INTRODUCTION
Los coronavirus utilizan la glicoproteína espicular homotrimérica de su envoltura para unirse a sus receptores celulares a través de la fusión de membranas, lo que permite su ingreso. La unión al receptor de la angiotensina II (ACE2) es un paso inicial crítico para que el SARS-CoV-2 ingrese a las células diana, lo que significa que las células que expresan ACE2 son susceptibles a la infección
1
. Se han descrito alteraciones endocrinas en la COVID-19, y las lesiones en la hipófisis y el hipotálamo son frecuentes. La ruta de diseminación puede ser hematógena, utilizando leucocitos como vehículo para el sistema nervioso central cruzando la barrera hematoencefálica, o neural, mediada por los receptores ACE2 en el endotelio vascular
2
.Las alteraciones directas del virus por respuestas inmunomediadas, principalmente en la glándula hipófisis, generan lesiones, baja disponibilidad de vasopresina, poliuria secundaria e hipernatremia
3
.
Endocrine alterations have been described in COVID-19, and pituitary and hypothalamus lesions are frequent. The dissemination route can be hematogenous, through leukocytes as a vehicle to the central nervous system crossing the blood-brain barrier, or neural, mediated by ACE2 receptors in the vascular endothelium
Direct alterations of the virus by immune-mediated responses mainly at the pituitary gland generate lesions, low availability of vasopressin, secondary polyuria, and hypernatremia
La diabetes insípida (DI) es una condición caracterizada por un desequilibrio de agua en el cuerpo, lo que produce sed intensa y poliuria. La diabetes insípida central (DIC) ocurre cuando hay una deficiencia en la secreción de vasopresina (hormona antidiurética) desde la glándula hipófisis. El eje hipotálamo-hipófisis puede verse afectado por diversas etiologías, incluidas infecciones como la COVID-19, que podrían hipotéticamente causar DIC debido a la invasión viral directa o el daño inmunomediado.
COVID-19 e hipernatremia: Los trastornos hidroelectrolíticos son frecuentes en las unidades de cuidados intensivos. Se ha encontrado que la hipernatremia tiene una prevalencia de aproximadamente 26%
1
. However, reviews in patients with SARS-CoV-2 have a much higher presentation (50 %), associated with higher morbidity, days of mechanical ventilation, and length of ICU stay
Sin embargo, en revisiones de pacientes con SARS-CoV-2, la presentación es mucho mayor (50%), asociada con mayor morbilidad, días de ventilación mecánica y estancia en la UCI [2]. En una serie de aproximadamente 10,000 pacientes, la mayoría de los registros corresponden a hiponatremia. No obstante, los pacientes con hipernatremia, independientemente de su nivel, presentaron una mortalidad más alta que los pacientes eunatrémicos o hiponatrémicos
3
.
A continuación, se discuten posibles explicaciones desde los puntos de vista renal y central.
REPORTE DE CASO
Mujer de 46 años con antecedentes de hipertensión arterial tratada con antagonistas del receptor de angiotensina II e hidroclorotiazida, quien presentó síntomas generales y disnea progresiva, siendo diagnosticada con COVID-19 mediante PCR. Requirió intubación orotraqueal e ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Nueve días después del inicio de los síntomas, desarrolló hipernatremia y fue tratada con líquidos intravenosos hipotónicos y agua libre a través de una sonda orogástrica. Sin embargo, cuatro semanas después, desarrolló hipernatremia refractaria al tratamiento establecido (sodio 190 mEq/L). Por lo tanto, también requirió hemodiálisis lenta continua para su corrección.
Durante su hospitalización, se documentó una producción de orina excesivamente alta, lo que apoyó el diagnóstico de poliuria. Los análisis de laboratorio documentaron hipostenuria, alta osmolaridad sérica y baja osmolaridad urinaria corregida con la administración de desmopresina, lo que indicó diabetes insípida central. Además, durante la evolución, se presentaron fluctuaciones abruptas en los niveles de sodio sérico (más de 16 mEq/L en 24 horas), asociadas con deterioro neurológico sin hallazgos patológicos en la tomografía cerebral simple. Se solicitó una resonancia magnética (RM) (figura 1), que documentó una hipointensidad en la neurohipófisis sugestiva de diabetes insípida de origen central, asociada con cambios debido a desmielinización osmótica extrapontina.
La paciente estuvo bajo ventilación mecánica durante toda su estancia en la UCI y no experimentó paro cardíaco. Se le retiró la ventilación mecánica cuando su condición se estabilizó. Después de una prolongada estancia en la UCI de cinco semanas, fue transferida a una sala general. Sus niveles de sodio se estabilizaron gradualmente con la administración continua de desmopresina. La paciente fue dada de alta con tratamiento de desmopresina.
