RESUMEN

Introducción: La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha convertido en el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento de la coledocolitiasis. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) propuso en 2010 estratificar a los pacientes en 3 niveles de riesgo; sin embargo, los estudios han encontrado resultados controvertidos sobre los parámetros predictivos de estos criterios diagnósticos. El objetivo de este estudio consiste en determinar el desempeño de los criterios predictivos de alto riesgo de la ASGE 2010 en el diagnóstico de coledocolitiasis en una población del Caribe colombiano. Métodos: Estudio transversal retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes con sospecha de coledocolitiasis, y que fueron llevados a evaluación por CPRE, cumpliendo los criterios propuestos por la ASGE de alta probabilidad. El resultado obtenido se comparó con la presencia de coledocolitiasis en la CPRE, a partir de la cual se estimaron los valores y los intervalos de confianza del 95% para la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y negativo, y la razón de probabilidad positiva y negativa. Resultados: En este estudio se incluyeron los datos de 118 pacientes. La edad media de los pacientes era de 46 años (RIQ= 31; 17- 89); el 78% (n= 92) eran mujeres. El 65,3% (n= 77) eran mayores de 55 años. El resultado de la CPRE fue positivo en el 81,4% (n= 96) de los pacientes. La presencia de un perfil hepático alterado (90%) resultó ser la prueba más sensible, la colangitis clínica (86%) la más específica, la presencia de litiasis ductal por US (85%) fue la prueba con mayor valor predictivo positivo, y la presencia de litiasis ductal por US (35%) fue la prueba con mayor valor predictivo negativo. Conclusiones: Los parámetros predictivos de los criterios de la ASGE 2010 para el diagnóstico de coledocolitiasis muestran variabilidad con respecto al rendimiento propuesto en las guías.

Palabras Clave: Coledocolitiasis, Litiasis, Técnicas y Procesos Diagnósticos, Factores de Riesgo (Fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Introduction: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) has become the gold standard for diagnosis and treatment of choledocholithiasis. The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) in 2010 proposed stratifying patients into 3 risk levels; however, studies have found controversial results about the predictive parameters of these diagnostic criteria. The objective of this study is to determine the performance of the high-risk predictive criteria of the ASGE 2010 in the diagnosis of choledocholithiasis in a Colombian Caribbean population. Methods: Retrospective cross-sectional study, which included patients with suspected choledocholithiasis, and who were taken for evaluation by ERCP, meeting the criteria proposed by the ASGE of high probability. The result obtained was compared with the presence of choledocholithiasis on ERCP, from which values and 95% confidence intervals were estimated for sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, and positive and negative likelihood ratio. Results: A total of 118 patient data were included in this study. The median age of the patients was 46 years (IQR= 31; 17- 89); 78% (n= 92) were female. 65.3% (n= 77) were older than 55 years. The ERCP result was positive in 81.4% (n= 96) of the patients. The presence of an altered liver profile (90%) was found to be the most sensitive test, clinical cholangitis (86%) the most specific, the presence of duct lithiasis by US (85%) was the test with the highest positive predictive value, and the presence of duct lithiasis by US (35%) was the test with the highest negative predictive value. Conclusions: The predictive parameters of the ASGE 2010 criteria for the diagnosis of choledocholithiasis show variability with respect to the performance proposed in the guidelines.

Keywords: Choledocholithiasis, Lithiasis, Diagnostic Techniques and Procedures, Risk Factors. (Source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

La frecuencia de cálculos en la vesícula biliar se incrementa con la edad. Se estima una prevalencia absoluta del 15 % en la población general⁽¹⁾. Particularmente, en adultos mayores de 65 años, se encuentra entre el 15 y 30% y aumenta de 38 a 53% en octogenarios^(2-4). La frecuencia de esta condición en Colombia no es ajena a la expuesta en literatura mundial, incluso, algunos estudios reportan una frecuencia superior⁽⁵⁾. Esta enfermedad abarca gran parte de la consulta a los servicios de urgencias, siendo de vital importancia detectar tempranamente la aparición de complicaciones asociadas a la presencia de cálculos⁽⁶⁾. La coledocolitiasis es una de las complicaciones que genera mayor morbilidad en los pacientes con colelitiasis, ya que el enclavamiento de los cálculos en el colédoco y posterior obstrucción, pueden generar episodios de pancreatitis, colangitis, síndrome de Mirizzi, entre otras complicaciones⁽⁴⁾.

