RESUMEN

Objetivo: Desarrollar una revisión sistemática y metaanálisis para determinar la asociación entre la cintura hipertrigliceridémica (CHTG) e hipertensión arterial (HTA) en adultos. Materiales: El presente estudio es una revisión sistemática (RS) con metanálisis de estudios observacionales de corte transversal analítico. Se utilizarán estrategias de búsqueda en diferentes bases de datos las cuales serán Pubmed, SCOPUS, Web of Science, Embase. El análisis cualitativo fue presentado en una tabla con las características de cada estudio. Para el análisis cuantitativo, se realizó el metaanálisis de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad de los estudios. Dichas variables fueron comparadas usando como medida de asociación Odds Ratios (OR) con su correspondiente intervalo de confianza al 95%. Resultados: Se incluyeron 5 estudios para el análisis estadístico. De manera global, se encontró asociación estadísticamente significativa entre ambas variables (OR: 1,36; IC 95% 1,07 a 1,71). A su vez, se presentó una alta heterogeneidad (I cuadrado del 92%). Conclusiones: La presente RS encontró que la CHTG está asociado con la presencia de HTA. No obstante, dado los pocos estudios encontrados, se recomienda la realización de más estudios primarios con un diseño prospectivo antes de la realización de una siguiente RS del tema, y con puntos de corte estandarizados para hacer una comparabilidad más homogénea.

Palabras Clave:Cintura hipertrigliceridémica; Hipertensión arterial; adultos; Revisión Sistemática. (fuente: DeCS BIREME).

ABSTRACT

Objective: To develop a systematic review and meta-analysis to determine the association between hypertriglyceridemic waist (CHTG) and arterial hypertension (HBP) in adults. Materials: The present study is a systematic review (SR) with meta-analysis of analytical cross-sectional observational studies. Search strategies will be used in different databases, which will be Pubmed, SCOPUS, Web of Science, Embase. The qualitative analysis was presented in a table with the characteristics of each study. For quantitative analysis, random-effects meta-analysis was performed due to the heterogeneity of the studies. These variables were compared using Odds Ratios (OR) as a measure of association with their corresponding 95% confidence interval. Results: Five studies were included for statistical analysis. Overall, a statistically significant association was found between both variables (OR: 1.36; 95% CI 1.07 to 1.71). In turn, there was a high heterogeneity (I squared 92%). Conclusions: This SR found that CHTG is associated with the presence of hypertension. However, given the few studies found, it is recommended to carry out more primary studies with a prospective design before carrying out a next SR on the subject, and with standardized cut-off points to make a more homogeneous comparability.

Keywords: Hypertriglyceridemic waist; Hypertension; Adults; Systematic review. (Source: MeSH NLM).

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades crónica más comunes en adultos. Es responsable de aproximadamente 8,5 millones de muertes por accidentes cerebrovasculares, cardiopatías isquémicas, entre otras enfermedades vasculares y renales en todo el mundo⁽¹⁾.

Desde 1990 hasta el 2019 se ha visto que el número de personas a partir de los 30 años con hipertensión arterial se ha duplicado⁽²⁾. De manera global, la prevalencia de HTA oscila alrededor del 30% ⁽³⁾. En Perú, la prevalencia de HTA se estima en 21,7% ⁽⁴⁾

Al ser una enfermedad silente que puede ser detectada desde el primer nivel de atención, la búsqueda de formas para llegar al diagnóstico mediante instrumentos de fácil acceso es una tarea indispensable del sistema de salud, así como el detectar los factores que se encuentran asociados a su aparición. De las numerosas publicaciones que se han realizado acerca de la HTA y sus factores de riesgo, actualmente existen trabajos sobre su asociación con diversas alteraciones metabólicas ^(5,6); sin embargo, no se ha hecho suficiente énfasis en su relación con la grasa visceral.

Se sabe que la cintura hipertrigliceridémica (CHTG) se ha propuesto estos últimos años como una herramienta para el reconocimiento de individuos con resistencia a la insulina, prediabetes, y diabetes ^(7–10). Así mismo, esta se ha determinado como herramienta útil a nivel cardiovascular^(11,12), ya que evalúa tanto niveles de triglicéridos séricos como cintura abdominal patológica, dos medidas que pueden ser tomadas fácilmente desde el primer nivel de atención, que relacionadas en niveles patológicos pueden resultar en un indicador de enfermedades crónicas no transmisibles como la hipertensión arterial ^(13–15).

A pesar de la presencia de estudios entre HTA y la CHTG, no ha habido un análisis completo que evalúe si definitivamente existe esta asociación y cuál es su magnitud. Por eso mismo, en la presente investigación, se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis para determinar la asociación entre la CHTG y la HTA en adultos.

