RESUMEN

Bajo el término neuropatía periférica se agrupan condiciones muy variadas y complejas que presentan dificultades para su abordaje diagnóstico y terapéutico. Uno de los factores que se encuentran en la base de esas entidades es el déficit de las vitaminas neurotróficas B1, B6 y B12.

Dado los extremos oscuros o mal conocidos de este asunto y el empirismo con el que se han utilizado los recursos terapéuticos, se ha realizado una búsqueda exhaustiva de la literatura intentando ordenar y basar en evidencia científica las ideas y puntos conflictivos que han presidido la aproximación al tema por parte de los profesionales concernidos por él.

Este estudio sirve de base a un intento de consenso de expertos que promueva una serie de recomendaciones que racionalicen y faciliten el manejo del tema en la práctica clínica.

Palabras clave: Deficiencia vitamina B1,B6,B12, neuropatía periférica, revisión sistemática (Fuente: DeCS – BIREME)


ABSTRACT

The term peripheral neuropathy includes very varied and complex conditions that present difficulties in their diagnostic and therapeutic approach. One of the factors underlying these entities is the deficiency of neurotrophic vitamins B1, B6 and B12.

Given the uncertainity and poorly known extremes of this subject and the empirical approach when using the therapeutic resources, a systematic search of the literature has been carried out trying to organize and base on scientific evidence the ideas and conflicting points that have presided over the approach to the issue by the professionals concerned by it.

This study serves as the basis for an attempt at expert consensus that promotes a series of recommendations that rationalize and facilitate the management of the issue in clinical practice.

Key words: Peripheral neuropathies, B vitamin deficiency, systematic review. (Source: MeSH – NLM)

INTRODUCCIÓN

Bajo el epígrafe genérico “neuropatía periférica” (NP) se instala toda una serie de condiciones neurológicas complejas de lesión de los nervios periféricos, de causas y formas muy variadas, con manifestaciones motoras, sensitivas y autonómicas, siguiendo diferentes patrones en su presentación. Las NP están entre los problemas neurológicos más frecuentes. Su prevalencia en la población general se estima entre el 1% y el 13,5%, con las tasas más altas en la población mayor ^{(1 - 3)}.

La más frecuente es la diabética. Ocurre en el 50% de diabéticos en tanto que la diabetes se encuentra en la base del 18-49% de todos los casos de NP ⁽¹⁾. La prevalencia general de NP en adultos de 40 años o más fue del 28,4% en personas con diabetes y del 11,8% en aquellos sin diabetes ⁽³⁾. Entre el 25% y el 62% de los pacientes con NP idiopática son prediabéticos. En sujetos prediabéticos, entre el 11% y el 25% presentan NP ⁽⁴⁾.

Sólo el 10-15% de los pacientes diabéticos con NP son sintomáticos ⁽⁵⁾. La prevalencia de la NP dolorosa es tres veces y media mayor en la población con intolerancia oral a la glucosa que en población normal, siete veces más cuando existe una glucosa alterada en ayunas y multiplicada por 10 en los diabéticos, lo que habla claramente del impacto que tiene la desregulación metabólica sobre el sistema nervioso desde etapas muy tempranas ⁽⁴⁾. La polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal dolorosa crónica está presente en el 13-26% de pacientes diabéticos ^{(6, 7)}.

Hay estudios que demuestran que los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o 2, tienen hasta un 75% de disminución de los niveles de tiamina plasmática, lo que conlleva como consecuencia que hasta 40-70% de los pacientes con diabetes mellitus, tengan niveles disminuidos de vitamina B1 ⁽⁸⁾. En pacientes diabéticos sin NP el nivel de vitamina B12 está por debajo de la norma en el 17% de los mismos en tanto que esa cifra asciende al 64% entre pacientes con NP ⁽⁹⁾. El uso de metformina en pacientes diabéticos incrementa significativamente el riesgo de deficiencia vitamínica B12 ^{(9 - 14)}.

Entre un 2% y un 16% de NP son inflamatorias. Todavía resultan “idiopáticas” el 20-30% de NP ⁽¹⁾. Un tercio de las NP cursan con dolor neuropático ⁽¹⁵⁾.

Los déficits nutricionales son una causa importante de NP, sobresaliendo las deficiencias de vitamina B12, tiamina, niacina, piridoxina y folatos. Todas estas condiciones están relacionadas con trastornos gastrointestinales malabsortivos y con la edad avanzada ⁽¹⁶⁾.

Hasta el 15% de las personas con 60 o más años presenta cierto déficit de vitamina B12, mayoritariamente secundaria a gastritis y trastornos asociados ⁽¹⁷⁾. En este sentido, otro grupo de riesgo lo constituyen los pacientes sometidos a cirugía bariátrica o gástrica que pueden desarrollar un déficit de vitamina B12 clínicamente significativo al no producir factor intrínseco (FI) suficiente. Entre el 10 y el 33% de estos pacientes presentan NP ⁽¹⁸⁾.

Durante muchos años, las vitaminas B1, B6 y B12, se han prescrito empírica y ampliamente en la práctica clínica en el mundo en general, y en Latinoamérica (LA) en particular, para tratar los síntomas de la neuropatía periférica y restaurar la salud de los nervios. Hay trabajos que apuntan al posible efecto favorable de esas vitaminas sobre la sintomatología de la NP ^{(19 - 22)}, pero por el momento quedan muchos extremos en suspenso pendientes de ser aclarados.

Buscando esclarecer esos puntos oscuros se ha procedido a realizar una revisión sistemática del tema que es lo que se ha plasmado en este trabajo. Esa búsqueda bibliográfica va a servir de base para un consenso de expertos a realizar ulteriormente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Dos expertos en búsquedas bibliográficas, llevaron a efecto una revisión sistemática de la literatura en la base de datos de PubMed, entre el año 2010 y el presente 2024, empleando los siguientes términos en inglés: ((((((peripheral neuropathy) OR (diabetic neuropathy)) AND (vitamin b deficiency)) OR (vitamin b1 deficiency)) OR (vitamin b6 deficiency)) OR (vitamin b12 deficiency)) AND (("2010"[Date - Publication] : "3000"[Date - Publication]), encontrando 7540 referencias, y en español utilizando ((((neuropatía periférica) OR (neuropatía diabética)) AND (déficit vitamina b)) OR (déficit vitamina b1)) OR (déficit vitamina b6)) OR (déficit vitamina b12), recogiendo 41 referencias más.

Se efectuó una primera criba mediante la lectura y análisis del título y resumen de cada una de las referencias identificadas en la búsqueda. No hubo limitación en cuanto a tipo ni calidad de los trabajos. Se seleccionaron y revisaron 173 artículos, de los que 87 se consideraron relevantes para su estudio “in extenso” para esta revisión por dos expertos independientes (JC y PS).

La concordancia interobservador fue de κ = 0,90. Las discrepancias fueron resueltas por el coordinador del consenso (MFF).