La colangiopancreatografía retrograda endoscópica (CPRE) se ha convertido en el gold standard de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con alta sospecha de coledocolitiasis⁽⁷⁾. Sin embargo, debido a su alto costo, necesidad de experticia para ser ejecutado, y el riesgo de complicaciones, hace que solo se deba realizar a pacientes en quienes se tenga una alta sospecha de esta patología⁽⁸⁾. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) para el año 2010⁽⁹⁾, propuso estratificar a los pacientes en 3 niveles de riesgo, dependiendo de la sospecha de coledocolitiasis (Tabla 1), en vista de que no es factible la realización de CPRE a todos los pacientes ⁽⁹⁾. Algunos estudios han encontrado resultados controversiales acerca de la seguridad predictiva de estos criterios diagnósticos, poniendo así en duda el beneficio de la aplicación de las recomendaciones de esta guía ^(10-13). En Latinoamérica, existen 2 estudios que han intentado dar respuesta a esta incógnita^(14,15). Uno realizado en Perú⁽¹⁴⁾ y otro en Colombia ⁽¹⁵⁾, los cuales concluyeron que a pesar que los criterios predictivos propuestos presentan un buen rendimiento, hacen falta nuevos estudios que mejoren los parámetros actuales para evitar la realización de CPRE innecesarias ^(14,15).

Estudios en la población colombiana acerca del tamaño del colédoco, han reportado un promedio de 4,16 mm para pacientes con vesícula biliar, y de 4,88 mm para pacientes colecistectomizados⁽³⁾. El punto de corte de tamaño del colédoco enfermo a tener en cuenta según las guías ASGE es mayor de 6 mm, por lo que sería superior a lo observado en la población colombiana. Considerando estos aspectos anatómicos, técnicos, económicos y epidemiológicos, el objetivo de este estudió consistió en validar el rendimiento de los criterios predictivos de la ASGE 2010 en el diagnóstico de coledocolitiasis en un hospital de alto nivel perteneciente a la region del caribe colombiano.

MÉTODOS

Estudio retrospectivo de corte transversal, que incluyó pacientes con sospecha de coledocolitiasis, y que fueron llevados a evaluación por medio de colangiopancreatografía retrograda endoscópica, cumpliendo con los criterios propuestos por la ASGE de probabilidad alta, durante el periodo de enero del 2016 a enero del 2020 en el Hospital Universitario del Caribe (HUC), Cartagena – Colombia. Se definió como criterio de inclusión, a todo paciente mayor de 18 años con probabilidad alta de coledocolitiasis, que fue sometido a CPRE y que se le realizaron dos sets de paraclínicos en un tiempo no mayor de 4 semanas. Se utilizaron como criterios de exclusión: todo paciente con exámenes complementarios incompletos, stent biliar, fistula biliar, estenosis o lesión biliar, enfermedad hepática crónica que altera la función hepática, CPRE fallida, antecedente de colecistectomía, y set de pruebas diagnósticas realizada en un tiempo mayor de 4 semanas a la realización de la CPRE.

Para los pacientes que cumplieran con los criterios de inclusión, se recolectaron los datos de: edad, fecha y resultado de CPRE, genero, diagnóstico de pancreatitis, primer set de paraclínicos alanino aminotransferasa [ALT], aspartato aminotransferasa [AST], fosfatasa alcalina [FA], gamma glutamil transpeptidasa [GGT], amilasa, lipasa, bilirrubina total, bilirrubina directa, bilirrubina indirecta, diámetro del colédoco y presencia dilatación del colédoco, presencia de colangitis, presencia de coledocolitiasis en imagen previa, segundo set de paraclínicos, alteración en perfil hepático en los dos sets de paraclínicos, y cambio en la estratificación de riesgo.

