RESUMEN

Introducción: En el Perú, las facultades de medicina no cuentan con algún curso formal sobre Cuidados Paliativos. Objetivo: Determinar los factores asociados al nivel de conocimiento sobre Cuidados Paliativos en los estudiantes de medicina del sexto y séptimo año de la Universidad Ricardo Palma, durante el segundo semestre del año 2020. Metodología: Estudio observacional, transversal y analítico. La muestra fue de 139 estudiantes del sexto y séptimo año, quienes fueron encuestados con el Palliative Care Knowledge Test (PCKT) modificado por Ordoñez para estudiantes de medicina en Perú. El muestreo fue probabilístico, estratificado. Resultados: El 48.9% fueron alumnos de sexto año y el 51.1% de séptimo año. El 87.8% refirió no haber llevado algún curso electivo/rotación en Cuidados Paliativos. El nivel de conocimiento que predominó, fue el “intermedio” (61.9%) seguido de “bajo” (23.7%). Las variables sexo a predominio femenino (p=0.020), edad a predominio joven (p=0.017) y año de estudio a predominio sexto año (p=0.031) tuvieron asociaciones estadísticamente significativas con el nivel de conocimiento, la variable curso electivo/rotación previa sobre Cuidados Paliativos no mostró asociación significativa. Según la opinión/percepción de los estudiantes de medicina sobre la necesidad de formación y entrenamiento en Cuidados Paliativos, en pregrado: más de la mitad de la población considera esta inclusión como “muy necesaria”, seguido de “necesaria”. Conclusión: El Nivel de Conocimiento sobre Cuidados Paliativos que predomina en los estudiantes de medicina del sexto y séptimo año, es el nivel “intermedio” seguido de “bajo”. Las variables sexo grupo femenino, edad grupo joven y año de estudio grupo sexto año, mostraron asociación significativa.

Palabras Clave: Cuidados paliativos, estudiantes de medicina, nivel de conocimiento (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Introduction: In Peru, medical schools do not have any formal course on palliative care. Objective: To determine the factors associated with the level of knowledge about palliative care in medical students of the sixth and seventh year of Ricardo Palma University, during the second half of 2020. Methodology: Observational, cross-sectional and analytical study. The sample consisted of 139 sixth and seventh year students, who were surveyed with the Palliative Care Knowledge Test (PCKT) modified by Ordoñez for medical students in Peru. Sampling was probabilistic, stratified. Results: 48.9% were sixth year students and 51.1% were seventh year students. 87.8% reported not having taken an elective/rotation course in Palliative Care. The prevailing level of knowledge was "intermediate" (61.9%) followed by "low" (23.7%). In addition, the variables sex predominantly female(p = 0.020), age predominantly young (p = 0.017) and year of study predominantly sixth year(p = 0.031) had statistically significant associations with the level of knowledge, the variable elective course / previous rotation on Palliative Care did not show a significant association. According to the opinion / perception of medical students about the need for education and training in Palliative Care, undergraduate: about half of the population considers this inclusion as “very necessary”, followed by “necessary”. Conclusion: The Level of Knowledge about Palliative Care that predominates in sixth and seventh year students is the “intermediate” level followed by “low”. The variables sex female group, age young group and year of study sixth year group showed a significant association.

Keywords: Palliative Care, medical students, level of knowledge (fuente: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

Los Cuidados Paliativos son una disciplina en crecimiento a nivel mundial, la cual nace con los objetivos principales de dar calidad de vida y aliviar el sufrimiento. La Asociación internacional para el estudio del dolor (IASP) define al dolor como “Una experiencia sensorial y emocional indeseada, asociada con una lesión real o potencial del tejido, o descrita en términos de tal daño”.⁽¹⁾ Entonces, ¿Qué sucede cuando el dolor se vuelve crónico y limita la esperanza de vida en una persona? ¿Cuándo comienzan los Cuidados Paliativos? Los cuidados paliativos son un conjunto de cuidados que requiere una persona con una enfermedad que limita su vida, con sufrimiento severo y tiene como objetivo mejorar la calidad de vida tanto para el paciente, la familia y los cuidadores; aliviando el sufrimiento mediante un sistema de acompañamiento/apoyo junto a un equipo multidisciplinario, que perdura hasta luego del fallecimiento del paciente.⁽²⁾