RESULTADOS

La vitamina B12 y la neuropatía diabética (ND) son con mucho las más citadas y estudiadas en este terreno, cada una en su categoría, y así va a verse a lo largo de esta exposición.

a) Déficit de vitaminas B1, B6, B12 y neuropatía periférica

La NP es frecuente en condiciones asociadas a la deficiencia de vitaminas B1, B6, B12, pero esa relación, poco discutible en lo que se refiere a la vitamina B12, no es concluyente en cuanto a B1 y B6, no disponiendo de un número suficiente de estudios en ese sentido ⁽²²⁾. Los déficits de vitaminas B1 y B6 no siempre son sintomáticos o fácilmente diagnosticables y el estado de la vitamina B12 es un buen indicador paralelo del de B1 y B6.

Niveles plasmáticos bajos de vitamina B12 y altos de ácido metilmalónico (MMA; metabolito asociado a la vitamina B12) y homocisteína (tHcy), pueden estar asociados a la NP por la desmielinización de los nervios periféricos ⁽²³⁾, hipometilación, alteración del metabolismo de los fosfolípidos y efectos neurotóxicos de la homocisteína. Los pacientes con NP ostentan con mayor asiduidad concentraciones reducidas de vitamina B12 y elevadas de MMA y tHcy en comparación con los pacientes sin NP. Sin embargo, es incierto el papel causal de los niveles bajos de vitamina B12 o de los niveles elevados de MMA o tHcy en la NP, aunque hay estudios que sugieren esa relación, registrada significativamente después de 2011 pero no antes ⁽²²⁾.

El déficit de vitamina B12 y el de vitamina B6 pueden favorecer la iniciación y desarrollo de la NP, por lo que en estos casos la administración de estas vitaminas B neurotróficas puede ser beneficiosa para la prevención y tratamiento de esa entidad.

Hay determinados grupos en riesgo de sufrir déficits vitamínicos B, plasmados en la Tabla 1 según la vitamina deficitaria sea B1 ⁽²⁴⁾, B6 ^{(25, 26)} o B12.

En el adulto mayor por ejemplo, en el Framingham Study cohort ⁽²⁷⁾, se reportó una prevalencia del déficit de B12 del 40,5% entre 65 y 99 años, en comparación con el 17,9% entre 22 y 63 años. A tener presente que existe una insuficiencia funcional de la cobalamina, frecuente en el anciano y de causa desconocida, con niveles plasmáticos normales de vitamina B12 pero elevados de MMA o tHcy ⁽²⁸⁾.

La toma de fármacos como la metformina, los anticonvulsivantes, los antagonistas del calcio, los 5-amino-salicilatos y la quimioterapia hacen disminuir las tasas de estas vitaminas. Los medicamentos que disminuyen el ácido gástrico como por ejemplo los inhibidores de la bomba de protones (IBP), los antiácidos (antiH2) o los bloqueadores de los receptores de histamina 2 pueden comportar una reducción de la absorción de vitamina B12 principalmente cuando se utilizan a largo plazo. El ácido gástrico está implicado en la disociación de la vitamina B12 de las proteínas de los alimentos, paso previo a la unión al factor FI. Algunos autores recomiendan hacer seguimiento de las concentraciones de vitamina B12 en pacientes que reciben tratamientos prolongados con IBP o antiH2 pero hasta el momento no hay consenso sobre si debe hacerse o no. En caso de déficit de vitamina B12 en pacientes que toman IBP o antiH2 de forma crónica habrá que valorar si es procedente mantener el tratamiento con estos medicamentos.

La administración crónica o dosis altas de colchicina pueden alterar la absorción de la vitamina B12 y, por tanto, incrementar sus requerimientos. Este hecho parece debido a que esta sustancia actúa sobre los receptores del íleon terminal a los que se une el complejo vitamina B12-FI para absorberse. Se recomienda hacer un seguimiento de las concentraciones de vitamina B12 en pacientes en tratamiento a largo plazo con colchicina pero no hay consenso en la periodicidad.

Veganos o vegetarianos estrictos son susceptibles de sufrir ese déficit necesitando recurrir a un suplemento vitamínico utilizando la vía oral.

Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica o gástrica están predispuestos a sufrir déficit de vitamina B12 al disminuir las células gástricas parietales y, por tanto, la producción de FI suficiente.

En el inicio de la NP existe un escenario de neuropatía subclínica en el que todavía no hay síntomas ni signos clínicos (fases 0 y 1a) ⁽²⁹⁾. En la fase ulterior 1b ya se puede documentar el daño neuropático, todavía inicial, mediante pruebas neurofisiológicas o morfométricas, que permiten el diagnóstico temprano de las alteraciones de la fibra delgada, inclusive antes de que aparezca el dolor neuropático. Esto abre una ventana de posibilidad, necesitando disponer de intervenciones preventivas de los trastornos fisiopatológicos incipientes y aún reversibles del continuum de la NP antes de alcanzar un punto de no retorno ⁽³⁰⁾.

La detección de estas situaciones debe de ser pues lo más precoz posible, aún con todas las dificultades e inconvenientes como son la existencia de la fase inicial subclínica, y la escasa disponibilidad y factibilidad de las determinaciones analíticas precisas.

En los casos en que la realización de las pruebas analíticas no es posible y en los que aparecen síntomas de NP con concentraciones normales de las vitaminas, el cribado de la NP debe de hacerse a partir de la clínica siendo válida la propuesta de Hin y cols. que define al paciente con NP como el que reúne más de dos síntomas de neuropatía y más de dos anomalías detectadas en el examen neurológico de los miembros inferiores, de entre los parámetros reseñados por esos autores en su estudio ⁽³¹⁾.

El tratamiento con vitamina B1 puede asociarse a una mejora significativa de los síntomas de la NP ⁽²²⁾, siendo los desequilibrios neurológicos por déficit de vitamina B6 habitualmente reversibles mediante una suplementación adecuada ⁽³²⁾.

A pesar de que en el estudio de Stein y cols., la mejoría de los síntomas después de administrar B12 sola o una combinación de B1, B6, B12 no fue significativa ⁽²²⁾, múltiples estudios clínicos observacionales y experimentales han señalado que las vitaminas B neurotróficas pueden mejorar los síntomas de la NP ^(33-39).

La evidencia más reciente es la otorgada por un estudio en el que pacientes con NP por diferentes razones recibieron 100 mg de mononitrato de tiamina oral, 100 mg de hidrocloruro de piridoxina y 5000 µg de cianocobalamina una vez al día durante tres meses, mejorando el resultado principal (Puntaje Total de Síntomas, TSS), y los desenlaces secundarios como el alivio de las manifestaciones clínicas de dolor, ardor, parestesias, entumecimiento y cosquilleo, una mayor calidad de vida (Qol), y la seguridad evaluada por los efectos adversos. La mayor reducción media en el TSS (66%) se observó en el subgrupo de pacientes diabéticos, seguido del síndrome del túnel carpiano (64,7%), neuropatía con más de una causa (64,3%), otras causas de neuropatía (62,7%) y neuropatía idiopática (57,7%). El alivio medio en la escala analógica visual (VAS) del dolor, ardor, parestesias, entumecimiento y cosquilleo en el global de la población fue del 69,1%, 63,5%, 89,6% y 57,8%, respectivamente. El TSS había mejorado a los 8-14 días de iniciado el tratamiento e, igualmente, se apreció una reducción significativa de todos los parámetros en la VAS y un aumento considerable de las puntuaciones en cuanto a calidad de vida (componente físico y mental) a las 12 semanas ⁽³³⁾.