El análisis estadístico se realizó usando el paquete estadístico SPSS versión 25. Las variables nominales y ordinales se expresaron en porcentajes, mientras que las discretas y continuas como mediana y recorrido intercuartil (RIQ) dado que no tenían distribución normal. Para evaluar el rendimiento de los criterios se comparó el resultado obtenido con la presencia de coledocolitiasis en la CPRE, a partir de las cuales se estimaron los valores e intervalos de confianza del 95% (IC9 5%) de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN), razón de verosimilitud (likelihood ratio - LR) positiva y negativa (LR+ y LR-).

El presente trabajo de investigación no presenta conflictos de interés, ni su realización es patrocinada por entidades o empresas que tengan implicación con el campo investigado. De igual forma, la participación en el estudio es voluntaria, justificando previamente el consentimiento informado a todos los participantes. Las variables a medir, implican el uso de instrumentos no invasivos, por lo que el riesgo de daño, incidentes o eventos adversos es improbable. Por lo tanto, la investigación respetó la Declaración de Helsinki, y se clasificó como un estudio de riesgo mínimo según la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia y fue avalada por el Comité de Ética de la Universidad de Cartagena.

RESULTADOS

Un total de 118 datos de pacientes fueron incluidos en este estudio. La mediana de edad de los pacientes fue de 46 años (RIQ 31; 17-89); el 78% (n= 92) eran mujeres y el restante 22% (n=26) eran hombres. El 65.3% (n= 77) eran mayores de 55 años. Al momento del ingreso, solo el 19.5% (n= 23) tenía diagnóstico de pancreatitis, mientras el restante 89.5% (n= 95) no fue diagnosticado con esta complicación.

Respecto de los exámenes de laboratorio realizados, se observó que la mediana de la AST fue de 147 (254; 6-1272); la ALT tuvo una mediana 236.5 (297; 9-1480); la GGT una mediana de 572 (345; 86-2420); la FA tuvo una mediana de 319 (285; 72-1520); la amilasa sérica una mediana de 74.5 (118; 15-6625); la lipasa sérica con una mediana de 91.5 (138; 15-41700); la bilirrubina total con una mediana de 18.5 (41; 0.3-49.8); la bilirrubina indirecta con una mediana de 6 (12; 0.1-32.7); la bilirrubina directa con una mediana de 16 (29; 0.1-46.4).

En términos generales, una bilirrubina total entre 1.8 y 4 mg/dL fue reportada en el 31.4% (n= 37); mientras una bilirrubina total mayor a 4 mg/dL estaba presente en el 38.1% (n= 45). Respecto al diámetro del colédoco tenía una mediana de 10 mm (6; 3-96); el 76.3% (n= 90) tenía dilatación del colédoco; el 9.3% (n= 11) cursaba con colangitis, el 90.7% (n= 107) tenía perfil hepático alterado y el 83.1% (n= 98) había tenido una coledocolitiasis previamente. Las características básicas de la población se encuentran resumidas en la Tabla 2. En cuanto al tipo de imagen en el que se había evidenciado la coledocolitiasis, el 53.4% (n= 63) fue en colangioresonancia y el 46.6% (n= 55) fue en ecografía de abdomen total. El resultado de la colagiopancreatografía retrogada endoscopica (CPRE) fue positiva en el 81.4% (n= 96) y negativa en el 18.6% (n= 22).