En el 2014, en la Asamblea número 67 de la OMS, la WHA67.19, fue la primera resolución donde se reconoció que los cuidados paliativos permitían mejorar la calidad de vida tanto en adultos como en niños, por medio de una serie de estrategias; y reconocían que son fundamentales para el bienestar y reforzamiento de la dignidad humana hasta el último momento de su vida. Por lo que se empezó a hacer énfasis en adecuarlo en todos los niveles de atención: hospitales, comunidad, hogar, etc.⁽³⁾

En el presente año 2020, 13% de las facultades de medicina humana tienen “algo” de Cuidados Paliativos a nivel Latinoamericano, encontrándose Perú sin ningún programa hasta el momento dentro la formación académica nacional.^(4,5) Una buena formación académica es esencial, porque brindará las herramientas básicas y necesarias para que futuros médicos logren identificar adecuadamente a quienes requieran asistencia paliativa y derivarlos a las unidades correspondientes con total confianza.⁽¹⁾

Hay diferentes estadísticas como las descritas por Sibel Eyigor, Pastrana et al., Ordoñez et al. y Elizalde et al. sobre la percepción del conocimiento en estudiantes de medicina con respecto al manejo de síntomas físicos, manejo farmacológico y toma de decisiones al final de la vida, en aquellos estudiantes encuestados que recibieron entrenamiento en cuidados paliativos, frente a los que no y demuestran que aún existen barreras para la aplicación de un buen tratamiento dentro del manejo del dolor en cuidados paliativos. Los principales obstáculos son: dificultad para reconocer a los pacientes que requieren atención paliativa, escaso conocimiento sobre alivio del dolor al final de la vida, poca o nula experiencia en el área de cuidados paliativos y la falta de cuestionarios validados en pregrado, que puedan ser utilizados a nivel nacional, nos limita para poder generar nuevas estrategias en este campo de la salud.^(6–9)

Se considera imprescindible la necesidad de investigar y normativizar medidas generales ya que la formación médica en Cuidados Paliativos y el uso de medicación para el dolor en esta área, no está incluido dentro de la malla curricular peruana.⁽⁷⁾ Por lo tanto, la siguiente investigación tiene como propósito: Determinar los factores asociados al nivel de conocimiento sobre Cuidados Paliativos en estudiantes del sexto y séptimo año de la carrera de Medicina Humana, en una universidad de Lima.

MÉTODOS

Diseño y área de estudio

Estudio observacional, transversal y analítico

Población y muestra

La población abarcó a los estudiantes de medicina del sexto año (Pre-Internos) y séptimo año (Internos) de la Universidad Ricardo Palma, durante el segundo semestre del año 2020. Se excluyó a los alumnos de sexto año que no se encontraran en la categoría de “Pre-internos 2021” (Estudiantes que comenzaban el sexto año de la carrera y no harían el internado en el año 2021) y a los alumnos de séptimo año que al momento de enviada la encuesta no se encontraran realizando su internado (El internado se basa en una rotación anual obligatoria principalmente clínica en hospitales y/o centros de salud). Según los criterios de inclusión y exclusión la población fue de 334 alumnos. Para un nivel del confianza del 95% y un nivel de error de 0.04, se obtuvo una muestra total de 139 estudiantes. El muestreo fue probabilístico, estratificado tipo afijación proporcional, según sexo.

Variables e instrumentos

La variable principal fue el Nivel de Conocimiento sobre Cuidados Paliativos y las demás variables fueron la edad, sexo, año de estudio y realización previa de algún curso/rotación en Cuidados Paliativos. La encuesta Palliative Care Knowledge Test (PCKT), fue validada en Japón por Nakazawa et al.⁽¹⁰⁾ en el año 2009 y para el presente estudio se usó la encuesta modificada de Ordoñez et al.⁽⁷⁾, los cuales adaptaron la encuesta y validaron por medio de jueces expertos, para realizarse en estudiantes de medicina en Perú. Esta encuesta contiene 31 preguntas divididas en 5 dominios (1.Generalidades en Cuidados Paliativos; 2.Bioética, respeto y comunicación hacia el paciente y familia; 3.Espiritualidad; 4.Sintomatología en Cuidados Paliativos; 5.Farmacología) y son de tipo dicotómicas (Sí-No), además contiene una pregunta de opinión.

