RESUMEN

Introducción: El infarto de miocardio continúa con altas tasas de mortalidad, desde 4.6 % hasta 13.1 %. Existen modelos predictivos de estratificación de riesgo, como el Score Grace, que no incluye la glicemia como variable. Los pacientes hospitalizados por infarto de miocardio con hiperglicemia al ingreso pueden tener mayor mortalidad, en infarto ST elevado y no elevado.
Objetivo: Identificar y sistematizar la evidencia sobre hiperglicemia al ingreso como biomarcador de mortalidad y de insuficiencia cardiaca en infarto de miocardio.
Materiales y Métodos: La búsqueda se realizó en la base de datos Medline, se incluyeron los términos MeSH hiperglicemia y mortalidad hospitalaria o insuficiencia cardiaca en infarto de miocardio y se seleccionaron 12 artículos.
Resultados: La mortalidad hospitalaria se calculó en 11 artículos; en 9 de ellos se encontró asociación significativa entre hiperglicemia y mortalidad hospitalaria; en el análisis bivariado y en el multivariado y en dos artículos, no se demostró dicha asociación. En 11, se determinó la frecuencia de aparición de insuficiencia cardiaca y se encontró mayor frecuencia en nueve de ellos. Para mortalidad hospitalaria, se sintetizaron y analizaron los resultados de 11 artículos incluidos en esta revisión; en ocho, se realizó el análisis en no diabéticos y se obtuvo OR: 4,15, IC 95 % (2,853-6,035); en tres, para diabéticos, OR 2,365 IC 95 % (1,778-3,146) y en 6, para población total, OR 3,314 (2,910-3,774).
Conclusiones: Hiperglicemia al ingreso está asociada a mayor mortalidad y frecuencia de aparición de insuficiencia cardiaca durante la hospitalización por infarto de miocardio, con evidencia de moderada calidad.

Palabras clave: Hiperglicemia, mortalidad hospitalaria, infarto del miocardio (Fuente: DeCS-BIREME)


ABSTRACT

Introduction: Myocardial infarction continues with high mortality rates, from 4.6% to 13.1%. There are predictive risk stratification models, such as the Grace Score, which does not include glycemia as a variable. Patients hospitalized for myocardial infarction with hyperglycemia on admission may have higher mortality, in ST elevated and non-elevated infarcts.
Objectives: The objective of this review is to identify and systematize the evidence on hyperglycemia on admission as a biomarker of mortality and heart failure in acute myocardial infarction.
Materials and Methods: The search was carried out in the MEDLINE database including the MeSH terms hyperglycemia and hospital mortality or heart failure in myocardial infarction, selecting 12 articles.
Results: Hospital mortality was calculated in 11 articles, in 9 of them a significant association was found between hyperglycemia and hospital mortality, both in the bivariate and multivariate analysis, and in 2 articles this association was not demonstrated. For in-hospital mortality, the results of 11 articles included in this review were synthesized. The frequency of occurrence of heart failure was determined in 11 articles, finding a higher frequency in 9 of them. For in-hospital mortality, the results of 11 articles included in this review were synthesized and analyzed, in 8 the analysis was performed in non-diabetics, obtaining OR: 4.15, IC 95% (2.853-6.035), in 3 for diabetics obtaining OR 2.365 IC 95% (1.778- 3,146) and in 6 for the total population finding OR 3,314 (2,910-3,774).
Conclusions: Hyperglycemia on admission is associated with increased mortality and frequency of occurrence of heart failure during hospitalization for myocardial infarction, with evidence of moderate quality.

Keywords: hyperglycemia, hospital mortality, myocardial infarction (Source: MeSH).

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía coronaria isquémica es una condición prevalente en el mundo y el infarto agudo de miocardio es una de sus formas y tiene alta mortalidad. Con el paso de los años y el envejecimiento de la población mundial, se ha observado incremento en la mortalidad, debido a enfermedades isquémicas. Según la OMS, en 2000, se registraron 2 millones de muertes por cardiopatía isquémica y, para 2019, se incrementó a 8.9 millones. En 2019, el 16 % de las muertes en el mundo fueron debidas a cardiopatia isquémica ⁽¹⁾.

