Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria, crónica y autoinmune por respuesta autorreactiva de células B y T con pérdida de la tolerancia inmunitaria frente autoantígenos. Sus manifestaciones clínicas pueden ser leves, moderadas o en casos más graves, mortales. Se caracteriza por síntomas como astenia, fiebre, mialgias, artralgias, erupción dérmica y daño fatal a órgano tanto inicialmente como en la actividad de la enfermedad
1
.
Caso clínico
Mujer de 58 años, originaria del estado de Chiapas, residente del estado de Puebla durante los últimos 10 años, con diagnóstico de lupus de afectación mucocutánea y articular desde 2019. Al momento del reporte, la paciente se encontraba en tratamiento con cloroquina 150 mg, azatioprina 90 mg y prednisona 7.5 mg cada 24 horas. Cursa con hipertensión arterial sistémica, también, desde 2019 en tratamiento con valsartán, amlodipino, hidroclorotiazida (5 mg/160 mg/12.5 mg) cada 24 horas.
Inició el 9 de enero de 2023 con fiebre de 38.9 °C, cefalea holocraneana, hiporexia, astenia y artralgias y se automedicó con acetaminofén 500 mg: Una dosis con mejoría parcial. Dos días después, se agrega fiebre de 38.9 °C, náuseas y vómito gastroalimentario en una ocasión; se hospitaliza por síndrome febril en estudio y se suspende tratamiento de sostén para LES.
Al ingreso, con fiebre de 38.9 °C, y gonartralgias. La exploración física registró párpados y región malar con pápulas eritematosas, mucosa nasal y oral sin úlceras, tórax anterior con exantema maculopapular y pápulas eritematosas con descamación leve confluente a hemitórax posterior derecho, sin compromiso cardiopulmonar ni abdominal, las extremidades superiores con exantema maculopapular, extremidades inferiores con limitación de la flexión y extensión condicionado por gonartrosis.
Los resultados obtenidos de la citometría hemática, química sanguínea y coagulación se muestran en la tabla 1. El examen general de orina reportó: aspecto marrón turbio, leucocitos 100 cel/uL, nitritos negativos, proteínas 150 mg/dl, eritrocitos 250 cel/uL, leucocitos 30-41 por campo, eritrocitos 40-50, bacterias 2+, células epiteliales 1+, cilindros hialinos 0-1, cilindros granulosos 0-1. Se realizó prueba rápida de antígenos para el SARS-CoV-2 con resultado negativo.
Recibió tratamiento con acetaminofén a 1 g cada 8 horas y solución Hartmann 1000 ml IV cada 24 h. Presentó evolución insidiosa y persistencia de fiebre e incremento de artralgias y edema de miembros pélvicos. Al interrogatorio, refiere viaje a zona endémica (estado de Chiapas) una semana antes de inicio de sintomatología. Se realizó prueba de Rumpel-Leede con reporte positivo. Se notificó a Epidemiología por probable diagnóstico de dengue con signos de alarma (trombocitopenia); se realizó prueba de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (PCR-RT) para dengue. Se reinició tratamiento con cloroquina 150 mg cada 24 horas y acetaminofén; la azatioprina se mantuvo sin reiniciar. Registró evolución hacia la mejoría, sin presentación de hemorragia a pesar de la trombocitopenia severa. El resultado de PCR-RT, a los tres días de la muestra, reportó positivo para dengue (serotipo DENV-3). Debida remisión de los síntomas y sin datos de alarma, se decide su egreso a domicilio tras cinco días de internamiento.
Discusión
El LES tiene incidencia mundial de 6.73/100 000 habitantes en raza caucásica y 31.4/100 000 en la afroamericana al año
3
. Los hallazgos clínicos de LES se observan en la tabla 2
4
. Los criterios de la European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology (EULAR/ACR) permiten tipificar la presentación clínica del LES por aparatos y sistemas (tabla 3)
5
. La escala de SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Measure), modificada posteriormente como MEX-SLEDAI para población mexicana, evalúa la actividad de la enfermedad en exacerbación lúpica
15
, lo cual la paciente no cumplía con los criterios de exacerbación.
El tratamiento inicial es con antipalúdico y los glucocorticoides se recomiendan para el control de ataques agudos y mantenimiento
6
.
El dengue es una enfermedad zoonótica por el virus de dengue (DENV), transmitida por mosquitos de la especie Aedes aegypti
8
. En México, en 2022, se registraron 12 671 casos (incidencia de 9.74/100 000 habitantes); el 57 % correspondió a los estados de Sonora, Veracruz, Estado de México, Tabasco y Chiapas, sobresaliendo los serotipos DENV-2 (56.03 %) y DENV-3 (24.93 %)
7
. Según la OMS, se clasifica como: 1) Dengue sin signos de alarma (sospecha de dengue por estancia en zona endémica, fiebre y al menos dos síntomas como nausea, vómitos, mialgias, artralgias, leucopenia o prueba de torniquete positiva), 2) dengue con signos de alarma (misma definición previa, además de algún síntoma de alarma como dolor abdominal, serositis, hemorragias, alteración del estado de alerta, visceromegalia o disminución súbita del conteo plaquetario) y 3) dengue grave (lo anterior más datos de daño de algún órgano o sistema, incluida la falla orgánica múltiple)
7
. El paciente del caso correspondió en esta clasificación a un dengue con signos de alarma, por la presencia de trombocitopenia.