En un estudio con grupo control aleatorizado (RCT) se ha demostrado también la mejora significativa de la ND en pacientes con déficit de vitamina B12 (< 400 pmol/l) tras la administración de 1000 μg/día de vitamina B12 durante 12 meses ⁽³⁴⁾. Tres revisiones sistemáticas de la literatura al respecto ^{(35, 36)}, una de ellas con metaanálisis de RCTs ⁽³⁷⁾, han presentado conclusiones favorables a la administración de vitamina B12 en ND con lo que se dispone de un nivel I de evidencia. La combinación de metilcobalamina, metilfolato y piridoxal fosfato alivió el dolor y mejoró la calidad de vida de pacientes diabéticos con NP a pesar de no corregir el dintel de sensibilidad vibratoria ⁽³⁸⁾. En pacientes con ND, el número necesario tratar (NNT) con un suplemento vitamínico B1, B6, B12 fue de 5,08 en cuanto a reducción del dolor ⁽³⁹⁾.

b) Determinación del déficit de vitaminas B1, B6, B12

El diagnóstico de estas condiciones consta de 3 pilares fundamentales: análisis de los factores de riesgo, cribado clínico de síntomas y signos, y tamizaje bioquímico de los niveles de las vitaminas objeto de este estudio. Sin embargo, este último no siempre es determinante por sí solo de la decisión de suplementar o no a un paciente. A todo ello hay que agregar el concepto de “déficit relativo” referido al contexto en el cual un paciente puede tener niveles de vitaminas B1, B6, B12 aparentemente normales o suficientes para satisfacer los requerimientos fisiológicos siempre que no esté sometido a situaciones de estrés físico y-o psíquico que aumenten las demandas, pudiendo producirse en esas circunstancias manifestaciones clínicas de déficit.

Evidentemente lo que hay que hacer en todos los casos es objetivar los niveles plasmáticos de vitamina B12 como indicador colateral posible del déficit de las vitaminas B1 y B6. Si se sospecha su déficit debe iniciarse el estudio y determinación específica de sus concentraciones y el manejo correspondiente de la situación concreta. La determinación analítica de los niveles de vitaminas B1, B6, B12 es clave para diagnosticar su déficit y monitorizar su evolución y su tratamiento.

Hay que recalcar que los valores de esas determinaciones varían grandemente según el método analítico y el laboratorio utilizados, no disponiendo de puntos de corte estándar universalizables.

Los niveles plasmáticos por debajo de los cuales Vollbracht y cols. consideraron “deficiencia” de las vitaminas B1, B6, B12 son 35 μg/l para la vitamina B1, 4,1 μg/l para la B6 y 193 pg/ml (142 pmol/l) para valores séricos de vitamina B12⁽⁴⁰⁾. Clásicamente, se han estimado como niveles deficitarios de vitamina B12 entre 160 y 245 pg/ml (120 y 180 pmol/l), siendo el límite más comúnmente aceptado 200 pg/ml (148 pmol/l)^{(41, 42)}. Estableciendo el punto de corte que defina el déficit de vitamina B12 en 200 pg/ml (148 pmol/l), la prevalencia de niveles séricos bajos de B12 en población civil US no institucionalizada fue del 2,8 %. Si dicho punto se instala en 271 pg/m (200 pmol/l este porcentaje asciende al 10,5% y a 25,6% si el límite se eleva a 350 pg/ml (258 pmol/l)⁽⁴³⁾.

La mayoría de los laboratorios dan como infranormales los valores séricos inferiores a 200 o 250 pg/ml (148 o 185 pmol/l). Siguiendo los criterios de la OMS, valores séricos de vitamina B12 ≤ 200 pg/ml (≤ 148 pmol/l) son compatibles con la deficiencia, entre 201 y 300 pg/ml (149-221 pmol/l) son valores límite, y se consideran “suficientes” o “adecuados” por encima de 300 pg/ml (> 221 pmol/l)⁽⁴⁴⁾.

El punto de corte tomado más frecuentemente como definitorio de la “normalidad” de la tasa de vitamina B12 es 350 pg/ml (260 pmol/l), hablándose de “déficit” por debajo de él y de “deficiencia” cuando es inferior a 200 pg/ml (148 pmol/l). Bajo dicho valor, más del 15% de los sujetos tenía concentraciones plasmáticas elevadas de MMA, lo que difiere significativamente con lo que ocurre en sujetos con una vitamina B12 por encima de 350 pg/ml (260 pmol/l)⁽²⁷⁾. La prevalencia del déficit de vitamina B12 tomando ese punto de corte (350 pg/ml o 260 pmol/l) es del 17,1%⁽²³⁾.

La vitamina B12 se almacena principalmente en el hígado. El contenido promedio de B12 en el tejido hepático es de aproximadamente 1,0 µg/g de tejido en adultos sanos^{(45, 46)}. La reserva hepática varía pues entre 1000 µg y 3000 µg, dependiendo del tamaño del hígado. La menor reserva compatible con la salud es 300 µg⁽⁴⁷⁾.

Las pérdidas diarias de la reserva hepática de B12 son de 0,1 a 0,2%, con independencia de la magnitud de la reserva^{(45, 48-50)}. Una persona con reserva de B12 de 1200 µg y pérdida del 0,1%, excreta 1,2 µg de B12 al día. Al absorberse el 50% de la B12 dietaria, las cantidades necesarias al día para reponer las reservas son 2,4 µg de B12⁽⁵¹⁾.

Teniendo en cuenta que la reserva hepática de vitamina B12 se va reduciendo progresiva y constantemente, si la absorción/aporte/suplementación cesa totalmente la reserva será capaz de soportar la situación 3 años, disminuyendo los niveles plasmáticos en aproximadamente un tercio/año hasta llegar a 400 µg/ml al término del segundo año, próximos al límite de 300 µg de reserva hepática compatible con la salud⁽⁷⁰⁾. Esto es consistente con el plazo promedio de 3 años en el que se generan signos de deficiencia de B12 tras una gastrectomía total⁽⁵²⁾.

Dinamarca-Montecinos y Vásquez-Leiva categorizaron los déficits de vitamina B12 a partir de los tercios del valor plasmático más alto considerado normal (1200 pg/ml o 885 pmol/l), proponiendo la siguiente gradación: ≤ 400 pg/ml (≤ 295 pmol/l) = subóptimo; entre 401 y 800 pg/ml (296-590 pmol/l) = en riesgo; y > 800 pg/ml (> 590 pmol/l) = óptimo. Así, ‘subóptimo’ sería una categoría que engloba a pacientes con déficit de vitamina B12 según los puntos de corte de la OMS, así como a un grupo de pacientes no clasificados previamente (301-400 pg/ml o 222-295 pmol/l)⁽⁵³⁾.