En Perú, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares se ha incrementado hasta constituir el 33 % dentro de las primeras 20 causas de mortalidad ⁽²⁾.

El infarto de miocardio tiene una tasa de mortalidad mundial de alrededor del 5-10 %; hay reportes que van desde el 4.6 % ⁽³⁾ hasta 13.1 % ⁽⁴⁾. En Perú, se han publicado trabajos sobre mortalidad hospitalaria en infarto de miocardio, para los dos tipos de infarto: ST elevado y ST no elevado, con cifras de 3.4 % ⁽⁵⁾ , 7.3 % ⁽⁶⁾ y 4.9 % ⁽⁷⁾ y específicamente para el infarto ST elevado de 10.1 % ⁽⁸⁾ y 8.5 % ⁽⁹⁾. Estos valores permanecen elevados pese a los avances tecnológicos. Existen modelos predictivos de estratificación de riesgo, como el Score Grace ⁽¹⁰⁾; sin embargo, serían necesarias nuevas escalas predictivas para identificar, de manera adecuada, los pacientes con alto riesgo y tratar de disminuir estos valores de mortalidad.

La hiperglicemia, al ingreso a emergencia, es un marcador pronóstico de mortalidad y morbilidad, en pacientes hospitalizados, por cualquier enfermedad. En el caso de infarto de miocardio, la hiperglicemia de estrés se define como glicemia de ingreso elevada, en la mayoría de artículos por encima de 140 mg/dl ⁽¹¹⁾; sin embargo, la definición depende del autor del artículo. Una revisión sistemática encontró a la hiperglicemia como predictor de mortalidad hospitalaria por cualquier causa ⁽¹²⁾. En infarto de miocardio, es común encontrar hiperglicemia al ingreso. Diversos trabajos postulan que los pacientes con hiperglicemia al ingreso pueden tener mayor mortalidad, tanto en infarto ST elevado ^{(13 - 15)} como en ST no elevado ⁽¹⁶⁾, pero su valor todavía es controversial. Del mismo modo, también, se encontró relación en grupo de no diabéticos ^{(16 - 18)}. Es más, esta asociación se mantiene al evaluar la aparición de complicaciones como edema pulmonar y shock cardiogénico ⁽¹⁹⁾. Sin embargo, el valor de glicemia al ingreso no está contemplado en los modelos clásicos predictivos de mortalidad hospitalaria por infarto de miocardio.

El objetivo de esta revisión es identificar y sistematizar la evidencia sobre la hiperglicemia al ingreso como biomarcador de mortalidad y de insuficiencia cardiaca en infarto agudo de miocardio.

METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA

El diseño del estudio se basa en una revisión de la literatura sobre hiperglicemia, mortalidad hospitalaria e insuficiencia cardiaca en infarto de miocardio.

1.Criterios de elegibilidad

Los criterios de inclusión fueron los siguientes: La población eran estudios en pacientes con infarto de miocardio que presentan hiperglicemia al ingreso. La definición de infarto de miocardio que utilizaron fue la tercera ⁽²⁰⁾ o la cuarta ⁽²¹⁾ definición de infarto de miocardio, la que estuviera vigente en la fecha del estudio. Hiperglicemia se define a criterio del autor. Los tipos de estudio fueron estudios observacionales, revisiones sistemáticas o ensayos clínicos que correspondan a la pregunta PICO. Fueron estudios publicados en inglés o español.

Los criterios de exclusión fueron según el tipo de estudios: preclínicos, series de casos, reporte de casos, cartas al director, editoriales, comentarios, fichas técnicas, revisiones narrativas.

2.Pregunta PICO: ¿Es la hiperglicemia un marcador pronóstico de mortalidad hospitalaria y de insuficiencia cardiaca en infarto de miocardio? La población estuvo conformada por pacientes hospitalizados por infarto de miocardio. La exposición fue hiperglicemia y el comparador eran nomoglicémicos. Los desenlaces fueron mortalidad hospitalaria o insuficiencia cardiaca.