MÉTODOS

El presente estudio es una revisión sistemática (RS) con metanálisis de estudios observacionales de corte transversal analítico. Se utilizó la declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses) como guía⁽¹⁶⁾. A su vez, esta RS se registró de en PROSPERO (ID: CRD42022325900) (Disponible en: http://www.crd.york.ac.uk/prospero/)

Estrategia de búsqueda

Se utilizarán estrategias de búsqueda en diferentes bases de datos las cuales serán Pubmed, SCOPUS, Web of Science, Embase. Los términos clave utilizados fueron: Hypertension e Hypertriglyceridemic Waist. La estrategia de búsqueda por cada base de datos se encuentra disponible en el anexo complementario 1.

Selección de estudios

Los criterios de selección fueron los estudios que incluyan la CHTG e HTA, estudios observacionales analíticos (estudio de casos y controles, estudios de cohorte y estudios analíticos transversales), los realizados en población mayor de 18 años. Se excluyó a los trabajos que tuvieran un idioma diferente al inglés, español, portugués o francés, que no puedan ser obtenidos en su versión completa, reportes de casos, series de casos, estudios ecológicos, cartas al editor, artículos de revisión, estudios secundarios y resúmenes de congresos.

Se utilizó el software Rayyan, con la finalidad de seleccionar los artículos provenientes de las bases de datos mencionadas. En la selección de estudios participaron dos investigadores principales que, de forma independiente, hicieron una revisión de los títulos y resúmenes de todos los artículos encontrados, con el objetivo de encontrar aquellos que cumplan con los criterios de selección y eliminar los artículos duplicados. El software se encuentra disponible en: https://rayyan.qcri.org

Los investigadores clasificaron los estudios y compararon entre ellos las observaciones dadas de cada uno, si los dos investigadores estaban de acuerdo y habían aprobado independientemente el estudio, este era seleccionado. Mientras que, si ambos no estaban de acuerdo y habían excluido cada uno de manera independiente el estudio, este no era incluido. En caso de existir conflicto, si uno de los dos investigadores quería incluir un artículo y el otro investigador no, se solicitaba la intervención de un tercer revisor para tomar la decisión definitiva.

Posterior a la selección inicial, se continúa con la evaluación del texto completo de todos los artículos incluidos por los investigadores en el paso anterior. Adicionalmente, se buscó dentro de las referencias bibliográficas de aquellos estudios que los citan con el fin de encontrar estudios que no estuvieron incluidos en la búsqueda inicial. Cada artículo revisado seleccionado en las etapas previas se incluyó en una Hoja del programa EXCEL 2022 donde se colocó finalmente si el estudio era incluido, de no ser incluido en la revisión se escribió la causa de la no inclusión.

Extracción de datos y análisis cualitativo

Se utilizó el programa de Microsoft Excel 2022 para recopilar cada artículo seleccionado los siguientes datos: Autor, año, país, diseño del estudio, tamaño de la muestra, porcentaje de sexo masculino, media o mediana de la edad de la población, criterios de selección, prevalencia de cintura hipertrigliceridémica, punto de corte utilizado para cintura abdominal, prevalencia de hipertensión arterial, medida de asociación, ajuste de variables.

Evaluación de riesgo de sesgo

Para evaluar la calidad de estudios seleccionados se utilizó la herramienta de riesgo de sesgo New Castle Otawa para estudios de cohorte ⁽¹⁷⁾ y el modificado en la revisión de Modesti et al para estudios transversales ⁽¹⁸⁾.

Análisis cuantitativo

Para el análisis cualitativo fue presentado en una tabla con las características de cada estudio. Para el análisis cuantitativo, se realizó el metaanálisis de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad de los estudios. Las variables de interés fueron trabajadas de manera dicotómica siendo la variable independiente del estudio la CHTG y la variable dependiente la HTA, ambas expresadas en si existe presencia o ausencia de la variable en cuestión. Los datos dicotómicos ya presentados fueron comparados usando como medida de asociación Odds Ratios (OR) con su correspondiente intervalo de confianza al 95%.

En el caso que el estudio presentara alguna otra medida de asociación (por ejemplo, razones de prevalencia), se envió un correo al autor corresponsal del manuscrito respectivo, para solicitar si podía compartir dicha medida como OR.

Finalmente, se evaluó la variabilidad entre estudios con la prueba de heterogeneidad I cuadrado (I2) ⁽¹⁹⁾ el cual se consideró hasta un 40% como punto de corte según Cochrane siendo <40% una heterogeneidad posiblemente no importante y >40% heterogeneidad representativa moderada a alta ⁽²⁰⁾.