En tres años sin entradas habrá pues un agotamiento de la reserva hepática manteniendo niveles de vitamina B12 entre 350 y 450 pg/ml (258-332 pmol/l). Estudios histológicos y anatomo-patológicos han mostrado que es en esos niveles donde se halla el dintel del daño estructural de los nervios periféricos y de la sintomatología neurológica por ese daño. Aunque clásicamente se consideraba que la neuropatía asociada a déficit de vitamina B12 ocurría con tasas inferiores a 250 pg/ml (184 pmol/l), se ha señalado que el umbral para desarrollar alteraciones en la conducción nerviosa está en 450 pg/ml (332 pmol/l)^{(23, 54)}.

Los adultos con concentraciones entre 200 y 340 pg/ml (150-250 pmol/l) han agotado ya sus reservas de vitamina B12, con individuos en “deficiencia” y mayor riesgo de disfunción clínica y metabólica. Aproximadamente el 50% de la población con niveles de vitamina B12 por debajo de 100 pg/ml o 75 pmol/l (deficiencia grave) y entre el 40 y el 50% de la que se encuentra en un rango entre 100-200 pg/ml (75-150 pmol/l) tendrán síntomas diagnosticables clínicamente⁽⁵⁵⁾.

Con todo lo dicho hasta aquí podría considerarse la categorización como “normales” de los niveles de vitamina B12 por encima de 400 pg/ml (295 pmol/l) y “bajos”, por debajo de esa cifra. Esta sería también la “normalidad” para Langan y Goodbred, que además etiquetan de “normal-bajo” los valores entre 150 y 399 pg/ml (111-294 pmol/l), y “bajo” cuando la tasa de vitamina B12 es menor de 150 mg/ml (111 pmol/l)⁽⁵⁶⁾.

Dado que las concentraciones de vitamina B12 no reflejan fielmente las concentraciones intracelulares de esta vitamina, se piensa que los niveles plasmáticos de MMA o de tHcy son indicadores más exactos de ese estado⁽⁵⁷⁾. El nivel de MMA es el marcador más sensible de la situación de la vitamina B12, sugiriendo una cantidad mayor de 0,271 μmol/l la deficiencia de dicha vitamina⁽²³⁾.

Si las concentraciones de MMA están en niveles normales es probable que el punto de corte adecuado para definir la insuficiencia de vitamina B12 sea 340 pg/ml (250 pmol/l)⁽⁵⁵⁾. Los expertos han sugerido que si el nivel sérico de vitamina B12 de un paciente es inferior a 150 pg/ml (110 pmol/l), se deben controlar además los niveles de MMA para confirmar dicho déficit⁽⁵⁶⁾.

El nivel total de homocisteína en sangre es otro marcador, menos específico que el MMA, que aumenta rápidamente a medida que disminuye el nivel de vitamina B12. Un nivel de homocisteína por encima de 15 μmol/l sugiere una deficiencia de B12⁽⁵⁸⁾. Se habla de ella como “metabólicamente significativa” cuando el nivel de vitamina B12 es < 200 pmol/l y la tHcy> 20 μmol/l⁽⁴¹⁾.

En caso de encontrar niveles cercanos a la insuficiencia, pero “normales”, el estudio debe ser seriado para determinar si los niveles son estables o si van en descenso, en cuyo caso deberá efectuar el estudio de la causa, el manejo y la suplementación correspondiente.

c) Indicación de las vitaminas B1, B6, B12

Es obvio que debe considerarse la administración de vitaminas B neurotróficas cuando existe un déficit demostrado de las mismas, no haciendo falta, por el contrario, administrarlas si el paciente se encuentra en la condición de “normalidad” ya expresada.

El primer objetivo terapéutico ante ese déficit es lógicamente tratar esa situación, pero incluso no habiéndolo, pueden existir otros fines terapéuticos dignos de ser tenidos en cuenta que aconsejen su administración.

A veces, aunque no exista todavía déficit propiamente dicho pero sí niveles plasmáticos en descenso por un aporte insuficiente y/o utilización progresiva de la reserva hepática, pueden estar indicadas para evitar el desarrollo del déficit. No se debe adoptar la actitud de “niveles normales, paciente asintomático, no hacer nada hasta que bajen más y/o se vuelva sintomático”. Evidentemente, en población de riesgo y/o NP es deseable contar con niveles plasmáticos robustos que denoten buenos niveles de reserva hepática capaces de obviar ese proceso. Cuando los niveles plasmáticos de B12 dependen exclusivamente del metabolismo celular por ausencia de absorción y utilización constante de la reserva hepática, niveles sobre 800 ρg/ml^{(15, 21)} (15 ET y 21 RN; NIIIC, NIVE) serían robustos y deseables ya que suponen que no se ha consumido más que un tercio de la reserva hepática, con un margen de otro tercio que garantiza un metabolismo celular similar al existente cuando la absorción es normal⁽⁵³⁾, antes de comenzar a presentar síntomas⁽⁵⁴⁾, y llegar al nivel mínimo de reserva compatible con la salud⁽⁵³⁾.

Si los valores fueran cercanos a su límite inferior y por las razones que fuera no se pudiera confirmar ese déficit a ciencia cierta mediante otras determinaciones, en pacientes en grupos de riesgo podrían administrarse vitaminas neurotróficas, con seguimiento estrecho del caso.

Esta indicación debe basarse en la etiología y dimensión del déficit y en los factores de riesgo del paciente en cuestión, por ejemplo, si está predispuesto a sufrir ese déficit o una NP como los que padecen diabetes, enfermedad renal crónica o edad avanzada⁽⁵⁹⁾.

La decisión es función de la pertenencia del paciente a un grupo de riesgo y la presencia de síntomas y/o signos compatibles con el déficit. Hay que considerar la suplementación de B1, B6, B12 en los pacientes con o sin manifestaciones clínicas, neurofisiológicas y/o morfométricas de NP con niveles bioquímicamente demostrados en el rango de déficit, y en los pacientes que pertenecen a un grupo de riesgo de déficit, con manifestaciones clínicas, neurofisiológicas y/o morfométricas de NP, aunque no se haya demostrado bioquímicamente el déficit.

Dado lo sistémico y complejo de la afectación, es muy importante, además de la identificación de los factores de riesgo del déficit, la estratificación del riesgo global del paciente, incluyendo las comorbilidades pro-oxidativas, el riesgo cardiovascular, asociado a los niveles incrementados de homocisteína, la calidad de vida (dolor, calidad del sueño, etc.) y el nivel socioeconómico. Todo esto debe tenerse en cuenta a la hora de decidir suplementar o no a un paciente.

Un consenso reciente ha determinado por unanimidad que debe considerarse la administración de las vitaminas neurotróficas en pacientes:

• mayores de 60 años
• diagnosticados de diabetes
• diagnosticados de HIV o TBC
• sometidos a ciertas medicaciones como por ejemplo metformina o isoniazidas
• con enfermedad crónica renal sometidos a diálisis
• con dietas restrictivas por su alto riesgo de sufrir NP [59].

En la mayoría de los individuos que siguen una dieta equilibrada no es necesario pensar en cuanto a prevenir un déficit de estas vitaminas. Si hay riesgo de éste por cualquier otra razón debe procurarse su prevención mediante suplementación oral.