3.Estrategia de búsqueda. La estrategia de búsqueda se realizó en la base de datos Medline, a través de Pubmed; se incluyeron los términos MeSH (Medical Subject Headings) de la pregunta PICO: Myocardial infarction, myocardial infarct, infarto de miocardio, acute myocardial infarct, hyperglycemia, hiperglucemia, hiperglicemia, high blood sugar, in-hospital mortality, in-hospital mortalities, inhospital mortalities, inhospital mortality, mortalidad hospitalaria, acute heart failure, insuficiencia cardiaca, shock cardiogenic. Se revisó literatura en inglés y español, entre los años 2013-2023. La fecha de búsqueda fue el 25 de setiembre 2023. La estrategia de búsqueda se muestra en la figura suplementaria 1.

Los atajos metodológicos fueron utilizar una sola base de datos como PubMed/Medline; se eliminó la búsqueda manual o de literatura gris, se limitó a solo10 años, el idioma fue inglés o español y se filtró la búsqueda a estudios de cohortes, revisiones sistemáticas o ensayos clinicos. La selección de los estudios y la extracción de datos no se realizó por duplicado.

Luego de realizar la búsqueda, los artículos fueron importadosy se utilizó el gestor de referencias Zotero para eliminar los artículos duplicados.

4.Selección de evidencia y extracción de datos

Luego de una fase incial de lectura de títulos y resúmenes, se realizó una lectura a texto completo de los artículos potencialmente relevantes y se procedió a extraer los datos en una plantilla Excel, la cual incluía los siguientes datos: Primer autor, tÍtulo del articulo, año de publicación, revista, tamaño de muestra, género, edad, características de la exposición, características del comparador, diseño de estudio, variable desenlace, variables independientes, análisis estadístico, resultados univariado, medida de asociación, resultado final y conclusión. Esta etapa fue realizada por los autores.

5.Riesgo de sesgo o calidad de la evidencia

Al tratarse de estudios de cohortes, se utilizó la escala Newcastle-Ottawa para evaluar el riesgo de sesgo o calidad de la evidencia. Esta evaluación fue hecha por los autores. Se definió como bajo riesgo de sesgo (alta calidad) cuando tenía de siete a nueve estrellas y alto riesgo (baja calidad) si tenía seis o menos estrellas.

6.Síntesis y análisis

Se compararon las frecuencias de mortalidad hospitalaria y de insuficiencia cardiaca de cada uno de los estudios, asi como el OR entre hiperglicemia y mortalidad hospitalaria para el análisis bivariado y multivariado en los estudios en los que presentaban dichos datos.

Luego, se realizó un análisis y síntesis de los datos de los estudios y se hizo un metanálisis mediante el software Jamovi versión 2.3.18 para las variables hiperglicemia y mortalidad hospitalaria; se usó un modelo de efectos aleatorios, para disminuir el efecto de la heterogeneidad clínica y metodológica entre los estudios. Se clasificaron solo en dos categorías: Hiperglicemia y normoglicemia, según la definición que cada autor utilizó; si presentaban más de dos categorías, como hiperglicemia moderada o severa, se incluyó como un solo grupo. Se clasificaron los estudios en tres subgrupos: No diabéticos, diabéticos y población en general. Se utilizó el valor de p (< 0,1 heterogeneidad presente) y el I 2 para cuantificar heterogeneidad (>50 % heterogeneidad sustancial).

RESULTADOS

Se identificaron 301 citas bibliográficas. Luego de un tamizaje por títulos y resúmenes, se excluyeron 271 artículos; quedaron 30. Se procedió a lectura a texto completo; se excluyeron 18 y se seleccionaron 12. El flujograma de selección de estudios se muestra en la figura 1. Las características de los estudios seleccionados se muestran en la tabla 1 y el motivo de exclusión, en la tabla suplementaria 1.

Características generales de los estudios incluidos

Se identificaron 12 estudios. Según el diseño, seis fueron cohortes retrospectivas^{(4, 14, 16, 22 - 24)} y seis prospectivas ^{(25 - 30)}. Los estudios fueron realizados entre 2013 y 2022; el origen fue Asia (6): China (4), Corea(1), Japon (1); Europa (3): Italia (1), Serbia (1) y Turquia (1); Africa (2): Túnez (1) y Egipto(1); y USA (1). El tamaño de las cohortes fue variable, desde 275 pacientes ⁽²⁵⁾ o 503 pacientes ⁽²⁹⁾ hasta 10 538 ⁽⁴⁾ y 12 625 pacientes ⁽²⁷⁾, que constituye un total de 33 264 pacientes para los 12 estudios.

