RESUMEN

Introducción: El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente y la segunda causa principal de muerte a nivel mundial con una incidencia 10,2%. El tratamiento del CCR ha cambiado durante los últimos 25 años. Se utilizan dos manejos quirúrgicos: la resección abdominoperineal (RAP) y la resección anterior baja (RAB) y la ultra baja (RAUB). La tasa de recidiva y la calidad de vida son similares. Objetivo: Comparar la calidad de vida de los pacientes con cáncer de recto tratados con resección abdominoperineal vs resecciones conservadoras de esfínteres: anterior baja y ultra baja en la UMAE Puebla. Métodos: Se realizó un estudio comparativo, observacional, transversal en pacientes con CCR atendidos durante 2015-2019 en un hospital de 3er nivel en Puebla. Se formaron dos grupos: los manejados con RAP y los manejados con RAB/RAUB. Se aplicó la escala EORT QLQ CR-29 y EuroQol. Se aplicó estadística descriptiva y U de Man-Whitney para comparaciones. Resultados: Se reclutaron 26 pacientes, 18 manejados con RAP y 8 con RAB/RAUB. Se registró una CV media en el grupo RAP de 73,72 (DE 16,92, mínimo 31,46, máximo 95,09) y en el grupo RAB/RAUB de 56,22 (DE 6,29, mínimo 47,51, máximo 68,96), con un valor de p=0,005. Conclusiones: No hay diferencia significativa en la calidad de vida de los pacientes con CCR operados por RAP, RAB y RAUB (abordaje no conservador y conservador).

Palabras clave: Neoplasia, calidad de vida, anastomosis quirúrgica. (Fuente: DeCS – BIREME)

ABSTRACT

Introduction: Colorectal cancer (CRC) is the third most common cancer and the second leading cause of death worldwide, with an incidence of 10.2%. The treatment of CRC has evolved over the past 25 years. Two surgical procedures are used: abdominoperineal resection (APR) and low anterior resection (LAR) and ultra-low anterior resection (ULAR). The recurrence rate and quality of life are similar between these approaches. Objective: To compare the quality of life of rectal cancer patients treated with abdominoperineal resection versus conservative sphincter-preserving surgeries: low anterior resection (LAR) and ultra-low anterior resection (ULAR) at UMAE of Puebla. Methods: A comparative, observational, cross-sectional study was conducted on CRC patients treated between 2015 and 2019 at a tertiary-level hospital in Puebla. Two groups were formed: those managed with APR and those managed with LAR/ULAR. The EORTC QLQ-CR29 scale and EuroQol were applied. Descriptive statistics and the Mann-Whitney U test were used for comparisons. Results: A total of 26 patients were recruited, 18 with APR and 8 with LAR/ULAR. The mean quality of life score in the APR group was 73.72 (SD 16.92, minimum 31.46, maximum 95.09), and in the LAR/ULAR group was 56.22 (SD 6.29, minimum 47.51, maximum 68.96), with a p-value of 0.005. Conclusions: There is no significant difference in the quality of life of CRC patients operated with APR, LAR, and ULAR (non-conservative and conservative approaches).

Keywords: Neoplasm, quality of life, anastomosis, surgical. (Source: MeSH – NLM)

INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente y la segunda causa principal de muerte a nivel mundial con una incidencia 10,2% ^(1,2). La sobrevida a cinco años en países con altos ingresos en 2020 fue de 59 a 70,9% de la población afectada ^(3,4).

La presentación más frecuente es en mayores de 70 años, pero la incidencia en menores de 50 años ha aumentado hasta 1,8% por año ⁽⁵⁾. Este aumento afecta la población productiva del país y la esperanza de vida de 75 años ^(6,7).

La anatomía del recto representa un desafío para el cirujano: la disección inadecuada desde la línea media hacia a la fascia endopélvica puede ocasionar recurrencia local de la enfermedad. La incorrecta disección lateral avascular compromete los nervios autonómicos y causa impotencia en hombres y disfunción vesical en general, además de trastornos de motilidad intestinal y de imagen corporal ^(8,9).

El tratamiento del CCR ha cambiado durante los últimos 25 años ⁽¹⁰⁾. El objetivo de la cirugía colorrectal es mantener los márgenes libres de malignidad ⁽⁸⁾.

La terapia multimodal y la cirugía con márgenes libres de malignidad presentan tasas de recidiva local bajas y mayor supervivencia a largo plazo ^(11,12).