En el mismo sentido, la capacidad de almacenamiento de la vitamina B1 en los músculos esqueléticos, cerebro, corazón, hígado y riñones se limita a 30 mg. En sólo tres semanas de ingesta alimentaria insuficiente o debido a una demanda excesiva de la misma puede producirse un estado de déficit y ésta es la razón por la que puede requerirse una suplementación dietética de esta vitamina ⁽⁶⁰⁾.

d) Diabetes, déficit de vitaminas B1, B6, B12 y neuropatía periférica

Como ya se ha dicho antes son condiciones que se solapan con frecuencia, de manera que en el caso de pacientes con prediabetes y diabetes se deben tener en cuenta 3 asuntos relevantes:

• Hacer el despistaje y diagnóstico de la neuropatía que no siempre es sintomática.
• Hacer el diagnóstico diferencial de la etiología de la NP que, aunque parezca paradójico, no siempre es la diabetes. En hasta un 10% de casos puede deberse a otras causas que hay que tener en cuenta [55], ya que de ser así el tratamiento mediante suplementación vitamínica fallaría.
• Determinar la causa del déficit de vitaminas B neurotróficas, posible o confirmada, a fin de establecer dosis y duración del tratamiento.

El control de la glucemia tiene una eficacia limitada en cuanto al desarrollo de la NP. Por tanto, se necesita una intervención eficaz que actúe causalmente o modificando la fisiopatología de la ND. La vitamina B12 quizás ha sido la más utilizada⁽⁶⁾, ya que su déficit es frecuente en pacientes con DM2 causando una serie de trastornos neurológicos que se asemejan, acompañan o aceleran la ND.

Varios estudios han investigado el efecto de la suplementación con B12 en ND, algunos de ellos con efectos favorables. El problema es que gran parte de esos trabajos tienen importantes sesgos. La mayoría se realizaron en pacientes con DM2 con control de la glucemia deficiente. En otros se administró no sólo vitamina B12 sino diferentes combinaciones de B12 con distintos suplementos o sustancias. Además, hay una gran variación en estos estudios en términos de niveles sanguíneos basales de vitamina B12 (200-600 pg/ml o 150-450 pmol/l), dosis (25 a 2000 μg), duración (12 a 24 semanas), forma molecular (ciano-, metil- o hidroxocobalamina), modo de administración (oral o parenteral), y elección de los participantes en el estudio (sin o con ND establecida, periférica o dolorosa).

Los pacientes diabéticos, especialmente los mayores de 60 años, pueden presentar signos de disfunción neurológica incluso si los niveles de B12 están por encima de 150 pmol/l, siendo éste el considerado normal por muchas instancias. Según esto, los niveles de B12 entre 200-542 pg/ml (150-400 pmol/l) deben considerarse como un déficit "relativo" de B12 en personas con diabetes y proceder en consecuencia⁽⁶¹⁾. De acuerdo con el efecto general favorable de la administración de B12 sobre la ND⁽³⁴⁾, y dado que casi el 95% de los participantes tenían ese déficit "relativo" de B12, es razonable recomendar la suplementación con esta vitamina en todos los pacientes con ND y niveles de B12 por debajo de 542 pg/ml (400 pmol/l)⁽⁶¹⁾.

En cuanto a la administración de metformina y el déficit de vitamina B12 se sabe bien de su interrelación ^{(11 - 14, 62, 63)}, pero sigue siendo controvertido si los diabéticos tratados con ese fármaco deben recibir o no preventivamente un complemento de vitamina B12. La Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA) recomienda vigilar de cerca a los pacientes que reciben metformina para evitar el déficit de vitamina B12, en especial por el alto riesgo que tienen los diabéticos de sufrir dicho déficit y NP, independientemente que tomen o no metformina⁽⁶⁴⁾.

Se han observado niveles de vitamina B12 < 200 pg/ml (150 pmol/l) y entre 200-300 pg/ml (150-400 pml/l), en el 24,5% y 34,5% respectivamente de los usuarios de metformina, porcentaje significativamente mayor que entre los no usuarios de metformina (17,3% y 22,6%, respectivamente; p < 0,001). En general, el nivel de vitamina B12 fue < 300 pg/ml (400 pmol/l) en el 52,2% de los pacientes⁽⁶⁵⁾.

Es útil emplear el índice de uso de la metformina (Metformin Usage Index, MUI), definido como el producto de la dosis de metformina administrada en mg y la duración del tratamiento en años dividido por 1000, como herramienta para evaluar el riesgo de déficit de vitamina B12. Hubo una asociación significativa entre MUI > 5 y alto riesgo de déficit de vitamina B12 (p < 0,01). El mayor riesgo se observó entre los pacientes con MUI> 15 [odds ratio (OR) 6,74, IC 95 % 4,39-10,4] seguido de los pacientes con MUI > 10 (OR 5,12, IC 95 % 3,12-8,38). Un MUI > 5 sugiere pues un alto riego de déficit de vitamina B12⁽⁶⁵⁾. Los pacientes de 50 o más años, tratados con metformina durante un mínimo de 18 meses, tienen entre dos y tres veces más riesgo de desarrollar una NP⁽⁶⁶⁾.

e) Manejo de las vitaminas B1, B6, B12 en sus déficits y la neuropatía periférica

Una vez identificado el déficit de vitamina B hay que pasar a su tratamiento que es el primer paso en la prevención de la NP sin esperar a la aparición de síntomas.

El “silencio clínico” o fase sin síntomas ni signos, es un problema capital en este asunto. Por ejemplo, 50% de los pacientes con ND no tienen síntomas, existiendo guías de práctica clínica, que recomiendan la llamada “terapia patogénica” orientada a corregir los mecanismos de la condición antes de que produzcan síntomas⁽⁶⁷⁾. Este porcentaje tan alto de “silencio clínico” abre dos lagunas importantes en el abordaje de la ND: el sub-diagnóstico y el sub-tratamiento tempranos.

El inicio de la neuropatía es frecuentemente insidioso y progresa lentamente en el curso de los años. Los síntomas tardan meses en aparecer y desarrollarse, y puede pasar un tiempo considerable hasta el diagnóstico de la neuropatía, retrasándose el inicio del tratamiento y perdiendo la oportunidad de evitar o enlentecer su progresión. Lo conveniente es comenzar el tratamiento al principio de la neuropatía o, si es posible, incluso antes de que sea sintomática⁽¹⁹⁾. Hasta el 50% de las polineuropatías sensitivo-motoras crónicas cursan silentemente y sólo el 20% de las ND cursan con dolor, debiendo ser diagnosticadas y tratadas lo antes posible, antes de que su evolución aboque a fases más avanzadas y a trastornos graves definitivos⁽⁶⁸⁾, ⁽⁶⁹⁾.

Por más que se haya ha considerado que la NP asociada a déficit de vitamina B12 ocurre cuando la tasa de ésta es inferior a 250 pg/ml (184 pmol/l), el umbral para desarrollar alteraciones en la conducción nerviosa está en 450 pg/ml (332 pmol/l), siendo necesaria la administración de la vitamina en momentos muy anteriores a esos 250 pg/ml (184 pmol/l)⁽⁵⁴⁾. Mientras más precoz sea la intervención mayores beneficios podrán obtenerse para los pacientes.