En relación a la diabetes previa, en esta revisión, se encontró entre el 15 % ⁽²⁵⁾ y el 35 % de las cohortes ⁽²⁷⁾, y tiene relación directa con el umbral utilizado para determinar como hiperglicemia, a mayor umbral, mayor frecuencia de diabetes. Sin embargo, en dos de los estudios, no se incluyó a la diabetes en el análisis por subgrupos ^{(23, 26)}. El electrocardiograma estratifica los infartos en 2 tipos: ST elevado y ST no elevado, en seis articulos no se tomó en cuenta el tipo de infarto ^{(4, 16, 23, 24, 27, 28)} y en los otros seis se incluyeron infartos ST elevado ^{(14, 22, 25, 26, 29, 30)}. En ningún estudio, se evaluó el infarto ST no elevado por separado.

En relación al sexo, el masculino fue el mayoritario en todas las cohortes, con valores que van desde el 58 % ⁽⁴⁾ hasta 90 % ⁽²⁹⁾. Esta predominancia se mantuvo en todos los estudios, independiente del umbral para hiperglicemia utilizado.

Todos los pacientes fueron adultos con edades, cuyos promedios o medianas varían según el umbral utilizado para hiperglicemia, pero siempre fue mayor en hiperglicémicos que en normoglicémicos, diferencia estadísticamente significativa. Esta relación, también, se mantiene en el análisis por subgrupos de diabéticos y no diabéticos. Si se utiliza glicemia >140 mg/dl: 73 años (63-81) y <140 mg/dl:69 (58-78), p<0,001 ⁽²⁸⁾; <180 mg/dl : 61,7+/-10,1; >180 mg/dl: 63,9+/-12,4; p=0,031 ⁽²²⁾; para diabéticos, glicemia <200 mg/dl o >200 mg/dl: 64,7+/- 12,05 versus 66,1+/-11,2; p<0,001, en no diabéticos <200 mg/dl 63+/- 13,01 versus > 200 mg/dl 66+/-13,26; p<0.001 ⁽²⁷⁾.

La toma de glicemia se realizó en todos los estudios al ingreso a emergencia; nueve de los estudios fueron multicéntricos, por lo que no se utilizó el mismo laboratorio ni la misma metodología; solo tres estudios fueron unicéntricos ^{(16, 23, 30)}.

Características específicas de los estudios incluidos

En 11 estudios, se analizó la mortalidad hospitalaria como desenlace primario y en 11, se determinó la presencia de insuficiencia cardiaca durante la hospitalización. Solo un articulo analizó el desenlace compuesto de mortalidad hospitalaria, reinfarto y revascularización del vaso culpable ⁽²⁹⁾.

En este último caso, se dividieron a los pacientes en tres grupos, según la glicemia de ingreso: <118, 118-145 y > 145 mg/dl y se encontró que la mortalidad hospitalaria tenía relación directa con la glicemia de ingreso. La mortalidad hospitalaria fue 0 %, 1,1 % y 5,3 %; p=0,01, en cada uno de los grupos. La presencia de shock cardiogénico estaba relacionada al valor de glicemia al ingreso: 0,6 %, 4,1 % y 10 %, respectivamente. En el análisis bivariado para el desenlace compuesto, el OR fue 1,01 (1,00-1,02; p<0.01) y en el multivariado el OR fue 1,009 (1,003-1,015; p=0.01). En el multivariado, se utilizaron como variables edad, presión arterial sistólica de ingreso, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y creatinina ⁽²⁹⁾.

En los 11 artículos restantes, se evaluaron los desenlaces por separado: Mortalidad hospitalaria y aparición de insuficiencia cardiaca.

Mortalidad hospitalaria

En nueve artículos, se encontró asociación significativa entre hiperglicemia y mortalidad hospitalaria (tabla 2) y en dos, no se demostró asociación (tabla 3).