Procedimientoss

El proyecto fue realizado en el contexto del Curso Taller de Titulación por tesis, según metodología previamente publicada.⁽¹¹⁾ Se realizó una nueva validación del instrumento por medio de especialistas en el tema para una confirmación de las actualizaciones en las respuestas: fueron dos médicas paliativistas y un médico internista. Según el método de Validación de Hernández-Nieto⁽¹²⁾, tuvo un Coeficiente de validación de contenido (CVC) de 0.89 (Validez y Concordancia buena). Luego se realizó una prueba piloto a 14 alumnos, dando como resultado un Kuder Richardson (KR-20) de 0.64 (Confiabilidad Alta).^{(13,14 )}La encuesta fue enviada online por medio de la plataforma de Googleform, a través de la aplicación de WhatsApp, a los estudiantes de medicina de la Universidad Ricardo Palma. (ANEXO 1)

Análisis estadísticos

Para la medición de la variable principal, se aplicó la Escala de Stanones en la Curva de Gauss. Se agruparon en tres categorías: bajo (12 – 21 respuestas correctas), intermedio (22 – 25 respuestas correctas) y alto (26 – 31 respuestas correctas). Asimismo, la variable principal comprende cinco dominios, los cuales se evaluaron según promedio obtenido en bueno (mayor igual del promedio) y malo (debajo del promedio). (ANEXO 1)

El análisis estadístico se realizó con el programa estadístico SPSS versión 26. Las variables cuantitativas se analizaron con medidas de tendencia central y de dispersión, y para las variables cualitativas se usaron distribuciones de frecuencia y gráficos. Así mismo, para analizar las variables y contrastar las hipótesis se utilizó la prueba de Chi cuadrado y se realizó un análisis multivariado, mediante el modelo lineal generalizado. Se emplearon intervalos de confianza al 95% y una significancia estadística de p<0.05.

Aspectos éticas

La presente investigación cuenta con la aprobación del Consejo de Facultad y del Comité de Ética de la Universidad Ricardo Palma mediante el código PG-49-2020; además se realizó con el conocimiento y consentimiento de los participantes. Para ello se explicó las características y finalidad de la investigación, garantizando el adecuado entendimiento previo al envío de las encuestas. La información recabada fue resguardada y utilizada única y exclusivamente para motivos académicos que involucren el estudio, respetando la confidencialidad e identidad de los estudiantes.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se observa el total de encuestados: el 59.7% fueron mujeres y el 40.3% fueron varones. La población joven abarcó el 90.6%, mientras que los adultos fueron el 9.4%. Se consideró la clasificación según INEI⁽¹⁵⁾ como joven, entre 18 – 29 años y adulto, entre 30 – 59 años. Con respecto al año de estudio, la población de sexto año fue de 48.9% y la de séptimo año fue de 51.1%. Dentro de la población encuestada, el 87.8% refirió no haber llevado algún curso electivo o rotación en Cuidados Paliativos, mientras que el 12.2% tuvo una respuesta afirmativa.

Según puntaje global de la encuesta, el puntaje más bajo lo obtuvo una persona con 12/31 puntos y sólo hubo una persona que obtuvo el puntaje más alto de 31/31 puntos. Asimismo, los dominios que presentaron un mayor promedio en el nivel de respuestas correctas fueron: Espiritualidad (94%) y Generalidades en Cuidados Paliativos (87%). Con respecto al dominio con mayor nivel de desaciertos, fue Sintomatología en Cuidados Paliativo (53%).

Con respecto a la opinión/percepción de los estudiantes de sexto y séptimo año de medicina humana, sobre la necesidad de formación y entrenamiento en el área de Cuidados Paliativos en pregrado: el 51.1% lo consideró “muy necesario”, el 43.9% consideró “necesario” y el 5% lo consideró “poco necesario”.

Así mismo, se observó que la muestra utilizada para el presente estudio fue adecuada, dado que la variable dependiente presentó un coeficiente de variación menor al 15% (CV=12.2%).

