores de 30 años de edad⁸. Daily LR. et al., refiere que mujeres con edad media de 22,5 años, donde la proporción de fumadores fue de 36,1%, se determinó que el antecedente de tabaquismo (OR = 1,64, IC 95% = 1,2-2-25) se asoció con un historial de citología de alto grado (OR = 2,06, IC del 95% = 1,02-4,01) como neoplasia intraepitelial cervical grado II y III⁹. Lee CH. et al., al evaluar los riesgos para el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical, obtuvieron que a pesar de ser la alta carga de ADN del virus del papiloma humano el principal predictor de neoplasia intraepitelial grado I y II, factores como la edad, edad de inicio sexual y el tabaquismo activo o pasivo están involucrados en el desarrollo de estas lesiones¹⁰.

Feng RM. et al., estudiaron el papel del tabaquismo, así como la exposición pasiva al humo del tabaco en el hogar, asociado al riesgo de infección por virus del papiloma humano (VPH) y neoplasia intraepitelial cervical de grado II. El OR ajustado en aquellas que alguna vez fumaron frente a las que nunca fumaron fue de 1,45 (IC 95% = 1,10-1,91) para la infección por VPH y 1,89 (IC 95% = 1,03-3,44), con respecto a la neoplasia intraepitelial cervical grado II. En cuanto a los fumadores activos, como los fumadores pasivos, tenían un riesgo aumentado de 1,57 veces (IC del 95% = 1,14 a 2,15) de infección por VPH y un riesgo de 1,99 veces (IC del 95% = 1,02 a 3,88) de desarrollar neoplasia intraepitelial de grado II¹¹. Pérez R. et al., obtuvieron que predominaban las neoplasias intraepiteliales cervicales de bajo grado (NIC 1) (n = 115; 48,94%) y las neoplasias intraepitelial cervical grado II (n = 76; 32,34%), se observó que existía una mayor correlación entre las lesiones y el índice tabáquico (Rho Spearman 0,84; P <0,0001)¹². Cifuentes LY. et al., tenían una población donde el rango de edad era de 16 a 71 años, cuya media es 42,2 (DE = 14,57); encontrando que el 11,3% eran fumadores, con una OR = 12,1 (IC 5%, 4,0-36,3) (p <0,001)¹³.

Iwata T. et al., estudiaron el perfil de citoquinas presentes en la mucosa cervical de pacientes japoneses con neoplasia intraepitelial cervical, obteniendo niveles significativamente más bajos de proteína inflamatoria de macrófagos-1β (MIP-1β) (P = 0,018) en pacientes fumadores, sin embargo, concluyeron que este hábito facilita aún más la infección persistente por el virus del papiloma humano (VPH)¹⁴. Roura E. et al., realizaron un estudio para evaluar la asociación entre el tabaquismo y el riesgo de neoplasia intraepitelial cervical grado III; el estado de fumar, la duración y la intensidad mostraron un riesgo dos veces mayor de neoplasia intraepitelial cervical de grado III, mientras que en las que dejaron de fumar, el tiempo transcurrido desde que dejaron de fumar se asoció con un riesgo dos veces menor¹⁵. Andrade CE. et al., estudiaron los factores de riesgo de recurrencia para neoplasia intraepitelial cervical en pacientes que habían sido sometidas a tratamiento quirúrgico, con un seguimiento cuya mediana de tiempo de 22,6 meses; en el análisis multivariado, el único factor de riesgo independiente de recurrencia fue el consumo de tabaco (HR = 63,5, IC = 95%, 1,6-7,6, P = 0,002)¹⁶.

Los diseños y resultados de los estudios se encuentran en la Tabla 5.





DISCUSIÓN

A través de la presente revisión sistemática se observó que existe una asociación entre el consumo de tabaco y el desarrollo de neoplasia intraepitelial cervical, lo cual ha sido evidenciado por diversos autores^1,3,4,5,14. Se pudieron revisar estudios de cohorte, casos y controles, así como estudios transversales.