En el grupo de pacientes hiperglicémicos, la mortalidad hospitalaria es más elevada, al compararlos con los normoglicémicos, independiente del umbral de hiperglicemia utilizado, como >140 ^{(4, 16, 25, 26, 28 - 30)} >180 ⁽³¹⁾ o >198-200 mg/dl ^{(14, 23, 27)}. Es más, se encontró que a mayor umbral para hiperglicemia, mayor mortalidad hospitalaria; sí se utilizó >140 mg/dl la mortalidad fue 4,6 % ⁽²⁸⁾, > 180 mg/dl se encontró 5,2 % ⁽³¹⁾ y > 200 mg/dl, 9,8 % ⁽²³⁾. Para el subgrupo de diabéticos, esta relación también se cumple, mortalidad hospitalaria de 4,4 % en hiperglicémicos y de 0 % en normoglicemicos, p=0,02 ⁽²⁸⁾.

El OR de hiperglicemia y mortalidad hospitalaria, para el análisis bivariado, se encontró significativo en nueve estudios, independiente del umbral de hiperglicemia utilizado, en > 140 mg/dl: OR 2,72 (2,29-3,23; p<0,001) ⁽⁴⁾, > 180 mg/dl: OR 3,873 (1,485-10,10; p=0,006) ⁽¹⁶⁾ o > 190 mg/dl : OR 2,74 (1,4-5,5; p=0,004) ⁽²⁶⁾. También, se cumple para el subgrupo de diabéticos: OR 2,19 (1,18-4,06; p=0,013) ⁽²⁴⁾ y en no diabéticos: OR 2,63 (1,83-3,78; p<0.01) ⁽²⁴⁾ o 6,37 (1.366-29.70,p=0.018) ⁽²⁵⁾.

Se encontró el mismo comportamiento en el análisis multivariado. Un estudio encontró asociación significativa entre hiperglicemia y mortalidad hospitalaria OR 6,95 (2,29-18,9; p<0,001); las otras variables utilizadas fueron: Edad, sexo, tabaquismo, infarto previo, clase killip al ingreso, IMSTE, PCI primaria, tiempo de reperfusión ⁽²³⁾. En el análisis por subgrupos, otro estudio demostró asociación en los no diabéticos con hiperglicemia moderada (140-198 mg/dl) o severa (>199 mg/dl); se encontró OR 2,34 (1,93-2,84;p<0,001) y 3,92 (3,04-5,04; p<0,001), respectivamente y en diabéticos con hiperglicemia moderada o severa: OR 1,175 (1,04-2,92; p=0,032) o 2,97 (1,87-4,71;p<0,001), respectivamente ⁽⁴⁾.

Por otro lado, en dos trabajos, no se pudo obtener asociación significativa; ambos incluyeron no diabéticos y ST elevado. En uno de ellos, los resultados no fueron significativos en el análisis bivariado para no diabéticos y ST elevado; se obtuvo OR 2,24 (0,947-5; p=0,066) ⁽³⁰⁾. El otro trabajo no encontró asociación en el análisis multivariado, para el grupo de no diabéticos: OR 1,93 (0,97-3,86; p=0,06). En este caso, las otras variables utilizadas fueron: Edad, anemia, frecuencia cardiaca al ingreso y creatinina ⁽¹⁴⁾.

Insuficiencia cardiaca

La hiperglicemia al ingreso, también, está relacionada a la presencia de insuficiencia cardicaca en hospitalizados por infarto de miocardio. Se encontraron 11 artículos que la calcularon; en nueve, la frecuencia fue mayor (tabla 4).

La insuficiencia cardiaca es una complicación del infarto de miocardio; existe un método clinico de clasificación llamado Killip, que va desde II hasta IV (shock cardiogénico); este último es el de mayor gravedad. La ocurrencia de insuficiencia cardiaca es variable y aparece con mayor frecuencia en el grupo de hiperglicémicos que en el de normoglicémicos. En un estudio, los hiperglicémicos tuvieron insuficiencia cardiaca en 35 % versus 14 % en normoglicemicos p <0,001 ⁽²³⁾; en otro 15,1 % versus 9,1 %; p=0,02 ⁽³¹⁾. Del mismo modo, en el caso de shock cardiogénico, otro estudio encontró, según el intervalo de glicemia de 70-139 mg/dl: 2 %, de 140-198 mg/dl: 6 % y > 198 mg/dl: 11 %, p<0,001 ⁽⁴⁾.