Al realizar el segundo set de paraclínicos hepáticos y pancreáticos en promedio 1 semana antes de la cirugía, se hizo reestadificación en el 53.4% (n= 63), encontrando que AST tuvo una mediana de 17 (90; 13-700); la ALT una mediana de 24.5 (166; 18-1010); la GGT una mediana de 159.5 (550; 25-1525); la FA una mediana de 102 (317; 45-1500); la amilasa en sangre una mediana de 44 (120; 17-6000); la lipasa sérica una mediana de 36 (174; 23-16000); la bilirrubina total una mediana de 0.65 (13; 0.1-51.9); la bilirrubina indirecta una mediana de 0.1 (4; 0.1-14.6) y la bilirrubina directa una mediana de 0.4 (1.25; 0.5-49.7). La presencia de coledocolitiasis en los pacientes reestadificados fue del 81% (n=51). Las diferencias entre el primer y el segundo set se encuentran en la Tabla 3.

Al evaluar los parámetros predictivos de los criterios de la ASGE 2010 en el diagnóstico de coledocolitiasis, a partir de los datos obtenidos, se encontró que la presencia de un perfil hepático alterado (90%), presencia de litiasis en conducto por US (86%), y dilatación del colédoco de > 6 mm (79%) fueron las pruebas más sensibles; clínica de colangitis (86%), bilirrubina de 1.8 a 4 mg/dl (73%), clínica de pancreatitis (68%) y edad > de 55 años (68%), fueron las pruebas más específicas; la presencia de litiasis en conducto por US (85%), la dilatación del colédoco > 6 mm (84%) y una bilirrubina de 1.8 a 4 mg/dl (84%), fueron las pruebas con mayor valor predictivo positivo; la presencia de litiasis en conducto por US (35%), la dilatación del colédoco > 6 mm (29%) y una bilirrubina de 1.8 a 4 mg/dl (20%), fueron las pruebas con mayor valor predictivo negativo; la presencia de litiasis en conducto por US (1.26%), la dilatación de colédoco > 6 mm (1.23%) y una bilirrubina de 1.8 a 4 mg/dl (1.19%), fueron las pruebas con mayor likelihood positivo; y finalmente, la clínica de pancreatitis biliar (1.22%), la clínica de colangitis (1.07%) y una bilirrubina >4 mg/dl (1.05%), fueron las pruebas con mayor likelihood negativo. El resumen de los parámetros predictivos de todas las pruebas, se encuentra en la Tabla 4.

DISCUSIÓN

En la actualidad, la coledocolitiasis representa la causa más frecuente de ictericia obstructiva y colangitis⁽¹⁶⁾, encontrándose diversas herramientas diagnósticas con parámetros predictivos sujetos a variables anatómicas y sociodemográficas, lo que supone la ausencia de un enfoque óptimo y personalizado de este tipo de pacientes. En base a lo anterior, se propuso realizar este estudio, para analizar el rendimiento de los criterios predictivos de la ASGE 2010 en el diagnóstico de coledocolitiasis en una población del caribe colombiano.

En las últimas dos décadas, se han elaborado varios estudios donde se han evaluado las variables clínicas asociadas a la aparición de coledocolitiasis en pacientes con colelitiasis. Menezes et al ⁽¹⁷⁾ en el año 2000, indicó cómo los parámetros como la edad (> 55 años), sexo femenino, ictericia, colangitis, AST, ALT, y la dilatación de la vía biliar ecográfica podían predecir la presencia de coledocolitiasis; de la mano, Sgourakis et al⁽¹⁸⁾ en 2005 refirió que debía usarse la bilirrubina total, fosfatasa alcalina, AST y la dilatación de vía biliar ecográfica, los cuales sirvieron de base para la creación de los criterios de la ASGE 2010 ⁽⁷⁾, distribuidos entre la magnitud de su predicción (muy fuertes, fuertes, moderados). No obstante, posteriormente se replicaron estudios para corroborar el valor predictivo de estos criterios, encontrándose tasas de rendimiento diferentes^(19,20). El resumen de estudios que evaluaron los parámetros predictivos de coledocolitiasis en base a las guías de la ASGE se encuentra en la Tabla 5^{(11,12,13,14,21,22,23)}.