Dentro de los estudios de cohorte, se observó que en el trabajo realizado por Sánchez JM et al. en México, las mujeres que fumaban tenían un mayor riesgo de atipias celulares cérvico-vaginales; asimismo, Fang JH et al. en China, reportaron un mayor riesgo de neoplasia intraepitelial cervical de grado III en fumadoras severas^1,4.

En estudios de casos y controles se pudo mostrar la relación entre el consumo de tabaco y los tres grados de neoplasia intraepitelial cervical, observándose que el consumo de tabaco estuvo presente, resultando uno de los factores que incrementa el riesgo de lesiones cervicales intraepiteliales en el 32% de los casos. Este efecto es mayor en relación a la edad de inicio, cuyo rango de edad promedio se sitúa entre los 15 y 19 años, así como el tiempo de consumo^7,9,12.

De manera interesante, en un estudio de casos y controles se observó que el riesgo para neoplasia intraepitelial cervical grado II y III disminuyó en exfumadoras (p-trent = 0,004), evidenciándose un beneficio con relación al tiempo que dejaron de consumir tabaco⁷.

En relación con los hallazgos sobre el uso de anticonceptivos orales, en un estudio realizado por Oh HY et. Al, se observó que aquellas pacientes que tenían antecedentes de tabaquismo severo y uso concomitante de anticonceptivos orales como consecuencia tenían un mayor riesgo de neoplasia intraepitelial grado II y III⁶.

Actualmente, el papel de la inflamación, dentro del estudio del microambiente tumoral, es uno de los principales campos de investigación del cáncer. Existe evidencia de un fuerte vínculo entre la inflamación crónica y el cáncer. La inflamación se ha implicado en el inicio y la progresión de los tumores, así como con la eliminación de células cancerosas.

Muchos hábitos de estilo de vida producen niveles bajos pero constantes de inflamación que pueden aumentar el riesgo de cáncer. Los puntos destacados incluyen alimentos, tabaco, alcohol, agentes infecciosos, obesidad, entre otros. En las mujeres, tanto el VPH relacionado con los hábitos sexuales como el tabaquismo relacionado con los hábitos tóxicos socialmente aceptados, producen inflamación crónica y metainflamación, lo que constituye objetivos para la prevención y el tratamiento de la NIC con Lifestyle Medicine. Se ha demostrado que numerosos agentes antiinflamatorios, incluidos los identificados a partir de fuentes naturales, exhiben actividades quimiopreventivas.

Se cuenta con limitada publicación sobre ensayos clínicos relacionados con el tabaco y la NIC. El presente trabajo es una de las primeras revisiones sistemáticas sobre la asociación entre el consumo de tabaco y neoplasia intraepitelial cervical. Nuestro estudio incluyó un número importante de estudios heterogéneos. Además, tiene inherentemente las limitaciones reconocidas de los estudios observacionales.

Existe evidencia abrumadora de múltiples fuentes de que fumar cigarrillos aumenta significativamente el riesgo de múltiples enfermedades crónicas, como enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares, diabetes y cáncer.

A pesar del reconocimiento generalizado del importante papel de las medidas y prácticas de la Medicina del Estilo de Vida como componente clave del tratamiento y la prevención del cáncer, se ha avanzado poco en la mejora de los hábitos y acciones de la población femenina. Trabajar en el modelo preventivo del cáncer con la Medicina del Estilo de Vida resulta esencial tanto para la comunidad médica como para los tomadores de decisiones en salud pública.

CONCLUSIÓN

La evidencia disponible sustenta la asociación entre el consumo de tabaco y neoplasia intraepitelial cervical. Asimismo, se evidenció que el tabaquismo no solo se asocia con neoplasia intraepitelial cervical, sino especialmente a lesiones intraepiteliales de alto grado. Finalmente, se debería poner mayor atención a aquellas pacientes que usan anticonceptivos orales y consumen tabaco, ya que esta combinación puede incrementar el riesgo de neoplasia intraepitelial cervical, por lo cual se requiere profundizar en mayores estudios.

AGRADECIMIENTO

En primer lugar, agradecemos a Dios por sus bendiciones y oportunidades, así como al Dr. Jhony A. De La Cruz Vargas (Director del INICIB) y a las personas que nos apoyaron en la realización del presente trabajo.

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