Solo en dos estudios, no hubo diferencia estadística, entre los grupos de hiperglicemia y normoglicemia y la presencia de insuficiencia cardiaca ^{(25, 30)} (tabla 5). No se reportaron medidas de asociación de hiperglicemia con insuficiencia cardiaca en ningún estudio.

Calidad de la evidencia de los estudios

Se encontró que siete estudios tenían bajo riesgo de sesgo ^{(4, 14, 16, 24, 28 - 30)} y 5, alto riesgo de sesgo ^{(23, 25 - 27, 31)} (tabla suplementaria 2).

Análisis y síntesis de los estudios

De los 12 artículos incluidos en esta revisión, se realizó el análisis y síntesis para mortalidad hospitalaria en 11 de ellos; se determinó tres subgrupos: No diabéticos (ocho artículos), diabéticos (tres artículos) y población en general (sin hacer distinción entre diabéticos y no diabéticos, seis artículos).

Pacientes no diabéticos

Fueron ocho artículos, siendo el artículo de Zhao et al. ⁽⁴⁾ de 2017 el de mayor peso con el 17,98 %. Al realizar el metaanálisis para hiperglicemia y mortalidad hospitalaria, se obtuvo OR: 4,15; IC 95% (2,853-6,035) y el log OR: 1,42; IC 95% ( 1,049 - 1,798) y p <0,001. La heterogeneidad estuvo elevada, con p < 0,001 y I² = 84,5 %. (figura suplementaria 2). El diagrama de bosque se presenta en la figura 2.

Pacientes diabéticos

Fueron tres artículos; nuevamente, el estudio de Zhao (49 tuvo el mayor peso con 62.79 %. En este grupo, se obtuvo: logOR 0,861; IC 95 % ( 0,575-1,146 ), p <0,001 y el OR 2,365; IC 95 % (1,778-3,146). La heterogeneidad fue leve: p =0,341 y I ² = 3,18% (figura suplementaria 3). El diagrama de bosque se presenta en la figura 3.

Población en general

Fueron seis artículos. El estudio de Zhao tuvo el 58.34 % del peso ⁽⁴⁾. El log OR fue 1,20: IC 95 % (1,068-1,328) y p <0,001 y el OR 3,314 (2,910-3,774). Se encontró heterogeneidad leve, p= 0,188 y I 2 = 9,12 % (Figura suplementaria 4). El diagrama de bosque se presenta en la figura 4.

DISCUSIÓN

Hiperglicemia al ingreso se encuentra con mayor frecuencia en complicaciones del infarto de miocardio como mortalidad o insuficiencia cardiaca. Existen, en la literatura, estudios observacionales que intentan determinar esta asociación. No se encuentran revisiones sistemáticas o metaanálisis recientes que determinen esta asociación. En dos metaanálisis, se encontró asociación significativa, pero utilizaron desenlaces diferentes, mortalidad a 30 días ⁽¹⁵⁾ o el compuesto de mortalidad hospitalaria y a 30-90 días 32. Una revisión sistemática del año 2000 determinó la relación entre hiperglicemia y mortalidad hospitalaria en diabéticos y en no diabéticos; se incluyó estudios realizados entre los años 1985-1993 ⁽³³⁾.

Los fenómenos que ocurren durante la hiperglicemia son variados. El estrés origina un estado hiperadrenérgico, que ocasiona liberación de catecolaminas, inducción de glucogenólisis, aumento de ácidos grasos libres, mayor resistencia a la insulina, inactivación de óxido nítrico e incremento de producción de especies reactivas de oxígeno. Todo esto produce estrés oxidativo. Además, ocurre mayor formación de trombina, activación plaquetaria ^{(34, 35)} y reducción del flujo coronario al interferir con la vasodilatación mediada por óxido nítrico ^{(36, 37)}.

La calidad de la evidencia de nuestra revisión fue moderada, siendo el 58 % de los artículos de buena calidad según la escala de calidad Newcastle Ottawa. Singh, en su revisión, reportó 82 % y Cheng, 96 % de los artículos como de buena calidad. En relación a las otras revisiones, los problemas en la nuestra fueron falta de comparabilidad con otros factores y problemas en el desenlace como autoreporte o pérdidas en el seguimiento (tabla suplementaria 2).