Una vez decidida, depende de la magnitud y tipo de déficit, de la intensidad de los síntomas, y de la posibilidad de reversibilidad del cuadro y de la respuesta al manejo que se implemente. Según todo esto, las dosis y duración del tratamiento deben ser suficientes para optimizar y mantener los niveles plasmáticos y la reserva hepática en lo posible.

Debe definirse si la condición asociada al déficit y/o a la NP es transitoria o permanente, y si afecta la vía de absorción o no. Si no la afecta puede emplease la suplementación oral, en dosis suficiente para garantizar la absorción de 2,4 μg de vitamina B12 al día. Dado el porcentaje absorbido de la vitamina B12 administrada por vía oral, la dosis diaria ha de estar sobre los 500-1000 μg/día (0,5-1 miligramos/día) hasta que mejoren los síntomas, durante 2-3 meses de forma general, pero dependiendo de la causa subyacente del déficit y de lo que dure la enfermedad o condición de base. Si ésta es permanente, ese régimen debe mantenerse. Sí afecta la vía de absorción ha de utilizarse la vía intramuscular (IM), garantizando 2,4 μg diarios de vitamina B12 en tanto dure la enfermedad o condición de origen. Una inyección de 10.000 μg cada 4 meses debe ser suficiente para mantener niveles plasmáticos sobre 400 pg/ml (295 pmol/l). Si esta situación es persistente, esa suplementación deberá prolongarse en el tiempo⁽¹⁹⁾.

Hay que tener en cuenta los requerimientos diarios específicos de cada paciente, pensando que dependiendo de los síntomas y del tipo de patología asociada pueden tener requerimientos mayores.

La ingesta diaria recomendada (IDR) de vitamina B1 para la población sana es de 1,2 mg al día para los hombres y 1,1 mg al día para las mujeres que no estén embarazadas. En LA llegan a recomendarse dosis de vitamina B1 por vía oral hasta 600 veces más altas que la IDR para tratar estados de insuficiencia⁽¹⁹⁾.

Respecto a la vitamina B6, la IDR es de 1,3 mg al día para los hombres y las mujeres de 19 a 50 años, pero los adultos mayores de esa edad necesitan 1,7 mg al día. La vitamina B6 normalmente es bien tolerada en dosis de hasta 200 mg al día en adultos. Se receta comúnmente en LA con fines terapéuticos en dosis orales 50-60 veces más altas que la IDR⁽¹⁹⁾.

La IDR de la vitamina B12 es de 2,4 μg. Se estima que la pérdida corporal diaria es de 2 a 5 μg. Esta “pérdida” resulta de la diferencia con respecto al total de la vitamina B12 ingerida, e incluye la pérdida enterohepática de lo absorbido, y lo no absorbido por saturación de los receptores ileales. Esa saturación se alcanza con 2000 μg de vitamina B12⁽¹⁹⁾.

f) Vía

La vitamina B12 puede administrarse por vía oral o IM. Es evidente que la vía puede afectar la absorción y la biodisponibilidad de las vitaminas, pero la elección de la misma depende en gran medida de las consideraciones específicas de cada paciente. La elección de una u otra vía debe hacerse teniendo en cuenta las características propias del paciente (edad avanzada, personas con problemas de deglución, etc.), su adherencia al tratamiento y sus preferencias, y el coste.

En la práctica clínica, el tratamiento con vitamina B12, a menudo comienza con inyecciones IM, una o dos veces a la semana durante 3 semanas, y, cuando el paciente muestra mejoría, se da un tratamiento de mantenimiento por vía oral⁽¹⁹⁾. Para la suplementación parenteral de la vitamina B12 se recomiendan 1000 μg (1 mg) de cobalamina en días alternos durante dos semanas, seguida de inyecciones de 1000 μg de cobalamina IM cada tres meses para aquellos sin compromiso neurológico. Caso de existir compromiso neurológico, se administra la misma dosis hasta que se observe una mejora sintomática, seguida de inyecciones IM cada dos meses. En casos de daño neurológico irreversible debe administrarse de por vida.

Lógicamente, para el tratamiento a largo plazo es preferible la administración oral, pero, no obstante, determinados grupos de riesgo pueden requerir inyecciones, como por ejemplo si existe una absorción disminuida.

Si la corrección de la situación es urgente, la vía parenteral es la norma, en particular en cuatro escenarios:

• Anemia sintomática o grave (Hb < 8 g/dl)
• Contextos con síntomas neurológicos o neuropsiquiátricos en los que un retraso en la corrección del déficit podría dejar secuelas permanentes
• Dudas en relación con el cumplimiento del tratamiento
• Cuando existe fallo de absorción por anemia perniciosa o asa ciega intestinal, entidades nosológicas en las cuales se teme no alcanzar por vía oral concentraciones óptimas de absorción. Sin embargo, existe literatura que reporta la eficacia del uso de cianocobalamina por vía oral en cuadros de anemia perniciosa con un resultado similar al de la vía parenteral.

Precisamente, en relación con esto, un metaanálisis evaluó en 2018 la eficacia de la vitamina B12 por vía oral versus la vía IM para el tratamiento del déficit de esta vitamina, no hallando diferencia estadísticamente significativa en los desenlaces evaluados (niveles de vitamina B12 sérica, niveles de hemoglobina, homocisteína total y MMA sérico) ⁽⁷⁰⁾.

En general hay consenso respecto a que las vitaminas B1, B6, B12 deben darse en inyectable IM en pacientes con NP que presenten un déficit específico de dichas vitaminas, trastornos del tracto gastrointestinal, y aquellos con condiciones agudas o graves ⁽⁵⁹⁾.

La vía IM ha sido tradicionalmente la forma más utilizada para superar cualquier déficit de FI y porque se consideraba que la biodisponibilidad oral era escasa. Sin embargo, la vía oral tiene ventajas como el mayor respeto de la autonomía y mayor satisfacción del paciente, menores costos de tratamiento y menos riesgos en pacientes que reciben anticoagulantes. Por otro lado, los estudios que han investigado su efectividad han indicado que la administración oral tiene efectos iguales a la IM en cuanto a compensar y mejorar las manifestaciones bioquímicas y clínicas del déficit ^(71-74). La absorción oral de vitamina B12 en dosis altas es igual de efectiva que la inyección IM ^{(70, 75)}. Una dosis oral diaria de metilcobalamina de 1000 μg normalizó los niveles séricos de vitamina B12, pudiendo por tanto recomendar proceder así en pacientes con déficits absolutos o relativos de dicha vitamina ⁽³⁴⁾. Actualmente hay pues evidencia de que tanto la vía IM como la oral, cuando no hay trastornos de absorción, a dosis altas, son igualmente efectivas en ese cometido.

Hay que señalar que la estabilidad de las vitaminas B neurotróficas en presentaciones inyectables varía dependiendo de la formulación específica y de las condiciones de almacenamiento. Dado que hay preparados que incluyen las tres vitaminas y que cuando la B12 se mezcla con B1 y B6 en inyectable se desnaturaliza, hay que disponer de sistemas que garanticen la separación de las mismas. Con las presentaciones orales no hay ese problema.