Se utilizan dos manejos quirúrgicos: la resección abdominoperineal (RAP) incluye la remoción anorrectal completa, con colostomía residual permanente sin preservación de esfínteres anales ⁽¹³⁾. En contraposición, la resección anterior baja y la ultra baja (RAB/RAUB) incluyen la realización de anastomosis colorrectal y conservación de esfínteres ^(14,15).

La presencia de estomas permanentes disminuye la calidad de vida (CV) de los pacientes manejados con RAP ⁽¹⁵⁾. Por otra parte, los pacientes sometidos a RAB/RAUB tienen riesgo de desarrollar síndrome de resección anterior baja, que afecta importantemente CV del paciente a largo plazo ^(16,17).

Las indicaciones de la cirugía con preservación del esfínter han incrementado con el fin de evitar un estoma permanente ⁽¹⁸⁾. Estos pacientes experimentan en 60-90% síntomas intestinales como evacuación incompleta, heces no formadas y/o incontinencia de gas después de la cirugía. Ello disminuye también su CV ^(19,20).

Sin embargo, los reportes recientes de la tasa de recidiva y la CV en la cirugía conservadora de esfínteres y en la RAP son similares ^(18,19).

Todo ello representa un dilema para la elección del abordaje quirúrgico ⁽²⁰⁾.

Las resecciones interesfintéricas y la disminución de los márgenes distales son campos en exploración actualmente, pero de disponibilidad tecnológica limitada ^(21,22).

La alta incidencia de complicaciones es debido a una gran resección dejando la cavidad pelviana expuesta a infecciones ^(23,24).

El objetivo de este estudio fue comparar la CV en pacientes con CCR manejados con RAP vs aquellos con conservación de esfínteres (RAB/RAUB) en un hospital de tercer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social.

MÉTODOS

Diseño y área de estudio

Se realizó un estudio comparativo, ambispectivo, transversal, en pacientes atendidos en un Hospital de 3^er nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla, México, durante 2015-2019.

Población y muestra

Mediante muestreo no probabilístico por conveniencia, se incluyeron 26 expedientes de 47 pacientes operados por CCR con RAP o RAB/RAUB que cumplieron los criterios de inclusión. Se eliminaron aquellos que fallecieron, suspendieron el seguimiento por consulta externa o que no contestaron la llamada telefónica.

Se consideró RAP aquella con resección rectal completa en tumores de cinco cm debajo del margen anal, mediante abordaje abdominal y perineal, con colostomía residual permanente sin preservación de los esfínteres anales.

Se consideraron cirugías conservadoras de esfínteres aquellas RAB/RAUB por tumores hasta seis y dos cm del margen anal respectivamente, por laparotomía. Ambas con anastomosis mecánica colorrectal con o sin estoma de protección.

Variables e instrumentos

Se registró edad y sexo del CCR.

Se aplicó el “Cuestionario del módulo para cáncer colorrectal de la Organización Europea para la investigación y tratamiento del cáncer” (EORT QLQ CR-29). Cuenta con cuatro escalas funcionales (imagen corporal, función sexual, goce sexual, perspectivas futuras), y siete escalas sintomatológicas (problemas urinarios, gastrointestinales, efectos adversos por quimioterapia, disfunción sexual, defecatoria, pérdida ponderal y problemas por el estoma).

También se aplicó el cuestionario EuroQol, que consta de cinco dimensiones (movilidad, cuidado personal, actividades cotidianas, dolor/malestar y ansiedad/depresión), cada una con tres niveles (sin problemas, algunos problemas o problemas moderados, y problemas graves) ^(22,24).

Los puntajes de la aplicación del EORT QLQ C-29 se estratificaron de la siguiente forma: 100-67,85 = buena calidad de vida y 67,84-35,711 = mala calidad de vida. En EuroQol se tomó como 1-0,757= buena calidad de vida y 0,756-0,0514 = mala calidad de vida ⁽²⁴⁾.

Procedimientos

De los expedientes de los pacientes que cumplieron los criterios de selección se recabó la información requerida.

Previa firma de consentimiento informado en la consulta externa, se aplicó a los pacientes el EORT QLQ CR-29 y EuroQol a los pacientes.

Análisis estadistico

Se utilizó análisis descriptivo de los datos. Para las variables no paramétricas y cualitativas ordinales no relacionadas se utilizó U de Mann-Whitney.

Aspectos éticos

El presente estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud n°2101 del Instituto Mexicano del Seguro Social. La información de los pacientes se manejó con estricta confidencialidad y fue utilizada exclusivamente para fines de investigación. No se reportaron conflicto de intereses.