Pese a que la hiperglicemia de ingreso tiene mal pronóstico, no está incluida en las escalas de riesgo para infarto de miocardio. El score Grace es ampliamente utilizado para estratificación de riesgo de mortalidad en infarto de miocardio; podría mejorarse, si se incluye una variable fácil de obtener como la glicemia de ingreso. Hay estudios que buscan evaluar el efecto de la glicemia sobre el score Grace. Algunos estudios pequeños no encontraron beneficios ^{(34, 35)}. Timóteo et al. elaboraron un nuevo modelo que añadió la glicemia al score Grace y clasificó mejor a los pacientes de bajo riesgo como verdaderos de bajo riesgo y a los de alto riesgo de manera similar que el score Grace, sin embargo, la mejoría fue en pequeña magnitud. Esto podría evitar intervenciones innecesarias que incrementarían los costos y aumentaría el riesgo de eventos adversos relacionados al procedimiento ⁽³⁸⁾.

En nuestra revisión, la edad, en todas las cohortes, era mayor en el grupo de hiperglicémicos versus normoglicémicos, excepto en el estudio de Fujino. Esta cohorte tenía algunas particularidades, utilizó umbrales elevados para hiperglicemia> 200 mg/dl y, además, el número de diabéticos fue mayor que en las otras cohortes (69 % en hipeglicémicos versus 24 %, en normoglicémicos) ⁽²³⁾.

La diabetes, al ser una condición que tiene peor pronóstico, debe ser analizada por separado. En la presente revisión, solo en tres estudios, se analizó a los pacientes diabéticos por separado y se encontró OR significativo, pero menor cuando se compara con el grupo de no diabéticos. El efecto de la hiperglicemia en diabéticos está atenuado por varios factores; puede ser que estén recibiendo previamente insulina, lo que previene del daño de la hiperglicemia o que debido a la exposición crónica a la hiperglicemia se produzcan defensas antioxidantes que protegen al tejido del estrés oxidativo inducido por hiperglicemia ⁽³⁹⁾.

El umbral utilizado para hiperglicemia puede depender del lugar de origen de la cohorte y ser fuente de resultados diferentes. Las cohortes provenientes de Europa, usualmente, utilizan 140-170 mg/dl y las de Asia o Europa del Este prefieren utilizar >200 mg/dl. Cheng et al. ⁽³²⁾, en su revision, encontraron mayor efecto de la hiperglicemia sobre la mortalidad en las cohortes provenientes de Asia (RR 3,04: 2,61-3,55) y Europa (RR 3,55:2,6-4,85), y menor efecto en las de Africa ( RR 2,24:1,04-4,83) y Norteamérica (OR 1,85:1,59-2,16). En nuestra revisión, en el grupo de no diabéticos, se encontró asociación más fuerte en las cohortes provenientes de Europa del Este ⁽²⁵⁾ (OR 6,3:1,36-29,7) y Asia (OR 6,72: 5,46-8,28; p<0,001) ⁽⁴⁾ que la de Norteamérica (OR 2,63:1,83-3,7;p<0,01) ⁽²⁴⁾.

El valor de la hiperglicemia, como factor pronóstico de mortalidad hospitalaria, está mejor demostrado en el subgrupo de infartos ST elevado. Nuestra revisión rápida y la de Singh incluyeron solo ST elevados; por otro lado, Cheng solo incluyó un artículo con ST no elevado. La razón puede ser que los infartos ST elevados, al tener un compromiso mayor de necrosis, representaría una enfermedad más severa y, por lo tanto, elevaría más la glicemia y tendría un efecto mayor sobre la mortalidad. Cheng et al., en su revisión, encontraron que la asociación entre hiperglicemia y mortalidad se fortalece cuando se divide por subgrupos, por regiones geográficas y por tipos de infarto, y es mayor en los infartos ST elevados; luego, en los ST no elevados y, finalmente, el grupo compuesto por los dos tipos de infarto ⁽³²⁾. En nuestra revisión, la mayoría de estudios fueron en infartos ST elevados y no diabéticos; es decir, utilizaron menor umbral para hiperglicemia. Si se estudiaran solo diabéticos, los casos serían predominantemente ST no elevados y puede darse el caso de no encontrar efecto, porque utilizaría umbrales más bajos para hiperglicemia. En nuestra revisión rápida, solo en el estudio de Liu y et al., utilizaron umbrales diferentes para diabéticos y no diabéticos ⁽²⁴⁾.