Cuando se administra por vía oral como componente dietario, la vitamina B12 se absorbe en el íleo y necesita el FI y el calcio para atravesar la mucosa intestinal. Los receptores ileales se saturan con contenidos entre 1,5 a 2,5 µg en la comida, por lo que una absorción mayor a esa cantidad está limitada fisiológicamente ⁽⁵⁰⁾. Un segundo mecanismo de absorción relevante para las dosis terapéuticas altas es la difusión pasiva, que representa del 1 al 2% de la absorción total. Se acepta que la absorción de B12 por adultos sanos con función gástrica normal es del 50% ⁽⁷⁶⁾. Cabe señalar que hay presentaciones de comprimidos dispersables con una biodisponibilidad mejorada.

También se han utilizado otras vías de administración de estas vitaminas. La vía sublingual puede evitar el complejo proceso de absorción de la vitamina B12 llegando directamente al torrente sanguíneo a través de las venas sublinguales ⁽⁷⁷⁾. Por su relativa facilidad y naturaleza indolora de administración, hay que tenerla en cuenta especialmente para la población pediátrica donde se encuentre disponible. Aunque los estudios que han ensayado esta vía reportan resultados prometedores, es importante señalar que casi todos ellos sólo incluyen pacientes con déficits leves y subclínicos de vitamina B12, durante períodos cortos de tiempo, administrándose la vitamina sublingual en condiciones de “laboratorio”, sin omisión de dosis. Es difícil pues la extrapolación al “mundo real” en el que el cumplimiento del paciente suele no ser tan bueno.

Al igual que la vía sublingual, la vía intranasal también puede evitar el complejo proceso de absorción de vitamina B12 y llegar directamente al torrente sanguíneo ⁽⁷⁷⁾. Por su facilidad de administración posee las mismas ventajas para los pacientes que la terapia sublingual y se ha demostrado que es preferida a la vía IM en las latitudes donde se encuentra disponible. Sin embargo, la evidencia de la eficacia de esta vía en comparación con rutas de tratamiento más clásicas sigue siendo limitada.

Ocasionalmente la vitamina B12 se utiliza subcutánea, especialmente en pacientes con errores congénitos del metabolismo de la cobalamina que necesitan altas dosis farmacológicas para mantener los procesos bioquímicos y metabólicos dentro de la normalidad. Los estudios de eficacia de la vía subcutánea son limitados.

g) Dosis

El efecto de las vitaminas B neurotróficas es dosis dependiente. Para conseguir una concentración efectiva mínima y alcanzar una respuesta terapéutica rápida es necesaria una dosis alta de inicio, en tanto que la dosis de mantenimiento asegura esa concentración a medio y largo plazo. En pacientes por encima de 70 años con un déficit leve de vitamina B12 (135-405 pg/ml o 100-300 pmol/l), la absorción de la vitamina B12 es dosis dependiente y sus niveles séricos se incrementan más con una dosis de 1000 μg que con 200 μg, con un aumento del 167% en 16 semanas ⁽⁷⁸⁾. En cuanto a las vitaminas B1 y B6, la mejoría de los síntomas en pacientes con ND sintomática es mayor administrando 25 mg de B1 y 50 mg de B6 que 1 mg de vitamina B1 y 1 mg de B6, siendo el porcentaje de pacientes mejorados también mayor.

El tratamiento de un déficit leve-moderado de vitamina B12 ("insuficiencia", 200-400 pg/ml o 148-295 pmol/l) puede iniciarse por vía oral con 500 a 1000 μg al día. Debe hacerse un seguimiento de la respuesta a los dos meses y en caso de que las concentraciones no aumenten de forma significativa es recomendable cambiar a vía IM y valorar las posibles causas del déficit.

El déficit grave, o "deficiencia" (< 200 pg/ml o < 148 pmol/l), o grupos específicos de pacientes como personas mayores, pacientes hospitalizados, diabéticos con síntomas neurológicos y NP diabética, pueden tratarse con dosis más altas, aplicaciones más frecuentes o ambas medidas. La dosis inicial recomendada en estos casos son 1000 μg una vez al día durante una semana y posteriormente 1000 μg/semana durante 4-8 semanas hasta corregir el déficit. Una vez compensado éste, se puede valorar la utilización de la vía oral para el tratamiento de mantenimiento.

Los pacientes con una absorción significativamente reducida pueden recibir inicialmente dosis de hasta 10 mg o 25 mg una o dos veces a la semana durante tres semanas, dependiendo de la condición en la que se encuentre el paciente, para asegurar el refuerzo. Si es necesario, pueden administrarse 25 mg una vez al mes a largo plazo.

En la Tabla 2 se referencian las dosis aconsejables para una serie de condiciones diferentes.

No se requieren ajustes de las dosis de vitamina B12 en pacientes con insuficiencia renal o hepática ⁽⁷⁹⁾. En cambio el requerimiento medio estimado (EAR) ⁽⁵⁵⁾ en las embarazadas debe aumentarse 0,2 μg/día para cubrir las demandas del feto.

Los criterios clave para ajustar las dosis de vitaminas B neurotróficas, tanto de carga como de mantenimiento, son la mejora de los síntomas y el perfil de seguridad ⁽⁵¹⁾. El trabajo de Hakim y cols. ⁽³³⁾ da una idea del lapso de tiempo a considerar para evaluar la respuesta terapéutica a esas vitaminas, lo que también depende del indicador a valorar, de la etiología y de la gravedad de la neuropatía y de las características idiosincrásicas de cada paciente.

Especificando más, la dosificación de las vitaminas B neurotróficas está en relación con el tipo de vitamina en cuestión y la causa subyacente que origina el déficit vitamínico, que determinará, según su reversibilidad o no, la duración del tratamiento. Cuando estas vitaminas se administran de manera combinada existe la tendencia a establecer la dosis en función de la cobalamina, pero no se debe olvidar que las otras dos vitaminas neurotróficas tienen también perfiles de prescripción particulares.

En NP, en términos generales, si el nivel de vitamina B12 es inferior a 450 pg/ml (332 pmol/l), se puede iniciar la suplementación con vitamina B12 oral (2000 μg/día), o 1000 μg al día por vía IM/subcutánea durante 7 días, seguidos de 7 dosis más, en días alternos durante 2-3 semanas y, cuando el paciente muestra mejoría, tratamiento de mantenimiento por vía oral. Cuando los pacientes tienen síntomas moderados o graves, o neuralgia persistente, se prescriben normalmente dosis altas de hasta 10-25 mg. En NP cuando las vitaminas neurotróficas se dan en altas dosis durante 4 semanas son más eficaces que a dosis más bajas, reduciendo el dolor y otros problemas clínicos ⁽⁸⁰⁾. De cualquier forma, hasta el momento no hay datos que demuestren que la suplementación vitamínica reduzca la neuropatía en ausencia de déficit franco ⁽⁵⁴⁾.