Aspectos éticos

El presente estudio es un análisis de estudios primarios publicados en revistas científicas, por lo cual no hay intervención alguna de pacientes. No obstante, este fue sometido a evaluación por parte del Comité de Ética de la Facultad de Medicina Humana de la Universidad Ricardo Palma (Código: PG015-2022).

RESULTADOS

Estudios elegibles

Se identificó un total de 149 estudios publicados. Luego de retirar los estudios duplicados ⁽⁵⁵⁾ reconocidos por el programa y por los investigadores, se evaluaron 94 publicaciones a través del título y el resumen. Luego, de excluirse 67 artículos por no cumplir con los criterios requeridos para el estudio evaluados mediante el título y el resumen, quedaron 27 estudios restantes, los cuales se analizaron a texto completo y se excluyeron 5 por no pertenecer a la categoría de estudios requeridos o ser estudios solamente descriptivos. Dentro del grupo final conformado por 22 estudios se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión quedando incluidos 6 estudios ^{(10,15,21-23)}. Las razones de exclusión finales de los 22 estudios del último grupo se describirán en un material complementario adicional.

Características de los estudios

Dentro de 6 estudios incluidos (n=25814) con una muestra conformada desde 354 a 9015 participantes se encontraron 5 estudios transversales y 1 estudio cohorte (de 7 años de duración), respecto al sexo solamente 2 estudios tuvieron mayor porcentaje de hombres en su población, los porcentajes de hombres en la población fueron desde un 23,7% hasta 51,8%. Respecto a la edad de la población el punto de corte a definir de los estudios fue de 40 años (3 artículos), 20 años (1 artículo), >18 años (2 artículos); la media/mediana de la edad de la población osciló entre 40 a 65 años.

La CTHG tuvo una prevalencia de 13,96% a 56,9%. El perímetro de cintura patológica fue definido por 3 estudios con el punto de corte dado por la NCEP- ATP III ⁽³⁴⁾ ≥ 88cm para mujeres y ≥ 102 cm para hombres; 2 estudios usaron el punto de corte según IFD ≥ 80cm para mujeres y ≥ 90 para hombres; solo 1 estudio utilizó dos parámetros diferentes tanto NCEP-ATP III y JIS ≥ 80cm para mujeres y ≥ 94cm para hombres. Los puntos de corte de triglicéridos ≥ 150 mg/dl. Por otro lado, la HTA tuvo una prevalencia de 12,48% a 84,1%, se utilizó como punto de corte ≥ 140/90 mmHg.

Evaluación del riesgo de sesgo

De los 6 estudios, 5 fueron evaluados usando la herramienta de NCO modificada para estudios transversales y 1 fue evaluado usando la herramienta NCO para estudios cohorte. De todos los estudios solamente 2 no justificaron si el tamaño de la muestra fue satisfactorio y 2 no realizaron comparabilidad entre las características de los encuestados y no encuestados. No se realizó la evaluación de sesgo de publicación mediante el funnel plot debido a la cantidad de estudios (<10) ⁽²⁰⁾. Finalmente 5 estudios tuvieron calificación final de 7 u 8 evaluados como bajo riesgo, solamente 1 estudio tuvo puntaje de 5 evaluado como estudio de moderado riesgo (Tabla 1 y 2).

Figura 1. Diagrama de flujo

Tabla 1. Evaluación de la calidad de los estudios incluidos mediante la escala Newcastle-Ottawa (NOS) adaptada para estudios transversales.

Autor, años	Selección				Comparabilidad		Resultado		Puntaje	Juicio Final
	Representatividad de la muestra1	Tamaño de la muestra2	Determinación de la exposición3	No encuestados4	El estudio controla por el factor más importante5	El estudio controla para cualquier factor adicional6	Evaluación del resultado7	Análisis estadístico adecuado8
Yan Xuan MS et al, 2022									8	Bajo Riego
Vera-Ponce VJ et al, 2022									7	Bajo Riego
Tangvarasittichai S et al, 2015									7	Bajo Riego
Fernández García JC et al, 2020									7	Bajo Riego
Taloyan M et al, 2012									5	Moderado Riesgo