DISCUSIÓN
Presentamos el caso de una paciente en su quinta década de vida que, durante una infección por COVID-19, desarrolló hipernatremia refractaria al tratamiento con soluciones hipotónicas, llegando a requerir terapia dialítica para su control. Durante su estudio, se documentó una alta osmolaridad sérica y una baja osmolaridad urinaria, que respondió al manejo con desmopresina, lo que indica una diabetes de origen central, explicada por la recuperación del 100% de la osmolaridad urinaria. Sin embargo, las fluctuaciones en el sodio sérico llevaron a una desmielinización osmótica extrapontina, cuyas consecuencias han limitado el retiro de la ventilación mecánica.
La hipernatremia en pacientes con COVID-19 presenta desafíos clínicos significativos, particularmente en aquellos que requieren manejo en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Nuestro caso destaca la complejidad del manejo de la hipernatremia en el contexto de la infección por COVID-19 y subraya la importancia de considerar diversos mecanismos subyacentes.
Mecanismos renales
La disfunción renal asociada con COVID-19 puede contribuir a la hipernatremia a través de varios mecanismos. La expresión de receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en el túbulo proximal facilita la entrada del SARS-CoV-2 en las células renales, lo que puede llevar a una disfunción tubular y desequilibrios electrolíticos. La regulación negativa de los receptores ACE2 por el virus puede alterar el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), resultando en una actividad no controlada de la angiotensina II, mayor reabsorción de sodio y posterior hipernatremia. Además, la hipofisitis relacionada con COVID-19 puede afectar la secreción de hormona antidiurética (ADH), llevando a diabetes insípida central y agravando la hipernatremia.
Mecanismos centrales
La COVID-19 puede afectar directamente al sistema nervioso central (SNC) a través de varias rutas, incluida la diseminación hematógena y la invasión neuronal. Los receptores ACE2 en el hipotálamo y la glándula pituitaria sugieren un posible tropismo viral por estas estructuras. El daño viral en el eje hipotálamo-pituitario puede alterar la síntesis y liberación de ADH, contribuyendo al desarrollo de diabetes insípida central e hipernatremia. Además, la desmielinización osmótica extrapontina, una complicación rara asociada con la corrección rápida de la hiponatremia crónica, puede exacerbar las manifestaciones neurológicas en pacientes con hipernatremia asociada a COVID-19.
Implicaciones clínicas
El manejo efectivo de la hipernatremia en pacientes con COVID-19 requiere un enfoque multifacético. La monitorización del balance hídrico, los niveles de electrolitos y la producción de orina es esencial para la detección e intervención tempranas. La corrección de la hipernatremia debe ser gradual para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica y minimizar las secuelas neurológicas. En casos refractarios, el tratamiento con desmopresina puede ser necesario para restaurar la función de la ADH y mejorar la reabsorción de agua. Además, estudios de neuroimagen como la resonancia magnética (RM) pueden proporcionar información valiosa sobre la etiología subyacente de la hipernatremia y guiar las estrategias de manejo adecuadas.
Figura 1
Figura A. Imagen de resonancia magnética cerebral que muestra la ausencia de hiperintensidad en T1 (círculo rojo)
Limitaciones y fortalezas
La principal limitación del presente reporte de caso es su naturaleza retrospectiva, que impide establecer relaciones causales entre la infección por COVID-19 y el desarrollo de hipernatremia. Además, la ausencia de confirmación histopatológica de la infiltración viral en el hipotálamo y la glándula pituitaria limita el diagnóstico definitivo de hipofisitis asociada a COVID-19. Asimismo, las comorbilidades de la paciente, como la hipertensión arterial y el uso de antagonistas del receptor de angiotensina II, pueden haber contribuido a la fisiopatología de la hipernatremia, lo que confunde la interpretación de las asociaciones causales. Las fortalezas de este informe incluyen la detallada presentación clínica, el trabajo diagnóstico y los hallazgos de neuroimagen, que proporcionan información valiosa sobre los mecanismos subyacentes de la hipernatremia en pacientes con COVID-19 severo. Además, el manejo exitoso de la hipernatremia con desmopresina resalta la importancia del reconocimiento temprano y el tratamiento dirigido de la diabetes insípida central en esta población. A pesar de estas limitaciones, este caso subraya la necesidad de más investigaciones para dilucidar la fisiopatología y el manejo óptimo de los trastornos electrolíticos en pacientes con COVID-19.
CONCLUSIÓN
El presente reporte de caso destaca la importancia de considerar la hipernatremia como una complicación potencialmente grave en pacientes con infección severa por COVID-19. La variedad de mecanismos subyacentes, que incluyen disfunción renal y alteraciones en el eje hipotálamo-pituitario, resalta la complejidad de su manejo. La identificación y tratamiento rápidos de la diabetes insípida central asociada con COVID-19 son cruciales para mejorar los resultados clínicos y reducir la morbilidad asociada. Se necesitan más estudios para comprender completamente los factores de riesgo y las estrategias óptimas de manejo de la hipernatremia en este contexto clínico.