Posteriormente se realizó un análisis bivariado (Tabla 2) y un análisis multivariado (Tabla 3) con la prueba de hipótesis de Chi cuadrado y un nivel de confianza del 95%, para establecer la asociación entre la variable dependiente con las variables de estudio, dando los siguientes resultados. En la Tabla 2 y Tabla 3 se observan que las variables: sexo a predominio femenino, edad a predominio joven y año de estudio a predominio sexto año, se asocian significativamente con la variable Nivel de Conocimiento. Como resultado, son variables significativas que influyen en el Nivel de Conocimiento sobre Cuidados Paliativos. Caso contrario al resultado de la variable “curso electivo/rotación en Cuidados Paliativos”, la cual tuvo un p>0.05.

Con respecto al análisis de los cinco dominios: 1. Generalidades en Cuidados Paliativos, 2. Bioética, respeto y comunicación hacia el paciente y familia, 3. Espiritualidad, 4. Sintomatología en Cuidados Paliativos y 5. Farmacología, el resultado fue que se encontraron relacionados significativamente con la variable dependiente, “Nivel de Conocimiento sobre Cuidados Paliativos”, por tener un p<0.001 en todos los dominios respectivamente.

DISCUSIÓN

En el Perú, el curso sobre Cuidados Paliativos aún no se encuentra dentro del currículum de las universidades a nivel nacional.⁽⁴⁾ Es por ello que el conocimiento sobre temas relacionados a los Cuidados Paliativos y Cuidados al final de la vida, son adquiridos por medio de las rotaciones clínicas y por sub temas dentro de los diferentes cursos a lo largo de la carrera. Al no pasar por las mismas experiencias, tanto clínicas como teóricas, muchos de los estudiantes de medicina se gradúan sin estar realmente preparados en las competencias básicas en este tipo de cuidados.^(8,9,16)

En nuestro estudio, según puntaje global de la encuesta “Palliative Care Knowledge Test” modificado por Ordoñez y colaboradores⁽⁷⁾, se reportó un nivel de conocimiento a predominio “intermedio” en un 61%. En el estudio de Elizalde y Rivadeneira⁽⁸⁾ solo el 19.6% de sus estudiantes ecuatorianos obtuvo un puntaje “aceptable”, considerando un puntaje >60% de aciertos. Resultado diferente se observa en el estudio de Ordoñez y colaboradores⁽⁷⁾ en donde predominó el nivel “bueno” con un 89.06%, ellos consideraron un puntaje >22 sobre 31 preguntas como “bueno” o “adecuado”. Según nuestro estudio, equivaldría al puntaje Intermedio y Alto. Por otro lado, Eyigor⁽⁹⁾ no consideró el puntaje total de la encuesta, lo hizo por pregunta. Sin embargo, en su pregunta sobre la percepción de la educación en Cuidados Paliativos: el 64.6% de estudiantes turcos respondió que su educación fue insuficiente.

El conocimiento deficiente, insuficiente o inadecuado en estudiantes de medicina, se puede observar que prevalece en diferentes estudios a nivel internacional, con encuestas autoelaboradas como el de Weber y colaboradores⁽¹⁷⁾, el cual menciona que solo el 33% de estudiantes alemanes contestaron más de la mitad de las preguntas correctamente; caso similar se observa en el estudio de Sujatha y Jayagowri⁽¹⁸⁾, donde menciona que más de 50% de estudiantes indios no sabían o no tenían conocimiento sobre la preparación mental, física, social y farmacológica del paciente al final de la vida. Además, Pieters y colaboradores⁽¹⁹⁾ reportan que el 45% de su población de estudiantes holandeses juzga, su educación en Cuidados Paliativos, como inadecuada.

En nuestro estudio, tanto el análisis bivariado (Tabla 2) como el análisis multivariado (Tabla 3), la variable “Curso electivo o Rotación en cuidados paliativos” no presentó una asociación estadísticamente significativa. Consideramos que el número de personas que llevaron dicho curso o rotación en nuestro estudio fue insuficiente, por lo tanto, sugerimos ampliar la muestra para obtener una población más homogénea con respecto a esta variable. Sin embargo, muchos de los estudios mencionados, relacionan el no tener un curso formal sobre Cuidados Paliativos o no haber llevado alguna rotación en áreas relacionadas, con el bajo nivel de conocimiento o baja seguridad para tratar con estos temas. Es el caso de Pastrana y colaboradores⁽⁶⁾, donde relacionan un mayor nivel de comodidad en aquellos estudiantes colombianos que tuvieron una educación previa en Cuidados Paliativos, frente a los que no tuvieron educación o entrenamiento en el área (p<0.010). Resultado similar se observa en el estudio de Elizalde y Rivadeneira⁽⁸⁾, donde se encontró diferencias significativas entre llevar un curso electivo sobre cuidados paliativos con un puntaje “aceptable” en la encuesta, por sobre los estudiantes que no llevaron dicho curso (p=0.000).