¹Representatividad de la muestra: Se asignó una estrella a los estudios con muestreo aleatorio o censo.
²Tamaño de la muestra: se asignó una estrella a los estudios con un tamaño de muestra justificado y satisfactorio.
³Determinación de la exposición: Se explica claramente la manera en cómo ha sido medido la variable dependiente
⁴No encuestados: si se estableció la comparabilidad entre las características de los encuestados y los no encuestados y la tasa de respuesta fue satisfactoria, se asignó una estrella.
⁵El estudio controla por el factor más importe: Se ha realizado un ajuste, ya sea metodológico o estadístico, por la variable confusora más importante
⁶El estudio controla para cualquier factor adicional: Se ha un ajuste, ya sea metodológico o estadístico, por otras variables confusoras
⁷Evaluación de resultados: si el estudio mencionaba explícitamente cómo se definía la automedicación y cuánto duraba el período de recuperación, se le daba una estrella.
⁸Análisis estadístico adecuado: Se dio una estrella si no se utilizó una muestra compleja y la muestra se había calculado correctamente, o si se utilizó una muestra compleja y se consideró dicho muestreo para estimar la prevalencia de automedicación.

Tabla 2. Características y resultados de los estudios incluidos sobre la asociación entre CHTG e HTA.

Autor, años	Selección				Comparabilidad		Resultado			Puntaje	Juicio Final
	Representatividad de la cohorte expuexta1	Selección de la cohorte no expuesta2	Comprobación de la exposición3	Resultado de interés no presente al inicio del estudio4	Control del estudio por el factor más importante (sexo/edad)5	El estudio controla para cualquier factor adicional importante6	Evaluación del resultado7	Duración suficiente del seguimiento8	Adecuado seguimiento de la cohorte
Janghorbani M et al, 2017										8	Bajo Riego

¹Representatividad de la cohorte expuesta: es verdaderamente representativo o algo representativo de la comunidad.
²Selección de la cohorte no expuesta: extraído de la misma comunidad que la cohorte expuesta.
³Comprobación de la comparación: proviene de registro seguro como (quirúrgicos); o entrevista estructurada.
⁴Demostración de que el resultado de interés no estaba presente al comienzo del estudio: estrella si no estaba presente.
⁵Comparabilidad de las cohortes sobre la base del diseño o análisis: existieron controles del estudio para factores importantes; o para cualquier factor adicional del estudio (control para factores secundarios importantes).
⁶Evaluación de resultados: es evaluación ciega independiente o mediante enlace de registro.
⁷¿El seguimiento fue lo suficientemente largo como para que se produjeran los resultados? estrella si fue lo suficientemente largo.
⁸Adecuación del seguimiento de las cohortes: si el seguimiento es completo; o si es poco probable que los sujetos perdidos en el seguimiento introduzcan sesgo; o si hay una descripción proporcionada de los seguimientos perdidos.

Metaanálisis para CHTG e HTA

Respecto al análisis de CHTG e HTA, los estudios que presentaron de manera independiente una asociación estadísticamente significativa fueron, el estudio de Taloyan et al ⁽²³⁾ (OR: 2,83; IC 95% 1,20 a 6,67), Tangvarasittichai et al ⁽²²⁾ (grupo femenino; OR 1,84; IC 95% 1,54 a 2,20) y Vera-Ponce et al ⁽¹⁵⁾ (OR 1,52; IC 95% 1,17 a 1,98) (Figura 2). Finalmente entre ambas variables de interés de manera global se encontró asociación estadísticamente significativa (OR: 1,36; IC 95% 1,07 a 1,71).

Todos los estudios que formaron parte del metanálisis de estudios transversales presentaron una alta heterogeneidad Chi 2 p<0,001, I2 (92%). Además, no se realizó metaanálisis del subgrupo cohortes debido a que solamente un estudio formó parte de este, Janghorbani et al ⁽²¹⁾ (OR: 2,29; IC 95% (1,55 a 3,38) p<0,001, siendo de manera independiente estadísticamente significativo.

*En el grupo de hombres
**En el grupo de mujeres

Figura 2. Forest plot de efectos aleatorios en obesidad según el índice de masa corporal

DISCUSIÓN

Esta es la primera RS combinada con un metanálisis que buscó la asociación entre la CTHG e HTA en población adulta. Se encontró una asociación significativa entre ambas variables de interés. No obstante, se debe considerar que existen aun pocos estudios al tema, razón por la cuál se trabajo prácticamente solo con estudios transversales. Mas aun, dichos trabajos difirieron en varios aspectos, siendo uno de los principales el país de origen del estudio. Si los organizamos en continentes encontramos la siguiente clasificación: tres estudios del continente asiático; dos estudios del continente europeo y solo uno de américa.