En este estudio, al igual que lo reportado en la literatura, la presencia de litiasis en conducto biliar por US es el predictor más fuerte asociado al diagnóstico de coledocolitiasis ^{(11,12,13,14,21,22,23)}. Aunque algunos estudios describen la utilidad de la clínica de pancreatitis biliar como predictor de coledocolitiasis^{(11,12,13,14,21,22,23)}, en el presente trabajo no se encontró asociación estadísticamente significativa con el diagnóstico de coledocolitiasis. Sin embargo, esta diferencia también ha sido reportada⁽¹⁵⁾; probablemente por la diferencia en el tamaño de la muestra y antecedentes patológicos no descritos. La dilatación del colédoco > 6 mm, es una variable subjetiva, toda vez que ciertas características como el índice de masa corporal, la presencia de colecistectomía previa, o la edad (puesto que se ha encontrado que el diámetro del colédoco aumenta 1 mm cada 10 años desde los 60 años, causando una dilatación leve en la edad adulta), influyen sobre este predictor⁽²⁴⁾.

Sobre la base de lo anterior, se puede observar cómo otros autores han conseguido diferencias entre estos valores predictivos, y han atribuido esa divergencia a las mismas causas ^{(11,12,13,14,21,22,23)}. No obstante, al contrastar con estudios que también analizaron las diferencias entre las guías 2010 y 2019 de la ASGE, se encontró que persisten divergencia en cuanto al rendimiento de los criterios diagnósticos. Chandran et al⁽¹²⁾ realizaron un estudio retrospectivo donde incluyeron a 744 pacientes americanos con sospecha de coledocolitiasis, y que se les realizo CPRE⁽¹²⁾. Al contrastar la especificidad entre las dos guías, se observó una mejoría notable (46.5% a 76%; p < 0.001), sin embargo, no existieron cambios estadísticamente significativos entre los valores predictivos positivos y negativos⁽¹²⁾. De forma contraria, Jacob et al⁽²³⁾ llevaron a cabo un estudio de cohorte con 267 pacientes con sospecha de coledocolitiasis, observándose que los criterios de la ASGE 2010 para el diagnóstico de coledocolitiasis tenían mayor valor predictivo (sensibilidad: 68% - especificidad: 55%), en comparación a los criterios 2019 (sensibilidad: 37% – especificidad: 80%)⁽²³⁾. A pesar de existir esta divergencia entre los parámetros y obtener un rendimiento bajo, Jacob et al⁽²³⁾ concluyeron que los criterios 2019 reducen la utilización de CPRE para el diagnóstico de coledocolitiasis, afirmación que debe ser soportada por evidencia de mejor calidad.

Distinto a He et al⁽²²⁾ quienes utilizaron una muestra de 2724 pacientes con sospecha de coledocolitiasis, de los cuales el 43% cumplieron con criterios de alto riesgo (1171 pacientes)⁽²²⁾. Los autores obtuvieron un puntaje de corte, determinando que los criterios de alto riesgo (muy fuertes) tienen una probabilidad de diagnóstico > 50% ⁽²²⁾. Al agrupar criterios (presencia de cálculo por US abdominal y/o niveles de bilirrubina > 4 mg/dl + colédoco dilatado) encontraron mayor especificidad y valor predictivo positivo; factores a tener en cuenta en futuros estudios. Así mismo, el aumento de la muestra permitió escoger un puntaje probabilístico preciso (> 50%)⁽²²⁾. Sin embargo, este estudio fue realizado en población de origen asiático (China); variable a considerar respecto a variaciones anatómicas. Por lo tanto, siguen encontrándose distintas razones que podrían explicar la variabilidad del rendimiento de estos criterios; sin embargo, gran parte de los autores concluyen que al tener estos criterios un rendimiento igual o mayor al 50%, la mitad de CPREs realizadas son innecesarias^{(11,13,14,21)}.