La sospecha diagnóstica se realiza en presencia de síndrome febril agudo con manifestaciones clínicas y antecedentes demográficos. La prueba de Rumpel-Leede o del torniquete es recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), por su facilidad de realización y para apoyo en la toma decisiones. Esta consiste en inflar el manguito del esfigmomanómetro alrededor de la parte superior del brazo hasta el punto medio entre las presiones arteriales sistólica y diastólica del individuo, y mantenerlo inflado durante cinco minutos; posteriormente, se desinfla el manguito y, después de dos minutos, se cuenta el número de petequias debajo de la fosa antecubital. La prueba es positiva, si se cuentan más de 10 petequias presentes en una pulgada cuadrada de piel en el brazo
16
. Si bien se documentaron sensibilidad y especificidad bajas (58 %, IC 95 %: 43 %-71 %; y 71 %, IC 95 %: 60 %-80 %, respectivamente), se mantiene su recomendación como apoyo de decisiones en zonas de precariedad
16
.
La confirmación del dengue es por la detección del virus mediante PCR-RT o de la proteína estructural NS1 o la IgM específica
11
. El tratamiento es sintomático y según la gravedad del paciente, el manejo generalmente es ambulatorio y aquellos con comorbilidades, o con datos de gravedad, deberán ser hospitalizados
8
.
En el caso clínico que se presenta, se describió el caso de una paciente con exacerbación lúpica que, al interrogatorio, evidenció el antecedente de viaje a zona endémica de dengue. Se estableció sospecha por Rumpel-Leede positiva, que apuntaló la decisión agregada a los laboratoriales y antecedentes para la realización de la prueba de PCR-RT confirmatoria.
El uso de inmunosupresores como azatioprina y prednisona pudo facilitar la severidad del dengue en el caso presentado, pues toxicidad medular es efecto conocido de ambos medicamentos.
Las variaciones en la trombocitopenia, en la paciente, reforzaron su consideración como dengue con signos de alerta, por lo que las soluciones intravenosas se manejaron hasta en 1000 mililitros agregados a los ingeridos en la dieta. Presentó extravasación al tercer espacio principalmente en miembros pélvicos en las primeras 48 horas de estancia intrahospitalaria, que disminuyó posteriormente hasta el egreso.
Tabla 1. Resultados de laboratorio obtenidos durante la estancia hospitalaria
|
Parámetro |
12/03/2024 |
13/03/2024 |
14/03/2024 |
| CITOMETRÍA HEMÁTICA |
Hemoglobina (g/dL) |
14.6 |
15.62 |
14.86 |
| Hematocrito |
44.3 |
47.99 |
45.26 |
| Plaquetas |
79,800 |
53,000 |
34,000 |
| Plaquetas en citrato |
|
|
|
| Leucocitos (cel/uL) |
4,100 |
3,290 |
5,060 |
| QUÍMICA SANGUÍNEA |
Glucosa (mg/dL) |
|
101 |
|
| Creatinina (mg/dL) |
|
0.71 |
|
| Na+ (mmol/L) |
|
135 |
|
| K+ (mmol/L) |
|
4.4 |
|
| Cl- (mmol/L) |
|
103 |
|
| TGO (mg/dL) |
|
82 |
|
| TGP (mg/dL) |
|
19 |
|
| Bilirrubina Total (mg/dL) |
|
0.31 |
|
| Bilirrubina Directa (mg/dL) |
|
18 |
|
| Bilirrubina Indirecta (mg/dL) |
|
0.13 |
|
| Albúmina (mg/dL) |
|
|
|
| LDH (UI/L) |
|
601 |
|
| TIEMPOS DE COAGULACIÓN |
Tiempo de Protrombina (TP) (segundos) |
|
12.5 |
|
| Tiempo de Protrombina Testigo (segundos) |
|
11.5 |
|
| Tiempo Parcial de Tromboplastina (TTPa) (segundos) |
|
35.6 |
|
| Índice Internacional Normalizado (INR) |
|
1.09 |
|
Tabla 2. Espectro de síntomas clínicos en el Lupus Eritematoso Sistémico (Medición de la actividad lúpica y daño acumulado en pacientes con lupus eritematoso sistémico) 4
| Sistema afectado |
Síntoma
|
% de aparición |
|
Al momento
|
En activación lúpica
|
|
General
|
Fatiga |
50 |
74 al 100 |
| Fiebre |
36 |
40 al 80 |
| Cambios en el peso |
21 |
44 al 60 |
| Mialgias y artralgias |
62 al 67 |
83 al 95 |
|
Tegumentaria
|
General |
73 |
80 al 91 |
| Erupción malar |
73 |
80 al 91 |
| Fotosensibilidad |
29 |
41 al 60 |
| Lesión de membranas mucosas |
10 al 21 |
27 al 52 |
| Alopecia |
32 |
18 al 71 |
| Fenómeno de Raynoud |
17 al 33 |
22 al 71 |
| Púrpura |
10 |
15 al 34 |
| Urticaria |
1 |