Con respecto a la variable “edad”, observamos que nuestro grupo joven presentó 4.64 veces mayor posibilidad de tener un conocimiento intermedio sobre Cuidados Paliativos en comparación al grupo de adultos. Por el contrario, la posibilidad del grupo joven de tener un conocimiento alto en Cuidados Paliativos frente al grupo adulto no se pudo determinar porque ningún adulto obtuvo puntaje suficiente para llegar a esta categoría. Sin embargo, al no haber otros estudios en los cuales hayan analizado este resultado, es difícil hacer alguna comparación o un análisis más profundo. Así mismo, en la variable “sexo”, nuestro grupo masculino demostró tener 0.28 veces menos posibilidades de tener un conocimiento intermedio y 0.41 veces menos posibilidades de tener un conocimiento alto sobre Cuidados Paliativos frente al grupo femenino. Sin embargo, en el estudio bivariado de Elizalde y Rivadeneira⁽⁸⁾ expone que no obtuvieron una diferencia significativa entre ambos sexos, salvo en el dominio de Dolor (p=0.00), donde la mujer tuvo mejor puntaje que el hombre. Creemos que las mujeres, al ser un grupo mayoritario y tener un nivel de conocimiento en su mayoría intermedio, predominan sus resultados en nuestro estudio.

Caso similar reportamos con la variable “año de estudio”, nuestro grupo de sexto año (pre-internos) presentó 4.03 veces mayor posibilidad de tener un conocimiento intermedio y 2.60 veces mayor posibilidad de tener conocimiento alto sobre Cuidados Paliativos en comparación al grupo de séptimo año (internos). Creemos que los alumnos de séptimo año al recién reincorporarse a su internado médico, por la coyuntura sanitaria en la que se encontraba el país al momento de recopilada la información, tuvieron poco contacto con pacientes que pudieran estar en áreas relacionadas a Cuidados Paliativos, por lo que su nivel de conocimiento fue menor al grupo de sexto año, los cuales seguían en constante formación clínica de manera virtual. Sin embargo, en el estudio de Elizalde y Rivadeneira⁽⁸⁾ no se llega establecer una relación al tener un p=0.21. Se necesitan más estudios similares para encontrar la causa de estos diferentes resultados.

Con respecto a los promedios en los cinco dominios, Ordoñez y colaboradores⁽⁷⁾ reportaron que los dominios de Sintomatología en Cuidados Paliativos (promedio 3.36/7) y Manejo Farmacológico (promedio 4.21/6) fueron los que más desaciertos tuvieron. Puntaje similar se observa en nuestro estudio, con promedios de 3.7/7 y 3.8/6 respectivamente. Estos resultados se explicarían por el gran porcentaje de estudiantes que no llevaron cursos electivos o rotaciones en el área de Cuidados Paliativos. En el estudio de Elizalde y Rivadeneira⁽⁸⁾, los dominios que más desaciertos tuvieron fueron de Dolor, Disnea y Gastrointestinal, tanto en estudiantes de pre grado como en internos. Del mismo modo, en el estudio de Eyigor⁽⁹⁾ el dominio con menos respuestas correctas fue el dominio de Dolor. Tener en cuenta que en estos dominios, hay preguntas que en nuestro estudio y el de Ordoñez y colaboradores⁽⁷⁾, equivaldrían a los dominios de Sintomatología y Farmacología.

Estos dominios son importantes para el médico en formación, tenemos que saber reconocer las diversas sintomatologías que aqueja al paciente paliativo para poder brindar un buen tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico. Y al observar un precario nivel de conocimiento en estos dominios, nuestro estudio demuestra una relación significativa entre el nivel de conocimiento sobre cuidados paliativos frente a los cinco dominios expuestos.