A diferencia de los estudios contrastados, un punto a destacar de este estudio es la evaluación de los 2 sets de laboratorio 1 mes antes de la cirugía y un segundo set aproximadamente 1 semana antes de la cirugía, donde se evaluaron parámetros bioquímicos, obteniendo una nueva reestadificación de los pacientes ya valorados anteriormente. De estos, Adams et al⁽²⁰⁾ representaron la diferencia entre las predicciones de los sets de laboratorio, encontrando poca variación entre la bilirrubina > 4 mg/dl (primer set: sensibilidad 30.1%, especificidad 82.5%, valor predictivo positivo 55.8% y valor predictivo negativo 60.3% vs segundo set: sensibilidad 22.3%, especificidad 85,6%, valor predictivo positivo 52.9% y valor predictivo negativo 60.3%); en general, entre todos los marcadores bioquímicos, la variación no fue significativa (primer set: sensibilidad 47.4%, especificidad 73.0%, valor predictivo positivo 56.3% y valor predictivo negativo 65.4% vs segundo set: sensibilidad 46.3%, especificidad 75,5%, valor predictivo positivo 57.8% y valor predictivo negativo 65.9%)⁽²⁰⁾. No obstante, la muestra evaluada fue reducida (179 pacientes) y solo se evaluaron en pacientes de alto riesgo ⁽²⁰⁾. Resultados similares fueron encontrados por Suarez et al ⁽¹³⁾, los cuales ejecutaron un estudio retrospectivo que incluyó a 174 pacientes, observando que la variabilidad entre los sets de laboratorios tampoco fue significativa (primer set: sensibilidad 54.9%, especificidad 68.6%, valor predictivo positivo 54.9% y valor predictivo negativo 68.6% vs segundo set: sensibilidad 56.9%, especificidad 67.1%, valor predictivo positivo 56.9% y valor predictivo negativo 67.1%)⁽¹³⁾. Sin embargo, en este estudio, la realización del segundo set permitió la reestadificación en más del 50% de los pacientes, por lo que este punto debe ser evaluado con mayor profundidad.

Este estudio hace parte de los pocos realizados en Latino América y el Caribe, los cuales buscaron evaluar el rendimiento de los criterios de ASGE en el diagnóstico de coledocolitiasis ^(14,15,21), que nos ayudan a recalificar y conocer el comportamiento de la coledocolitiasis a nivel regional y nacional. Como limitaciones, en primera instancia, la población analizada fue de 118 pacientes, se hubiera preferido estudiar una población más grande para obtener mayor potencia estadística. En segunda medida, no se analizaron otras variables agregadas por la linealidad del estudio, retrospectivo. En tercer lugar, no se estimaron asociaciones que permitieran determinar el valor de riesgo o protección de cada variable. No obstante, se realizó este estudio para fortalecer las líneas de investigación en cirugía general y corroborar si los parámetros predictivos planteados por la ASGE tienen el mismo rendimiento en todas las poblaciones, y se pudo determinar que, en base a lo planteado en este estudio, no es así.

Es necesario llevar a cabo estudios prospectivos multicéntricos que permiten el análisis de una muestra considerable, para obtener fuerza y potencia estadística, poder realizar correlaciones y nuevas estimaciones. Sobre la base de los resultados, también es imperativo estar atentos de manera constante al comportamiento de los criterios frente a la población atendida natural y proveniente del caribe colombiano, para garantizar seguridad y efectividad en el descarte, diagnóstico y manejo adecuado de la coledocolitiasis.

CONCLUSIÓN

Los parámetros predictivos de los criterios de alto riesgo para coledocolitiasis según la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal, 2010, presentan variabilidad respecto al rendimiento planteado en la guía. No existen diferencias significativas entre realizar un primer set y segundo set de laboratorios para la reestadificación de riesgo. Sin embargo, esto depende del contexto general del paciente y factores agregados. Es necesario el desarrollo de criterios personalizados y adaptados a los factores que influyen y alteran este rendimiento.