RESULTADOS

Se encuestaron 26 de 47 pacientes; 18 no pudieron ser contactados (no respondieron el teléfono y/o cambiaron de domicilio sin poderlos rastrear), dos fallecieron y uno no aceptó participar en el estudio. La distribución por género fue de 14 mujeres (54%) y 12 hombres (46%). La edad media fue de 61.76 años (desviación estándar (DE) 11.998, mínima 35, máxima 82).

Ocho (30,8%) pacientes se reportaron con diabetes mellitus, seis (23,1%) con hipertensión arterial, y otras enfermedades respiratorias, cardiacas, reumatológicas e inflamatorias del intestino un paciente (3,8%) en cada entidad.

Los pacientes intervenidos por RAP registraron CV media de 73,7214 (DE 16,92, mínima 31,46; máxima 95,09). Aquellos con RAB/RAUB obtuvieron una media de 56.2237 (DE 6,29, mínima 47,51, máxima 95,09). Por U de Mann-Whitney se obtuvo un valor de p=0,952 (IC95%). Ver Figura 1

Abreviaturas: RAP: resección abdominoperineal, RAB: resección anterior baja, RAUB: resección anterior ultrabaja. Puntaje de la aplicación de EORTC QLQ-C29: buena: 100-67,85, mala: 67,84-35,71.

A todas las variables se les aplicó la prueba de normalidad (Shapiro-Wilk) resultando con un valor de p <0,05. Al comparar la calidad de vida de los pacientes atendidos por RAP y RAB/RAUB no se encontraron diferencias significativas. Los detalles se muestran en la Tabla 1.

DISCUSIÓN

El cáncer colorrectal es un tipo de cáncer frecuente con alta mortalidad. La cirugía continúa siendo parte fundamental del tratamiento del CCR. El manejo es una terapia multimodal con baja recurrencia, sin embargo, estos tratamiento afectan en la calidad de vida del paciente ^(10,25). Este estudio compara la calidad de vida de los pacientes con CCR tratados con RAP vs resecciones conservadoras de esfínteres: RAB y RAUB.

El CR ocupa el tercer lugar de mayor incidencia, se reporta en pacientes masculinos un 10,9% y en las mujeres de 9,5% ^(1,26). En este estudio se halló un leve predominio en el género femenino de 54%.

Los pacientes intervenidos por RAP en este estudio tuvieron un puntaje medio en calidad de vida de 73,72 (buena calidad de vida). Los pacientes refieren los síntomas urinarios, gastrointestinales, percepción corporal y de sexualidad sin interferencia en su calidad de vida. Estudios reportan tener una mejor calidad de vida en los pacientes intervenidos por RAP, sin embargo, otros estudios concluyen que no hay diferencias en la calidad de vida según el tipo de intervención ^(27,28).

Los intervenidos por RAB/RAUB en este estudio tuvieron un puntaje de 56,22, lo que significa mala calidad de vida. Los pacientes refieren que su salud sexual afecta su calidad de vida mientras que los síntomas urinarios, gastrointestinales y de percepción corporal no interfieren en ella. Los pacientes intervenidos por RAB/RAUB no reportaron síntomas urinarios, problemas sexuales y de percepción corporal ⁽²⁷⁾.

La intervención RAP es más frecuente que se acompañe de complicaciones postoperatorias, infecciones perianales y retraso en la cicatrización ⁽²⁹⁾. Se observa una recurrencia local mayor y una supervivencia de cinco años en RAP. La comparación de un año en CV en pacientes con RAP y RAB/RAUB fue más bajo en RAP ⁽³⁰⁾.

Estudios concluyen que no se observan diferencias en edad, sexo, educación, tiempo de cáncer y estadio de los pacientes que se sometieron a RAP comparado con RAB/RAUB ^(31,32). Se evalúo una mejoría psicológica y emocional en ambos procedimientos, sin embargo, los pacientes sometidos a RAB/RAUB resaltan por su notoria evolución ⁽³³⁾.

CONCLUSIÓN

No hay diferencia significativa en la calidad de vida de los pacientes con CR operados por RAP, RAB y RAUB (abordaje conservador y no conservador).

Se recomienda el asesoramiento del paciente antes de realizar RAP o RAB/RAUB ⁽³⁴⁾, ya que la decisión está basada en la información que comenta el paciente si están dispuestos a tolerar más síntomas intestinales para evitar la colostomía permanente ⁽³⁵⁾.

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