4 al 8 |
|
Renal
|
General |
16 al 38 |
34 al 73 |
| Nefrosis |
5 |
11 al 18 |
|
Gastrointestinal
|
Esofagitis, pseudoobstrucción |
18 |
38 al 44 |
| Esplenomegalia |
5 |
9 al 20 |
| Heatomegalia |
2 |
7 al 25 |
|
Pulmonar
|
General |
2 al 12 |
24 al 98 |
| Pleuritis |
17 |
30 al 45 |
| Efusión |
|
24 |
| Neumonía |
|
29 |
|
Cardiovascular
|
General |
15 |
20 al 46 |
| Pericarditis |
8 |
8 al 48 |
| Soplos |
|
23 |
| Cambios en el ECG |
|
34 al 70 |
| Linfadenopatía |
7 al 16 |
21 al 50 |
|
Sistema Nervioso Central
|
General |
12 al 21 |
25 al 75 |
| Funcional |
|
Mayoría |
| Psicosis |
1 |
5 al 52 |
| Convulsiones |
0.5 |
2 al 20 |
Tabla 3. Criterios de clasificación de la Alianza Europea de Asociaciones de Reumatología (EULAR)/Colegio Americano de Reumatología (ACR) para el lupus eritematoso sistémico 2019
|
Criterio de entrada (Necesario para clasificar LES)
|
|
ANA en un título de >1:80 en células Hep-2 o una prueba positiva equivalente (alguna vez)
|
| Dominios y criterios clínicos |
Puntos |
| Constitucional |
| Fiebre (>38 °C) |
2 |
| Fiebre (>38 °C) |
2 |
| Hematológico |
| Leucopenia (<4000 cel/L) |
3 |
| Trombocitopenia (<100 000 cel/L) |
4 |
| Hemolisis autoinmune (corroborado) |
4 |
| Neuropsiquiátrico |
| Delirium (caracterizado por cambios en la consciencia o capacidad reducida para concentrarse; desarrollo de síntomas <
2 días; fluctuación de los síntomas a lo largo del día; cambio agudo/subagudo en la cognición o el comportamiento) |
2 |
| Psicosis (caracterizado por alucinaciones y en ausencia de delirium) |
3 |
| Convulsiones (generalizadas o focales) |
5 |
| Mucocutáneo |
| Alopecia no cicatricial (corroborada por un médico) |
2 |
| Ulceras orales (corroborada por un médico) |
2 |
| Lupus cutáneo subagudo o discoide (corroborada por un médico. Si se realiza una biopsia de piel, deben estar presentes los cambios típicos) |
4 |
| Lupus cutáneo agudo (corroborada por un médico. Si se realiza una biopsia de piel, deben estar presentes los cambios típicos) |
6 |
| Seroso |
| Derrame pleural o pericárdica (evidenciada por imagen) |
5 |
| Pericarditis aguda (2 o más de: 1. Dolor torácico pericárdico, 2. roce pericárdico, 3. ECG con nueva elevación generalizada del ST o depresión del PR, 4. nuevo o empeoramiento del derrame pericárdico corroborada por imagen) |
6 |
| Musculoesquelético |
| Participación conjunta (Pudiendo ser: 1. sinovitis que involucre dos o más articulaciones; o 2. Sensibilidad en dos o más articulaciones y al menos 30 minutos de rigidez matutina) |
6 |
| Renal |
| Proteinuria (>0.5 g en 24 horas) |
4 |
| Biopsia renal que reporte nefritis lúpica clase II o V |
8 |
| Biopsia renal que reporte nefritis lúpica clase III o IV |
8 |
| Dominios y criterios de inmunología |
Puntos |
| Anticuerpos antifosfolípidos |
| Anticuerpos anticardiolipina [IgA, IgG o IgM a título medio o alto (>40 unidades de fosfolípidos A (APL), GPL o MPL, o > percentil 99] o |
2 |
| Anticuerpos anti-B2GP1 positivos (IgA, IgG o IgM) |
| Anticoagulante lúpico positivo |
| Proteínas del complemento |
| C3 bajo o C4 bajo |
3 |
| C3 bajo y C4 bajo |
4 |
| Anticuerpos específicos de LES |
| Anticuerpos anti-dsDNA o |
6 |
| Anticuerpos anti-Smith |
Se requiere de: 1) criterio de entrada + 2) puntuación total de ≥10 y 3) al menos 1 criterio clínico, para clasificar el LES. No cuente un criterio si hay una explicación más probable que SLE. La ocurrencia de un criterio en ≥1 ocasión es suficiente. Los criterios no necesitan ocurrir simultáneamente. Dentro de cada dominio, solo el criterio de mayor peso se cuenta para la puntuación total si hay más de 1 presente (Clinical manifestations and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults) 5.
Conlusión
La distinción de la exacerbación lúpica contra una infección por dengue puede ser un reto, debido a la similitud clínica. La historia clínica completa siempre es relevante para dirigir nuestras sospechas clínicas y diferenciar el diagnóstico oportunamente.