De forma global, se encontró asociación estadísticamente significativa. Ello demuestra que a pesar de la heterogeneidad que presentan los estudios, la asociación con hipertensión arterial se preservó. De manera independiente, se ha visto en el estudio de Vera-Ponce VJ et al ⁽¹⁵⁾ siendo el único estudio incluido que integró dos medidas de circunferencia abdominal distintas, consiguiendo también que su asociación sobre hipertensión arterial en dicha población se mantenga.

Dentro de cada estudio, la heterogeneidad en contrada se puede deber a diferentes condiciones; por ejemplo, Taloyan M et al ⁽²³⁾ tomó como población específica a personas de Asiria/Siria y Suecia; Fernández-García JC et al ⁽¹⁰⁾ tomó participantes con sobrepeso u obesidad de rangos específicos de edad e IMC; mientras que Janghorbani M et al ⁽²¹⁾ solamente tomó familiares de primer grado de pacientes con Diabetes Mellitus.

Por otro lado, se debe mencionar los puntos de corte utilizados como parámetros en cintura abdominal. Si bien se ha utilizado los valores de PA de ATPIII como el corte clásico y comparable entre estudios, varios trabajos han considerado utilizar los más idóneos para su propia población, como lo recomiendan los criterios IDF o JIS. Por eso mismo, es necesario esclarecer una definición estándar de PA, sobre todo cuando se hagan trabajos de investigación, para incrementar la homogeneidad ⁽²⁴⁾.

La asociación entre CHTG e HTA puede verse desde dos ángulos: la presencia de obesidad y la hipertrigliceridemia. En primer lugar, la elección de la cintura abdominal como marcador de obesidad, específicamente de adiposidad grasa es importante. Si bien el IMC se usa con mayor frecuencia para evaluar la obesidad general como riesgo cardiovascular ⁽²⁵⁾, muchos estudios han considerado al PC como un marcador más específico ^(26–28). De esa forma, la liberación excesiva de ácidos grasos que sobrepasa la capacidad de almacenamiento y oxidación en los tejidos como músculo, hígado y célula beta pancreática; por lo cual, se da la activación de otras vías metabólicas alternativas, las cuales son dañinas para la célula y llevan a generar especies reactivas de oxígeno (ROS) y acúmulo de metabolitos tóxicos intracelulares. La activación de este proceso proinflamatorio sistémico activa además al sistema nervioso simpático. Este aumenta la resistencia vascular periférica, al estimular los receptores alfa de los vasos sanguíneos. Mientras que, a nivel del glomérulo renal, se estimulan los receptores beta 1, liberando renina plasmática, activando el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Es así como se produce la retención de sodio y agua, incrementando el gasto cardiaco a largo plazo; además del efecto vasoconstrictor periférico adicional de la angiotensina II ^(29,30).

Con respecto a los triglicéridos séricos, los cuales son transportados por las lipoproteínas, específicamente la lipoproteína de muy baja densidad. Por un lado, este parámetro bioquímico por sí solo es un buen traductor de aumento de grasa abdominal. Mientras que también se sabe que la hipertrigliceridemia está relacionada con el proceso aterogénico y proinflamatorio, ocasionando a largo plazo una disfunción endotelial, el cual es considerado como el sustrato de la hipertensión arterial ^(31,32)

Es importante considerar las siguientes limitaciones. En primer lugar, al tratarse de una revisión sistemática con metanálisis solo en estudios transversales analíticos, pues no se puede probar la causalidad de la asociación encontrada; sin embargo, es un primer paso de forma global de cómo debe ser el comportamiento analítico de ambas variables. En segundo lugar, como ya se ha descrito anteriormente, se ha usado diferentes guías y puntos de corte para medir la circunferencia de cintura en estudios de todo el mundo, lo cual se ve puede ver reflejado en la diversidad de estudios seleccionados; no obstante, siendo la primera revisión sistemática que aborda estas dos variables de interés se decidió realizar en metaanálisis y mantener el valor estadístico a pesar de la alta heterogeneidad presentada. En tercer lugar, si bien hubiera sido ideal trabajar con estudios prospectivos, solo se llegó a encontrar uno que cumplían con los criterios planteados.

CONCLUSIONES

La presente RS encontró que la CHTG está asociado con la presencia de HTA. No obstante, dado los pocos estudios encontrados, se recomienda la realización de más estudios primarios con un diseño prospectivo antes de la realización de una siguiente RS del tema, y con puntos de corte estandarizados para hacer una comparabilidad más homogénea. De confirmarse estos resultados en estudios posteriores, podría considerarse a la CHTG como un marcador predictivo de HTA a largo plazo, con una utilidad bastante asequible en la práctica clínica diaria, debido a su bajo costo y fácil aplicación.