La evidencia ha sugerido que la combinación de B1, B6 y B12 es terapéuticamente efectiva sobre todo en dosis altas ⁽³³⁾. El sinergismo farmacológico y los efectos terapéuticos del uso de esas vitaminas en el sistema nervioso periférico son facilitados y potenciados por las funciones intrínsecas de cada vitamina con un mecanismo de acción principal y otros complementarios. La administración combinada de estas vitaminas goza pues de esas ventajas y justifica la disponibilidad de presentaciones con esa asociación y la amplia difusión y empleo de las mismas.

h) Duración

Incluso en pacientes que experimentan alivio de los síntomas después de algunas semanas de tratamiento, es conveniente la terapia de mantenimiento para evitar recidivas, pudiendo requerir tratamiento a largo plazo. En lo que respecta a la NP, es una entidad crónica que requiere manejo y tratamiento a largo plazo ⁽⁵⁹⁾. La administración diaria por vía oral de una tableta dispersable de 1000 μg de metilcobalamina durante 1 año produjo mejoras significativas en cuanto al dolor, parámetros neurofisiológicos y QoL, con un aumento sustancial de los niveles de vitamina B12 ⁽³⁴⁾.

El largo plazo no es necesario en ciertas instancias agudas tales como las inducidas por fármacos o drogas, o neuropatías inflamatorias. Los síntomas vistos con taxanos, antimicobacterianos, inmunosupresores y azoles son a menudo reversibles y se resuelven completamente reduciendo dosis o cesando la administración de estos fármacos. Los pacientes con condiciones en remisión o controlados, es decir aquellos en los que la causa, como la diabetes o el déficit de vitaminas B neurotróficas, está siendo convenientemente tratada pueden no requerir más atenciones.

i) Control del tratamiento

Las personas con déficits de vitamina B12 deben someterse a comprobaciones regulares para evaluar la eficacia del tratamiento y ajustar las dosis según sea necesario. El tratamiento a largo plazo debe vigilarse siempre para estar seguros de su eficacia y de su inocuidad ⁽¹⁹⁾.

En cuanto al riesgo de toxicidad de las vitaminas neurotróficas del complejo B solo la vitamina B6 lo presenta ⁽⁸¹⁾. El tratamiento prolongado con dosis altas de vitamina B6 puede provocar efectos adversos, como reacciones dermatológicas, vómitos, o el síndrome de “boca ardiente” ⁽⁸²⁾. En casos poco frecuentes, la sobredosificación extrema de vitamina B6 durante meses, excediendo en promedio los 500 mg diarios durante más de 6 meses o dosis de más de 2000 mg al día en menos de 2 meses, puede provocar neuropatías sensitivo-motoras que por lo general son reversibles tras la interrupción del tratamiento ^{(81, 83)}. Este efecto secundario se relata en múltiples instancias, pero muy pocas veces se observa en la práctica diaria.

En lo que se refiere a la vitamina B12, cuando su tasa circulante excede su capacidad de unión con las proteínas de transporte, como por ejemplo tras administrarla por inyección, el exceso se excreta en la orina ⁽⁸⁴⁾. Hay estudios que han sugerido la asociación entre los niveles séricos de vitamina B12 y el riesgo de mortalidad, desalentado el uso de suplementos de B12. De todas formas, los estudios de salud pública de la población general norteamericana (NHANES) brindan la seguridad de que los niveles altos de B12 no son per se causa de ese riesgo ⁽⁸⁵⁾.

Discusión

La información y el conocimiento son claves de éxito y eso es lo que se pretende transmitir con este trabajo.

El término “neuropatía periférica” ha sido amplia y generalmente empleado para referirse a una abigarrada categoría de condiciones que comprometen estructural y/o funcionalmente a los nervios periféricos, y que se expresan por una colección de síntomas y signos que equivalen a su diagnóstico. Se citan más de 100 causas diferentes de neuropatías periféricas ⁽¹⁾, y entre ellas son comunes la diabetes, el consumo de alcohol, las deficiencias nutricionales, los síndromes malabsortivos, la cirugía bariátrica, los tratamientos oncológicos, el HIV, la lepra, etc. Hasta en 20%-30% de casos no se identifica la causa y se habla de neuropatía idiopática ⁽¹⁾.

La prevalencia de la NP está en el 2,4% de la población general, aumentando con la edad hasta el 8% ⁽⁸⁶⁾. En Colombia, la prevalencia oscilaba entre 4,8% y 8,5% según zonas del país ^{(87, 88)}. En población norteamericana la prevalencia de NP era del 10,4% entre 40 y 69 años, y 26,8% en esa población con edad ≥ 70 años ⁽³⁾. En diabéticos, esa cifra asciende hasta el 28% ⁽⁸⁹⁾, pensando que el 50% de diabéticos la desarrollarán en los siguientes 25 años ⁽⁹⁰⁾. En DM2 la prevalencia es del 31,5% (95% CI 24,4–38,6%) vs 17,5% en DM1 (95% CI 4,8–30,2%) ⁽⁹¹⁾. En Latinoamérica, los estudios efectuados muestran una prevalencia estimada de neuropatía diabética periférica del 46,5% ⁽⁹²⁾, y concretamente 44,2% en Lima (Perú) ⁽⁹³⁾.

Pero como contrapartida a la importancia del problema, tal como señalan Calderón-Ospina y cols. en un trabajo recientísimo ⁽²⁰⁾, la literatura referida al reconocimiento y manejo de estos cuadros clínicos es escasa en Latinoamérica. Ante esto, que una de las causas de NP puede ser un estado carencial de vitaminas B1, B6, B12, que, por tanto, la administración y suplementación de las mismas parece una aproximación lógica al manejo del problema, y que al día de hoy eso se hace frecuentemente de una manera irregular y anárquica, hay que reseñar la aparición actual de varios estudios ^{(20, 22, 59, 67, 80, 94, 95)}, que pretenden racionalizar la utilización clínica de estos recursos.

Dado que la eficacia de los tratamientos disponibles para la NP es limitada, la optimización del armamento terapéutico para combatirla sigue siendo un área de importante necesidad médica no cubierta. La evidencia de las intervenciones en la NP, derivada de las revisiones sistemáticas de la literatura y de la experiencia de expertos en las que se basan las recomendaciones, a menudo no es concluyente. Los conocimientos deben armonizarse y renovarse constantemente para fomentar tratamientos adecuados y eficaces en la práctica diaria.

Esta revisión bibliográfica ha permitido poner de relieve los puntos oscuros, muchos en discusión, y las debilidades, paradojas y contradicciones del tema, obteniendo una base de conocimiento sobre la que intentar elaborar un consenso racional y basado en la evidencia que brinda la literatura actualmente. Todos los extremos vertidos en este estudio van a ser analizados y discutidos ampliamente por los autores en un intento de conseguir un consenso sobre cómo hacer con las vitaminas B1, B6, B12 en las situaciones de déficit de las mismas y en las NP, que dará pie a una publicación ulterior.

Conclusión

Este trabajo ha pretendido definir y poner en claro toda una serie de aspectos confusos y en discusión en el campo de la aplicación de las vitaminas B1, B6, B12 en las neuropatías periféricas. Se han definido las situaciones, se han concretado sus límites, se han precisado las posibles indicaciones para el empleo de dichas sustancias y en qué forma y tiempo hacerlo, preparando el terreno para la discusión de esos extremos y enunciado de recomendaciones pertinentes.

http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_serial&pid=2223-2516&lng=en&nrm=iso

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