Por otro lado, uno de los medicamentos más usados en Cuidados Paliativos son los Opiáceos, los cuáles son muy útiles y seguros si es que se usan correctamente. El desconocimiento sobre sus beneficios y falsas creencias de adicción en este grupo de pacientes, genera temor y produce un tardío uso o la no utilización de este producto.⁽²⁰⁾ Según el estudio de Ordoñez y colaboradores⁽⁷⁾, solo el 4,69% de estudiantes acertaron sobre el beneficio de la morfina para el alivio de la disnea, un 22.4% acertaron en el estudio de Eyigor⁽⁹⁾ y en nuestro estudio el 43% de estudiantes acertaron en la misma pregunta. Además, en la pregunta sobre si el uso de opioides por periodos prolongados inducía adicción, en el estudio de Ordoñez y colaboradores⁽⁷⁾ sólo el 9.38% respondieron correctamente que no inducía, mismo porcentaje se reportó en nuestro estudio y según Eyigor⁽⁹⁾, cerca del 20% respondieron correctamente. Los opioides, usados correctamente en pacientes paliativos, no inducen adicción, producen tolerancia. Y frente a efectos tóxicos o falta de efectividad, la opción terapéutica más eficaz es la rotación de opioides.⁽²¹⁾

Es difícil enseñar estos temas y se requiere personal capacitado. Los Cuidados Paliativos debería ser una prioridad en la educación médica de pregrado, esto se ve reflejado en la pregunta de opinión que se realizó a nuestra población, en la cual más del 50% respondió como muy necesaria la formación y entrenamiento en este tema dentro de nuestra formación como estudiantes, principalmente por la coyuntura sanita en la que nos encontramos. El año 2020, ha sido un año donde la pandemia por covid-19 ha dejado muchas muertes a nivel mundial, a sí mismo al no haber cura hasta la fecha, el tratamiento que se da es de soporte, es “paliativo”, las secuelas crónicas requerirán de tratamiento paliativo básico.⁽²²⁾ Por último, los Cuidados Paliativos son un derecho universal que tiene toda persona y por ello, todo médico debe tener una formación básica de esta área para un manejo adecuado del dolor total y un precoz tratamiento multidisciplinario del mismo.⁽²³⁾

Por lo mencionado anteriormente, se recomienda validar una encuesta nacional sobre Conocimiento en Cuidados Paliativos, dirigidos a estudiantes de la salud, abarcando además temas como: tratamientos no farmacológicos, limitación del esfuerzo terapéutico, voluntades anticipadas y cuidados paliativos pediátricos. Además, ampliar el estudio hacia ciclos menores para poder comparar conocimiento y evaluar en qué año se debería comenzar a introducir temas relacionados a los cuidados paliativos y cuidados al final de la vida. Por último, tratar de integrar al currículo universitario el curso de Cuidados Paliativos, introduciendo al estudiante en el tema mediante seminarios, talleres, contacto con pacientes paliativos dentro de las diferentes especialidades clínicas de los cursos ya establecidos según cada Facultad de Medicina Humana.

Con respecto a las limitaciones, una de ellas fue el tamaño de la población, no podemos afirmar si los resultados de una facultad de medicina se podrían extrapolar a otras, principalmente a nivel nacional; sin embargo, las características de inclusión de la población estudiada coinciden con las del estudiante peruano. Además, dada la forma de recolectar la información, es posible que se haya introducido un sesgo en su proceso por tener un carácter de tipo electrónico/virtual; sin embargo, esto podría estar subestimando el conocimiento que podrían tener los estudiantes. Por otro lado, la escaza información de este tema a nivel nacional y latinoamericano, nos limita para contrastar diferentes realidades. Otra limitación es que el cuestionario se enfoca en 5 dimensiones generales, no siendo posible abarcar todos los temas posibles.

CONCLUSIÓN

El Nivel de Conocimiento sobre Cuidados Paliativos que predomina en los estudiantes de medicina del sexto y séptimo año, es el nivel “intermedio” seguido de “bajo”. Las variables sexo a predominio femenino, edad a predominio joven y año de estudio a predominio sexto año, mostraron asociación significativa. La variable “curso electivo/rotación previa sobre Cuidados Paliativos” no mostró asociación significativa en el estudio.

AGRADECIMIENTO

Un especial agradecimiento a la Dra. Virginia Garaycochea por sus enseñanzas en el tema y al Dr. Jhony De la Cruz por su asesoramiento.