En relación a mortalidad a corto y mediano plazo, Cheng et al. encontraron que la hiperglicemia al ingreso estuvo asociada a mortalidad en mayor grado a 30-90 días (RR 2,66:2,10-3,36) que intrahospitalaria (RR 2,43:2,18-2,72) con evidencia de moderada calidad ⁽³²⁾. La mortalidad encontrada por Cheng et al. ⁽³²⁾, en la población total, fue 2,12 veces; en el subgrupo de diabéticos, 1,3 veces y en el de no diabéticos, 1,12 veces; a diferencia de Singh 15 y Capes 33, quienes encontraron 3,3, 0,71 y 2,93 veces, respectivamente. En nuestra revisión se encontró 2,31, 1,365 y 3,15 veces, respectivamente. La asociación para la población en general fue más débil en la revisión de Cheng y en la nuestr; la razón podría ser que al tratarse de estudios más recientes, los tratamientos modernos son más eficaces y el impacto de la hiperglicemia estaría atenuado. Por otro lado, las cohortes de Singh y Capes fueron fundamentalmente del Oeste (USA , Europa oeste), mientras que las de Cheng y la nuestra provenían mayoritariamente del Este: Asia, Europa del este, otro motivo para encontrar resultados diferentes.

Otro punto a tener en cuenta es la hora de la toma de muestra, en ayunas o al ingreso. Hay trabajos que han encontrado que la glicemia tomada en ayunas tiene mejor precisión pronóstica ⁽⁴⁰⁾. Por otro lado, la glicemia, cuando se toma en ayunas, es al segundo dia, por lo general, después de realizar la angioplastia. En las revisiones más antiguas, como las de Capes y Singh, se utilizaron los dos métodos de revascularización, lisis y angioplastia, mientras que la de Cheng y la nuestra, se usó predominantemente angioplastia, que es más eficaz que la lisis. Esta podría ser otra de las razones por las que se encontró una asociación más débil en estos últimos estudios.

La diferencia entre nuestra revisión y las otras es que la nuestra tuvo criterios más específicos; fueron cohortes que analizaron glicemia al ingreso y mortalidad hospitalaria. Las otras revisiones agrupaban glicemia al ingreso y en ayunas, al segundo día, y, también, a tomaban en cuenta el compuesto de mortalidad hospitalaria o a 30-90 días.

Limitaciones

No todos los estudios tuvieron la misma definición de hiperglicemia de ingreso.

En esta revisión rápida, solo se incluyeron estudios de la base de datos Medline, por lo que se disminuyó la posibilidad de literatura proveniente de nuestra región. Las poblaciones fueron predominantemente asiáticas.

Se realizó un análisis y síntesis de datos de estudios observacionales, los cuales no tienen el mismo nivel de evidencia de los metaanálisis, sin embargo, su efecto puede tener una dirección similar.

No se realizó de manera rutinaria la determinación de hemoglobina glicosilada, que permitiría averiguar si se está frente a un fenómeno de hiperglicemia de estrés o una diabetes no reconocida, situación que puede originar confusiones.

Conclusiones

La magnitud de la asociación entre hiperglicemia y mortalidad hospitalaria depende del umbral utilizado para definir hiperglicemia, siendo mayor si el umbral es más alto, con evidencia de moderada calidad.

La hiperglicemia al ingreso se encuentra más frecuentemente en infartos de miocardio que presentaron insuficiencia cardiaca durante su hospitalización.

La mayoría de estudios demostraron la asociación entre hiperglicemia y mortalidad hospitalaria en los infartos ST elevados; existe poca información para los infartos ST no elevados.

El valor de la hiperglicemia como factor pronóstico de mortalidad hospitalaria está mejor demostrada para el subgrupo de no diabéticos, con evidencia de moderada calidad.

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